游離皮瓣移植是將一塊離體的皮瓣，通過(guò)小血管吻合技術(shù)將皮瓣的血管與缺損部位的吻合，立即得到良好的血液供應(yīng)和靜脈回流，從而在移植部位永久存活的方法。在整形燒傷科，各種原因的外傷均可致局部組織壞死而遺留大面積缺損，最終需行游離皮瓣移植術(shù)修復(fù)創(chuàng)面。嫻熟、準(zhǔn)確的操作是手術(shù)成功的重要保證，但術(shù)后護(hù)理對(duì)移植皮瓣的存活也至關(guān)重要。我科于2012年1月～2013年4月對(duì)50例患者實(shí)施了游離皮瓣移植術(shù)，對(duì)于術(shù)后護(hù)理我科積累了較豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組患者共50例，其中男性27例，女性13例；年齡5～63歲；頭皮撕脫傷伴顱骨外露5例，上肢軟組織缺損伴肌腱外露21例；骶尾部軟組織缺損伴骶骨外露7例，下肢軟組織缺損伴肌腱外露19例。軟組織缺損面積12cm×14cm～26cm×12cm，采用背闊肌皮瓣、腹直肌皮瓣或股前外側(cè)皮瓣。

2 結(jié)果

2例發(fā)生動(dòng)脈危象，1例發(fā)生靜脈危象，護(hù)士嚴(yán)密觀察，報(bào)告醫(yī)師及時(shí)處理后血管危象得到緩解，最終全部成活。

3 術(shù)后護(hù)理措施

3.1心理護(hù)理：心理問(wèn)題在手術(shù)中至關(guān)重要，尤其是在血管危象期心理因素往往直接導(dǎo)致手術(shù)失敗[1]。意外的傷殘給患者造成嚴(yán)重的打擊，他們極度恐懼，害怕面對(duì)現(xiàn)實(shí)，情緒低落。護(hù)士應(yīng)富有同情心并密切關(guān)注患者的情緒，進(jìn)行相關(guān)的心理輔導(dǎo)，解釋手術(shù)的必要性和可能出現(xiàn)的情況、并發(fā)癥以及處理方法，介紹成功案例，使其增強(qiáng)信心并主動(dòng)配合治療，患者可通過(guò)自我調(diào)節(jié)而達(dá)到最佳心理狀態(tài)。

3.2 病室管理：寒冷易致血管收縮、痙攣，甚至吻合口栓塞，影響皮瓣存活。術(shù)后保暖是很有必要的，室溫應(yīng)保持在25℃左右?？刹捎眉t外線燈距離30～45cm照射皮瓣，但應(yīng)避免皮溫過(guò)高或燙傷[2]。尼古丁能造成外周血管強(qiáng)烈收縮，因此術(shù)后應(yīng)嚴(yán)格戒煙并保持無(wú)煙環(huán)境。房間每日用紫外線消毒2次，每次40min，房?jī)?nèi)物品每日用84消毒液擦洗1次[3]。保持病房環(huán)境安靜整潔，利于患者休息和睡眠，護(hù)理人員進(jìn)行各項(xiàng)檢查、治療、護(hù)理時(shí)動(dòng)作準(zhǔn)確、輕柔[4]。

3.3體位護(hù)理：術(shù)后取平臥位，絕對(duì)臥床2周，移植皮瓣應(yīng)略高于心臟，以利于靜脈回流，保證皮瓣的血運(yùn)。若患處合并骨折而采取外固定，則包扎在皮瓣表面及蒂部的繃帶不可過(guò)緊，應(yīng)將皮瓣表面開(kāi)窗，外覆松散紗布，近端肢體包扎避免形成環(huán)壓，以防影響皮瓣供血或靜脈回流。

3.4全身情況觀察：嚴(yán)密觀察生命體征，游離皮瓣移植手術(shù)復(fù)雜、創(chuàng)傷大、滲血多，時(shí)間長(zhǎng)，血壓過(guò)低將影響皮瓣血供甚至導(dǎo)致皮瓣壞死。因此應(yīng)嚴(yán)密觀察患者一般情況，維持有效血容量，收縮壓不低于100mmhg，尿量不少于30ml/h。

3.5 皮瓣血運(yùn)的觀察及判斷：游離皮瓣移植術(shù)后，血管痙攣或栓塞多發(fā)生在術(shù)后72h內(nèi)，因此要密切觀察并詳細(xì)記錄。術(shù)后24h內(nèi)，30min觀察1次，以后每1～2天觀察1次，觀察內(nèi)容為皮瓣色澤、溫度、腫脹程度及毛細(xì)血管充盈反應(yīng)。正常皮瓣為淡紅色，靜脈受阻時(shí)先呈暗紅色，隨著受阻加重，逐漸變?yōu)榍嘧仙?，皮瓣腫脹，毛細(xì)血管充盈反應(yīng)較快，創(chuàng)緣滲血較多，即靜脈危象；動(dòng)脈受阻時(shí)皮瓣顏色變淡或變白，皮紋增多，毛細(xì)血管充盈反應(yīng)延長(zhǎng)，創(chuàng)緣不出血，即動(dòng)脈危象。如出現(xiàn)靜脈危象應(yīng)局部保暖、間斷吸氧，必要時(shí)靜脈切開(kāi)放血；如動(dòng)脈危象則給予高流量吸氧，若仍不緩解，立即手術(shù)探查[5]。術(shù)后疼痛可使機(jī)體釋放5-羥色胺，從而出現(xiàn)血管痙攣，可給0.9%鹽水500ml加杜冷丁注射液l00mg靜滴，維持24h[3]。本組病例中有2例發(fā)生動(dòng)脈危象，1例發(fā)生靜脈危象，護(hù)士嚴(yán)密觀察，報(bào)告醫(yī)師及時(shí)處理后血管危象得到緩解，最終全部成活。

3.6皮瓣彈性、濕度和光澤度的觀察：術(shù)后2～3h皮瓣溫度與鄰近部位的健側(cè)溫度相等或低于1℃～2℃，皮瓣局部濕潤(rùn)，光澤度好，富有彈性。若其低于鄰近部位3℃～5℃ ，保溫治療后仍不升溫，而且皮瓣干燥，按壓無(wú)彈性，提示動(dòng)脈循環(huán)障礙；若皮瓣張力較高，水腫明顯，滲血較多，則提示靜脈循環(huán)障礙；如皮溫突然升高且局部有刺激感或疼痛加重，提示有感染的可能。

3.7 皮瓣滲出情況的觀察：將開(kāi)窗紗布掀開(kāi)后觀察，如吻合口有少量活動(dòng)性滲血，無(wú)菌棉簽擦拭后仍有滲血且顏色鮮紅，則皮瓣存活良好；如無(wú)活動(dòng)性滲血，只有淡黃色液體滲出，但針刺后有鮮血滲出，皮瓣也可存活；如果無(wú)滲血，針刺后僅有少量暗黑色血液滲出，說(shuō)明動(dòng)脈危象，有吻合口栓塞或動(dòng)脈血管受壓的可能，必須立即換藥檢查或探查血管，去除血栓、接觸壓迫；如滲血量大，有可能是血管結(jié)扎脫落、吻合口瘺或靜脈痙攣[6]。

4 結(jié)論

游離皮瓣移植方法可以縮短療程，提高治療效果，大面積的皮膚軟組織缺損多選擇游離皮瓣移植修復(fù)創(chuàng)面。血管危象是游離皮瓣移植后最嚴(yán)重的并發(fā)癥，但大多數(shù)血管危象是可以糾正的，有研究表明，血管危象在2h以內(nèi)發(fā)現(xiàn)并得到處理，緩解率84.7%，超過(guò)4h緩解率為43.6%，關(guān)鍵是早發(fā)現(xiàn)、早處理[7]。術(shù)后嚴(yán)密觀察皮瓣血運(yùn)、色澤、溫度及腫脹程度，正確識(shí)別動(dòng)、靜脈危象并報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理，可以提高游離皮瓣移植的成功率。

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[收稿日期]2013-05-27 [修回日期]2013-06-19

編輯賀艷梅