【摘要】 1例女性患者，48歲，因服用何首烏半月后出現(xiàn)急性肝衰竭，既往無(wú)慢性肝炎病史，無(wú)肝臟腫瘤病史，入院查肝功能ALT194U/L，AST264U/L，ALP126U/L，GGT106U/L，總膽紅素620.8umol/L，直接膽紅素429.6umol/L，白蛋白26.1g/L。給予激素+還原性谷胱+異甘草酸鎂應(yīng)用后肝功能好轉(zhuǎn)，后暴發(fā)急性間質(zhì)性肺炎，給予無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣、激素、抗生素、抗病毒藥物及其他支持治療，肺炎得到控制后出院，1月后復(fù)查患者肝功能恢復(fù)正常，并肺部間質(zhì)性改變明顯減少。

【關(guān)鍵詞】 何首烏；急性肝衰竭；急性間質(zhì)性肺炎；糖皮質(zhì)激素

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.11.556 文章編號(hào)：1004-7484（2013）-11-6589-02

1 病例資料

患者48歲女性，數(shù)次服用何首烏后出現(xiàn)乏力、眼黃、尿黃、皮膚黃染，未予在意，后癥狀加重，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查肝功能考慮病情較重，遂急診轉(zhuǎn)入我院（2013-03-26），入院查體：皮膚、鞏膜重度黃染，未見(jiàn)瘀斑、瘀點(diǎn)、皮疹、蜘蛛痣。無(wú)淺表靜脈曲張表現(xiàn)。心律齊，心率80次/分，雙肺呼吸音正常，未聞及干濕羅音。腹軟，全腹無(wú)壓痛、反跳痛、肌緊張。移動(dòng)性濁音（-）。肝臟、脾臟未觸及。雙下肢無(wú)水腫，病理征（-）。查肝功能示：ALT194U/L，AST264U/L，ALP126U/L，GGT106U/L，總膽紅素620.8umol/L，直接膽紅素429.6umol/L，白蛋白26.1g/L。血凝試驗(yàn)示PTA32%，查甲肝、乙肝、丙肝、戊肝、自免肝、EB、巨細(xì)胞病毒均陰性，胸全腹CT示：①右下肺慢性炎癥；②腹盆腔少量積液。根據(jù)病史及體征，考慮何首烏引起急性暴發(fā)型肝衰竭，于3月28日起給予甲強(qiáng)龍40mgQD應(yīng)用5天后改為強(qiáng)的松40mg（15mg×15mg×10mg）應(yīng)用，并每周減5mg，同時(shí)給予還原型谷胱甘肽、異甘草酸鎂、美洛西林舒巴坦（10天）及其他營(yíng)養(yǎng)支持治療，期間多次復(fù)查肝功均較前好轉(zhuǎn)，5月15日復(fù)查肝功示：ALT54U/L，AST50U/L，總膽紅素69.3umol/L，直接膽紅素43.5umol/L，白蛋白36.0g/L。血凝試驗(yàn)示PTA44%，5月17日出現(xiàn)低熱，查胸部平片未見(jiàn)異常，給予美洛西林舒巴坦3天未緩解，并出現(xiàn)胸悶、乏力、進(jìn)行性呼吸困難，5月20日查胸部CT示：雙肺彌漫性間質(zhì)性改變，雙側(cè)胸腔積液，考慮急性間質(zhì)性肺炎，在無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣情況下，給予泰能（1gq6H）1天，甲強(qiáng)龍（40mgbid）5天，同時(shí)配合應(yīng)用莫西沙星、更昔洛韋、胸腺肽、輸注紅細(xì)胞、保肝藥物及其他治療，患者癥狀好轉(zhuǎn)，5月31日復(fù)查肝功示：ALT15U/L，AST29U/L，總膽紅素50.0umol/L，直接膽紅素35.0umol/L，白蛋白38.0g/L。血凝試驗(yàn)時(shí)PTA55.9%，復(fù)查CT示：雙肺彌漫性間質(zhì)性改變，較2013-5-20片相比明顯減輕。患者病情好轉(zhuǎn)，遂至當(dāng)?shù)乩^續(xù)保肝抗感染治療，1月后隨訪肝功恢復(fù)正常，復(fù)查胸部CT提示雙肺間質(zhì)性改變較前明顯減少。

2 討 論

藥物性肝損害是指藥物在治療過(guò)程中，肝臟由于藥物的毒性損害或?qū)λ幬锏倪^(guò)敏反應(yīng)所致的疾病，也稱為藥物性肝炎[1]。藥物性肝炎發(fā)病率僅次于病毒性肝炎、脂肪性肝病。在我國(guó)，根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道中草藥是導(dǎo)致藥物性肝損害的首要原因[2]，這與我國(guó)的國(guó)情有關(guān)，傳統(tǒng)的觀念認(rèn)為中藥為純天然制品，與化學(xué)合成藥物相比，無(wú)不良反應(yīng)。對(duì)于銀屑病、白癜風(fēng)、風(fēng)濕病和腫瘤等疾病，部分患者迷信偏方和聽(tīng)信所謂祖?zhèn)髅胤郊胺帽＝≈兴?，致使中藥引起的肝損害日漸增加，肝衰竭的發(fā)生率也隨之增加。中藥和中成藥被大量應(yīng)用，已報(bào)道有60種以上的中藥湯劑可導(dǎo)致肝損害[3]。因此，中草藥對(duì)患者的肝毒性不容忽視。其中近年來(lái)關(guān)于何首烏所致的肝損傷不良反應(yīng)逐漸增多，其主要成分為游離及結(jié)合態(tài)蒽醌類，如大黃素、大黃酸，這些成分是引起肝腎毒性的主要物質(zhì)基礎(chǔ)，在高濃度、長(zhǎng)時(shí)間的作用下對(duì)肝細(xì)胞產(chǎn)生毒性，蒽醌類可能具有類腎上腺皮質(zhì)激素樣作用，對(duì)肝臟有一定毒性；蒽醌類、蒽酚衍生物在結(jié)腸形成高活性的蒽酮，吸收后引起肝損傷；何首烏具有免疫調(diào)節(jié)作用，可能導(dǎo)致免疫介導(dǎo)的肝損傷或特異質(zhì)反應(yīng)；何首烏在代謝過(guò)程中產(chǎn)生的代謝產(chǎn)物引起肝細(xì)胞的過(guò)氧化、干擾肝細(xì)胞攝取和膽汁的分泌及肝內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)，導(dǎo)致膽汁淤積和膽管的損傷，表現(xiàn)膽道功能的缺失；與肝代謝酶缺陷或功能障礙有關(guān)系[4]。

2012年肝衰竭指南指出：對(duì)于非病毒感染性肝衰竭，如自身免疫性肝炎是其適應(yīng)癥，可考慮潑尼松40mg-60mg/d，其他原因致肝衰竭前期或早期，若病情發(fā)展迅速且無(wú)嚴(yán)重感染及出血登并發(fā)癥者，可酌情使用。合理使用激素可提高肝衰竭患者生存率，起到其他治療難以獲得的效果，但治療期間需預(yù)防其并發(fā)癥的出現(xiàn)及出現(xiàn)后的及時(shí)治療。

急性間質(zhì)性肺炎（Acute interstitial pneumonia，AIP）被認(rèn)為是一種急性病程、進(jìn)行性發(fā)展、預(yù)后極為不佳、原因不明的間質(zhì)性肺炎，常并發(fā)急性呼吸衰竭而死亡。本病最突出的臨床特點(diǎn)是大部分患者既往體健，平均發(fā)病年齡49歲，無(wú)明顯性別差異，無(wú)明顯誘因出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難，部分病人起病前可有感冒樣癥狀，迅速出現(xiàn)雙肺彌漫性滲出性病變，同時(shí)肺活檢為彌漫性肺泡損傷機(jī)化期即可確診[5]。本例中作為肝衰竭應(yīng)用激素后的并發(fā)癥出現(xiàn)，患者臨床典型，影像學(xué)檢查早期胸部x線出現(xiàn)雙肺毛玻璃樣浸潤(rùn)影，病變短期內(nèi)進(jìn)行性擴(kuò)展。AIP病死率極高，多在兩個(gè)月內(nèi)死亡。AIP無(wú)特殊治療方法，如早期足量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，病情有望迅速緩解，甚至痊愈。同時(shí)機(jī)械通氣支持呼吸，糾正低氧血癥，必要時(shí)給予廣譜抗生素及抗病毒藥等。

綜上所述：①我們應(yīng)當(dāng)重在早發(fā)現(xiàn)、及時(shí)停用相關(guān)藥物及一切肝損害藥物，發(fā)現(xiàn)癥狀后盡早治療，避免發(fā)展至肝衰竭狀態(tài)；②對(duì)于本病例及相關(guān)病例中可知，合理使用激素對(duì)于肝衰竭的治療意義重大，但由于激素的副作用，治療過(guò)程中應(yīng)注意各種并發(fā)癥出現(xiàn)的可能，以及出現(xiàn)并發(fā)癥后的治療；③急性間質(zhì)性肺炎發(fā)展迅速，病情嚴(yán)重，發(fā)現(xiàn)時(shí)及早在機(jī)械通氣情況下，給予大劑量激素應(yīng)用，同時(shí)根據(jù)發(fā)病原因，給予廣譜抗生素或抗病毒等藥物應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

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