尋常性痤瘡是一種毛囊、皮脂腺的慢性炎癥性皮膚病。好發(fā)于顏面及胸背部，多發(fā)于青年人，痤瘡不僅造成皮損局部不適，更重要的因影響容貌而對患者造成心理損害。依據(jù)皮損性質(zhì)和嚴(yán)重程度痤瘡分為三度4級：Ⅰ級（輕度）：僅有粉刺；Ⅱ級（中度）：Ⅰ級基礎(chǔ)上出現(xiàn)炎性丘疹；Ⅲ級（中度）：Ⅱ級基礎(chǔ)上出現(xiàn)膿皰；Ⅳ級（重度）：Ⅲ級基礎(chǔ)上出現(xiàn)結(jié)節(jié)、囊腫或瘢痕。痤瘡分級是痤瘡治療及療效評價的重要依據(jù)，其治療包括系統(tǒng)治療、外用藥物治療和物理治療，傳統(tǒng)治療如外用藥或口服抗生素等，存在療程長、不良反應(yīng)大、易產(chǎn)生耐藥性等缺點(diǎn)。對不能耐受藥物治療或藥物治療無效的中、重度痤瘡患者，物理治療— 光動力療法（Photodynamic Therapy，PDT）是最好的選擇。光動力學(xué)療法是一種治療痤瘡的新方法[1]，包括紅藍(lán)光治療和光敏劑誘導(dǎo)下的光動力治療。紅藍(lán)光治療是采用高純度、高功率密度的紅光、藍(lán)光及黃光對痤瘡皮損進(jìn)行照射，改變細(xì)胞結(jié)構(gòu)，殺死細(xì)菌，達(dá)到治療痤瘡的目的[2]。本文主要綜述光敏劑誘導(dǎo)下的光動力療法治療痤瘡。

光敏劑誘導(dǎo)下的光動力療法是以光、光敏劑和氧的相互作用為基礎(chǔ)，在光的作用下，使有機(jī)體細(xì)胞或生物分子發(fā)生機(jī)能或形態(tài)變化，嚴(yán)重時導(dǎo)致細(xì)胞損傷和壞死作用，達(dá)到治療痤瘡的目的。5-氨基酮戊酸（ALA）是近年來國內(nèi)外首選治療痤瘡的新型光敏劑，研究發(fā)現(xiàn)[3]，ALA可被毛囊皮脂腺單位和異常角質(zhì)形成細(xì)胞吸收，經(jīng)血紅蛋白合成途徑代謝為具有活性游離基團(tuán)原卟啉Ⅸ，后者被光線激活產(chǎn)生單態(tài)氧和自由基，導(dǎo)致細(xì)胞膜破壞，細(xì)胞死亡，達(dá)到抑制皮脂腺分泌、減少粉刺和炎性皮損數(shù)量、促進(jìn)組織修復(fù)等治療目的[4]，ALA同時發(fā)揮殺滅局部微生物活性作用[5]。

1 ALA光動力療法治療尋常性痤瘡的濃度選擇和給藥途徑

國內(nèi)外學(xué)者做了大量的研究，探討ALA光動力療法治療痤瘡的最佳濃度，ALA的濃度選擇及給藥途徑對治療痤瘡的療效和不良反應(yīng)有很大影響。Wang等[6]對78例面部重度痤瘡常規(guī)療法無效患者采用光動力學(xué)療法，先用10% ALA外涂病灶處，并避光封包3～4h，再用635nm光局部照射，能量為30～70J/cm2，經(jīng)1～3次治療，結(jié)果顯示22%的患者在接受第1次治療后顯效，34%的患者在2次治療后病灶明顯改善，其余44%的患者接收3次治療后病情得到控制，在長達(dá)6個月治療后隨訪中，14%的患者有復(fù)發(fā)傾向，但較傳統(tǒng)療法復(fù)發(fā)率低且復(fù)發(fā)時癥狀輕微。Yin等[7]一項(xiàng)臨床隨機(jī)對照研究探索了ALA-PDT治療痤瘡的療效，并就ALA濃度選擇進(jìn)行了探究。該研究招募180名中、重度面部痤瘡患者，隨機(jī)分為四組。各組接受不同濃度的ALA（5%，10%，15%和20%）治療，右側(cè)的病灶為治療組，左側(cè)為對照組（安慰劑處理），均選擇紅光為照射光源，10天/次，共4次。最后一次治療結(jié)束后分別于2周、4周、12周和24周計(jì)數(shù)炎性和非炎性痤瘡皮損數(shù)目并記錄不良反應(yīng)。結(jié)果顯示治療組療效優(yōu)于對照組，且20%的ALA組療效優(yōu)于其他組；紅斑和色素沉著等不良反應(yīng)發(fā)生率隨ALA濃度的升高而增多。

給藥途徑影響?zhàn)畀彲熜?，臨床常用的光敏劑給藥途徑：靜脈、口服、局部注射及局部外涂封包，均有其優(yōu)缺點(diǎn)。為探討給藥途徑對光敏劑吸收的影響，國外學(xué)者做過相關(guān)研究，Barolet等[8]對10例面部痤瘡患者（皮損≥10個）進(jìn)行光動力學(xué)治療，一側(cè)面部皮損在應(yīng)用PDT-ALA治療前，先對病灶處使用紅外光照射提高皮溫，目的為增加ALA吸收率，再接受PDT-ALA治療（治療側(cè)）；另一側(cè)面部皮損單純PDT-ALA治療（對照側(cè)），治療4周隨訪，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療側(cè)炎性皮損數(shù)目減少和有效率明顯優(yōu)于對照側(cè)，而不良反應(yīng)兩組間無明顯差異。提示增加局部光敏劑吸收可以提高療效，但因該研究樣本量較少，需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量證實(shí)上述結(jié)論。

為減少藥物副作用，提高藥物利用率，靶向給藥成為近年來探討的熱點(diǎn)[9]。De Leeuw 等[10]采用前瞻性隨機(jī)單盲研究，對32例痤瘡患者運(yùn)用脂質(zhì)體作為藥物載體， 選擇0.5%ALA脂質(zhì)體噴霧于痤瘡皮損，聯(lián)合強(qiáng)脈沖激光治療。其中9例患者因療效不佳退出，另23例患者在接受平均5.7次治療后，療效顯著且不良反應(yīng)少。該研究是一種新型給藥方法的探索，但脈沖激光本身就有治療痤瘡的作用，且本研究缺乏對照，故其研究結(jié)論有待進(jìn)一步深入探討。

2 激發(fā)光源波長的選擇

光動力療法治療痤瘡是近年來不斷發(fā)展但尚未普及的新技術(shù)，激發(fā)光源的選擇從最初單純的紅或藍(lán)光到紅藍(lán)光聯(lián)合療法，再到強(qiáng)脈沖激光[11-13]。光源的多樣性給PDT治療提供了更多的可選方案。Choi等[14]一項(xiàng)體外試驗(yàn)，即在厭氧條件下對痤瘡丙酸桿菌進(jìn)行培養(yǎng)，分成ALA預(yù)處理組和對照組，分別使用紅光（635nm）和藍(lán)光（415nm）照射就其殺菌效果作比較。結(jié)果顯示紅、藍(lán)光均有殺菌效果，但藍(lán)光優(yōu)于紅光；使用ALA預(yù)處理可以提高紅光的殺菌效果。該項(xiàng)試驗(yàn)屬于體外試驗(yàn)，在人體內(nèi)是否顯示類似效果有待進(jìn)一步證實(shí)，且該試驗(yàn)缺乏量化數(shù)據(jù)影響試驗(yàn)可信度。ALA-PDT治療痤瘡時，激發(fā)光源波長和能量的選擇以及照射時間等對療效均可產(chǎn)生不同程度的影響，需要進(jìn)一步探索優(yōu)化治療方案。

3 新型光敏劑的研發(fā)

目前用于光動力治療的光敏劑有3種獲得美國食品與藥品監(jiān)督管理局（FDA）的批準(zhǔn)，即PHOTOFRIN R O（通用名porfimer sodium）、Visudyne（通用名verteporfin，或化學(xué)結(jié)構(gòu)簡稱BPD-MA）和5-氨基酮戊酸（5-aminolaevulinic acid，ALA）。常用于治療皮膚病的光敏劑有ALA及其衍生物MAL（Methyl Aminolevulinate acid/甲基氨基酮戊酸鹽）[15]，由于其副作用原因，應(yīng)用受到限制。近兩年來，國內(nèi)外學(xué)者致力于研究新型的光敏劑吲哚-3-乙酸（indole-3-acetic acid，IAA）[16-18]，吲哚乙酸是一種植物體內(nèi)普遍存在的內(nèi)源生長素，屬吲哚類化合物，Na等[19]通過動物實(shí)驗(yàn)及臨床對照實(shí)驗(yàn)研究，選用裸鼠作為動物實(shí)驗(yàn)對象，對治療后皮膚組織病理改變作評估；選用痤瘡丙酸桿菌和金黃色葡萄球菌評估殺菌效果；臨床實(shí)驗(yàn)中選擇14例痤瘡患者，IAA為光敏劑，綠光為激發(fā)光源，照射15min/次×3次，治療間隔2周。研究結(jié)果提示接受IAA-PDT處理后，痤瘡丙酸桿菌和金黃色葡萄球菌的生長均受到不同程度的抑制；在皮膚組織病理上，毛囊開口處的上皮細(xì)胞有不同程度破壞；且發(fā)現(xiàn)IAA局部敷貼4h和30min療效無明顯差異，提示IAA吸收不需要更長時間；臨床病例研究中顯示患者炎性皮損數(shù)目和皮脂腺分泌物量均顯著減少。治療過程中患者未出現(xiàn)明顯的疼痛等不良反應(yīng)，且治療中無需避光。此項(xiàng)研究顯示IAA作為光動力治療的光敏劑其優(yōu)越性：簡單、安全、有效，但新型光敏劑的研發(fā)需要更多實(shí)驗(yàn)室和臨床研究證實(shí)。

4 光敏劑孵育期長短對療效的影響

ALA被毛囊皮脂腺單位和異常角質(zhì)形成細(xì)胞吸收后，經(jīng)血紅蛋白合成途徑代謝為具有活性游離基團(tuán)原卟啉Ⅸ，原卟啉Ⅸ被光激活產(chǎn)生治療效應(yīng)，在接受ALA處理后到光照射前時期稱為孵育期。為探討孵育期長短對療效影響， Oh等[20]對20例中、重度面部痤瘡患者進(jìn)行研究，選擇同一患者同側(cè)面部分別采用孵育期為30min和3h，再予ALA-PDT治療；另一側(cè)面部皮損為對照組僅使用IPL照射，均接受3次治療。結(jié)果顯示所有接受ALA-PDT病灶療效均優(yōu)于單用IPL，且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；而接受ALA-PDT治療的病灶孵育期為3h組，其療效優(yōu)于孵育期30min組；3種治療方法均使皮脂腺分泌受到不同程度抑制，但各組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；不良反應(yīng)主要為局部暫時型紅斑和輕度水腫。

5 小結(jié)

臨床上中、重度痤瘡多采用系統(tǒng)應(yīng)用抗生素和維A酸制劑治療。由于維A酸制劑的不良反應(yīng)、育齡期患者對生育影響的心理擔(dān)憂，以及對抗生素耐藥等，使系統(tǒng)應(yīng)用維A酸制劑和抗生素受限。光動力學(xué)療法為痤瘡治療提供了一種新的選擇，并在一定程度上顯示出其優(yōu)越性：效果顯著、副作用少。如何優(yōu)化光動力療法治療痤瘡方案，仍需在今后的臨床和科研中進(jìn)一步探討。

光動力學(xué)療法治療痤瘡，選擇適宜的光敏劑劑型、濃度、給藥方式，激發(fā)光的波長、孵育期長短、治療間隔期等，不僅積極提高痤瘡治療效果，同時也確保了治療的安全性。痤瘡的治療不能僅局限于某一種治療方法，主張多元化治療相結(jié)合，新型光敏劑在治療痤瘡上的應(yīng)用其研發(fā)和推廣需要進(jìn)一步臨床驗(yàn)證。

[參考文獻(xiàn)]

[1]Wang XL，Wang HW，Zhang LL，et al.Topical ALA PDT for the treatment of severe acne vulgaris [J].Photodiagnosis Photodyn Ther，2010，7（1）：33-38.

[2]Kwon HH，Lee JB，Yoon JY，et al.The clinical and histological effect of home-use， combination blue-red LED phototherapy for mild-to-moderate acne vulgaris in Korean patients： a double-blind， randomized controlled trial [J].BJD，2013，168（5）：1088-1094.

[3]Jeong E，Hong JW，Min JA，et al. Topical ALA-Photodynamic Therapy for Acne Can Induce Apoptosis of Sebocytes and Down-regulate Their TLR-2 and TLR-4 Expression [J].Ann Dermatol， 2011，23（1）：23-32.

[4]Bissonnette R，Maari C，Nigen S，et al.Photodynamic therapy with methylaminolevulinate 80 mg/g without occlusion improves acne vulgaris [J].J Drugs Dermatol，2010，9（11）：1347-1352.

[5]Harris F，Pierpoint L.Photodynamic therapy based on 5-aminolevulinic acid and its use as an antimicrobial agent[J]. Med Res Rev，2012，32（6）：1292-1327.

[6]Wang HW，Lv T，Zhang LL，et al.Prospective study of topical 5-aminolevulinic acid photodynamic therapy for the treatment of moderate to severe acne vulgaris in Chinese patients [J].J Cutan Med Surg，2012，16（5）：324-333.

[7]Yin R，Hao F，Deng J，et al.Investigation of optimal aminolaevulinic acid concentration applied in topical aminolaevulinic acid-photodynamic therapy for treatment of moderate to severe acne： a pilot study in Chinese subjects [J].Br J Dermatol，2010，163（5）：1064-1071.

[8]Barolet D，Boucher A.Radiant near infrared light emitting Diode exposure as skin preparation to enhance photodynamic therapy inflammatory type acne treatment outcome [J]. Lasers Surg Med， 2010，42（2）：171-178.

[9]Yeung CK，Shek SY，Yu CS，et al.Liposome-encapsulated 0.5% 5-aminolevulinic acid with intense pulsed light for the treatment of inflammatory facial acne：a pilot study [J]. Dermatol Surg，2011，37（4）：450-459.

[10]De Leeuw J，Van der Beek N，Bjerring P，et al. Photodynamic therapy of acne vulgaris using 5-aminolevulinic acid 0.5% liposomal spray and intense pulsed light in combination with topical keratolytic agents[J].J Eur Acad Dermatol Venereol，2010，24（4）：460-469.

[11]Shaaban D，Abdel-Samad Z，El-Khalawany M.Photodynamic therapy with intralesional 5-aminolevulinic acid and intense pulsed light versus intense pulsed light alone in the treatment of acne vulgaris： a comparative study [J].Dermatol Ther，2012，25（1）：86-91.

[12]Orringer JS，Sachs DL，Bailey E，et al.Photodynamic therapy for acne vulgaris： a randomized， controlled，split-face clinical trial of topical aminolevulinic acid and pulsed dye laser therapy[J].J Cosmet Dermatol，2010，9（1）：28-34.

[13]彭才智，翁燕容，梁曉紅，等.紅藍(lán)光照射聯(lián)合中藥面膜治療尋常性痤瘡療效觀察[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2012，21（2）：266-267.

[14]Choi MS，Yun SJ，Beom HJ，et al.Comparative study of the bactericidal effects of 5-aminolevulinic acid with blue and red light on Propionibacterium acnes [J].J Dermatol， 2011，38（7）：661-666.

[15]Mikolajewska P，Iani V，Juzeniene A，et al.Topical aminolaevulinic acid- and aminolaevulinic acid methyl ester-based photodynamic therapy with red and violet light： influence of wavelength on pain and erythema [J].Br J Dermatol，2009，161（5）：1173-1179.

[16]Huh SY，Na JI，Huh CH，et al.The effect of photodynamic therapy using indole-3-acetic Acid and green light on acne vulgaris [J].Ann Dermatol，2012，24（1）：56-60.

[17]Jang MS，Doh KS，Kang JS，et al.A comparative split-face study of photodynamic therapy with indocyanine green and indole-3-acetic acid for the treatment of acne vulgaris [J].Br J Dermatol，2011，165（5）：1095-1100.

[18]Sun Young Huh，Jung-Im Na，hang-Hun Huh，et al.The Effect of Photodynamic Therapy Using Indole-3-Acetic Acid and Green Light on Acne Vulgaris [J].Ann Dermatol，2012，24（1）：56-60.

[19]Na JI，Kim SY，Kim JH，et al.Indole-3-acetic acid： a potential new photosensitizer for photodynamic therapy of acne vulgaris [J].Lasers Surg Med，2011，43：200-205.

[20]Oh SH，Ryu DJ，Han EC，et al.A comparative study of topical 5-aminolevulinic acid incubation times in photodynamic therapy with intense pulsed light for the treatment of inflammatory acne [J].Dermatol Surg，2009，35（12）：1918-1926.

[收稿日期]2013-06-17 [修回日期]2013-07-18

編輯/李陽利