[摘要]目的：對成人牙周炎患者錯牙合畸形牙周正畸臨床綜合治療進行分析，為臨床診治提供參考。方法：通過牙周正畸綜合治療21例成人牙周炎所致的錯牙合畸形，對治療前、中、后的臨床要點進行總結(jié)。結(jié)果：在牙周組織健康良好的基礎上，錯牙合畸形得到矯治，患者的顏面美觀獲得較大的改善，咬合恢復正常，利于行使正常的咀嚼功能。結(jié)論：成人牙周炎錯牙合畸形患者通過綜合性的牙周正畸治療，可以獲得滿意的效果，是二者協(xié)同作用的結(jié)果。

[關(guān)鍵詞]牙周炎；錯牙合畸形；牙周治療；正畸治療

[中圖分類號]R783 [文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455（2013）13-1421-04

牙周病是由于牙菌斑中微生物感染所引起的牙周結(jié)蹄組織、牙槽骨慢性進行性破壞的一種疾病[1]。國人有80%～90%的患病率，其中40%～50%發(fā)展為牙周炎[2]。表現(xiàn)為牙周支持組織的炎癥、牙周袋的形成、進行性附著的喪失、牙槽骨的吸收、牙齒松動等，牙齒所處的唇舌向平衡環(huán)境失衡，前牙出現(xiàn)間隙，呈扇形散開，前牙深覆牙合（蓋），咬合創(chuàng)傷，后牙近中傾斜移位引起咬合的紊亂，嚴重影響患者的咀嚼功能及顏面美觀，對患者的心理也會造成較重的消極影響。對于該類患者的治療應是牙周正畸的綜合性的、系統(tǒng)性的治療，本文擬對接診的成人牙周炎致錯牙合畸形患者的臨床治療進行分析總結(jié)，為臨床診治提供參考。

1 資料和方法

1.1臨床資料：選擇我院牙周正畸科確診的成人牙周炎所致的錯牙合畸形患者21例（男6例，女15例），年齡25～42歲，平均33.5歲，AngleⅠ類13例、AngleⅡ類6例、AngleⅢ類2例，表現(xiàn)為不同程度牙周炎癥狀，有牙周附著的喪失，牙齒松動度Ⅰ～Ⅱ°、有的甚至有Ⅲ°松動，X線示牙槽骨呈現(xiàn)不同程度的水平或垂直性吸收，均無全身系統(tǒng)性疾病，前牙扇形散開、伸長、前突、深覆牙合（蓋）、牙合干擾、缺失牙處鄰牙的傾斜移位導致咬合改變不能修復等。

1.2治療方法：上述患者留取記存模型、面牙合像、全景片及頭顱側(cè)位片，牙周破壞嚴重區(qū)域加拍根尖片，經(jīng)牙周正畸修復科會診，針對患者的不同情況制定個性化的綜合治療方案。與患者溝通，進行詳細的正畸治療前、中、后牙周基礎及維護治療必要性、重要性的宣教，需獲得患者的理解和認可后開始系統(tǒng)的齦上潔治、齦下刮治及根面平整等基礎治療，去除不良修復體，治療并存的牙體牙髓疾患，牙周炎癥嚴重者配合局部或全身用藥，需做牙周手術(shù)者，擇期安排，經(jīng)過3～6個月的牙周治療，經(jīng)牙周科評估，患者自我維護較理想，牙周組織達到健康狀態(tài)[2]，開始正畸治療。選擇性地粘固頰管、托槽，應用“2×4”矯治技術(shù)或片段弓矯治技術(shù)[3]，牢記“輕力”原則對患者進行矯治。治療過程中，定期進行牙周維護治療，牙周炎嚴重的正畸患者每次復診時，先在牙周科就診，評估牙周健康后再到正畸科治療，確保在牙周健康的前提下，完成正畸治療。適時拍攝X線片觀察牙槽骨的吸收和重建情況，注重觀察咬合創(chuàng)傷，及時調(diào)牙合，對需要壓低的前牙施行牙周纖維環(huán)切術(shù)[4]，矯治時間為6～24個月，矯正結(jié)束后采用舌側(cè)粘固麻花絲或Super-Bond CB粘結(jié)劑固定移位牙[5]結(jié)合透明壓膜保持器永久保持。定期復診進行牙周維護治療及保持的穩(wěn)定性檢查。

2 結(jié)果

2.1臨床結(jié)果：通過綜合性的牙周正畸治療，在牙周組織健康良好的基礎上，完成所有病例的治療，牙齒排齊、間隙關(guān)閉、前突得到矯治，患者的顏面美觀獲得較大的改善，患者的咬合也恢復正常，利于行使正常的咀嚼功能。

2.2 典型病例：某，32歲。主訴：上下牙不齊?，F(xiàn)病史：患者自覺上下前牙不齊前突，逐漸加重，影響美觀。臨床檢查：突面型，開唇露齒，上下前牙移位呈扇形散開，Ⅲ°深覆牙合、深覆蓋。全景片顯示：全口牙槽骨均有不同程度破壞吸收，尤其前牙區(qū)。診斷：AngleⅡ、侵襲性牙周炎。治療：①牙周基礎治療及正畸術(shù)前中后牙周維護治療；②方絲弓固定矯治+前牙區(qū)牙周纖維環(huán)切術(shù)；③術(shù)后Super-Bond CB粘結(jié)劑固定移位牙結(jié)合透明壓膜保持器永久保持，定期牙周正畸復查（如圖1～6）。

3 討論

3.1牙周炎致錯牙合畸形是多因素共同作用的結(jié)果。牙周炎引起牙周附著喪失牙槽骨吸收，牙齒發(fā)生病理性移位，形成錯牙合，繼發(fā)咬合創(chuàng)傷，進而加重牙周支持組織破壞，導致牙周炎加重。牙周科對其治療偏重于牙周的基礎和維護治療，能較好的控制炎癥，但不能矯正移位的錯牙合牙及根治牙合創(chuàng)傷；而正畸科則能在牙周完善治療的基礎上解決這些問題，也為患者進一步的牙周維護創(chuàng)造條件。牙周治療是基礎，是全程順利結(jié)束的保證，而正畸治療則是患者主訴的最終目的，故強調(diào)牙周正畸的綜合治療。牙周炎不是正畸的禁忌，但為未經(jīng)炎癥控制的患者進行正畸治療會加重牙周組織的破壞[6]，牙周的病損不是持續(xù)不斷的破壞過程，具有靜止期和活動期[1]，臨床以牙齦出血程度反映牙周組織的炎癥，以牙槽骨破壞吸收的量反映牙周病的破壞程度，牙周炎患者的牙周組織恢復正常已不可能，但通過嚴格的牙周的基礎及維護治療，獲得一種盡管有上皮附著水平喪失、牙槽骨吸收但骨硬板清晰有連續(xù)的非炎癥狀態(tài)而且粉紅色的齦緣薄而緊貼牙面或根面的牙周組織健康狀態(tài)[2]是可能的，經(jīng)牙周治療后3～6個月炎癥徹底控制且患者具備了自主維護口腔衛(wèi)生的能力，處于該狀態(tài)下的錯牙合進行正畸治療是完全可行的。

3.2經(jīng)過完善的牙周基礎及維護治療后[1]，評估已處于健康牙周狀態(tài)的牙周炎患者的正畸治療需遵從“牙周炎癥控制及維護為基礎、矯治方案要個性化設計、治療過程嚴格執(zhí)行輕力原則”。正畸科需對患者進行詳細的口腔衛(wèi)生宣教，教會患者正確的刷牙方法及牙縫刷的使用，尤其是矯治器周圍軟垢的清理及菌斑的控制。對于每次復診的患者主張牙周檢查第一，嚴重的牙周炎患者則需牙周正畸同時復診，以便及早發(fā)現(xiàn)牙周異常。正畸能治療的牙周炎所致的錯牙合畸形包括[7]：①前牙唇向散隙及牙合干擾引起的牙合創(chuàng)傷等牙合問題；②改善附著齦水平及正畸改善牙槽嵴整平；③重新分布橋基牙便于修復。對于上述問題制定的矯治方案力求個性化設計，如靈活運用“2×4”矯治技術(shù)或片段弓矯治技術(shù)[3]，對不需要移動的牙齒盡量避免受力移動。牙周炎患者因牙槽骨吸收，牙周膜面積減小，施加的正畸力與正常牙相比為輕力或微力，以患牙的根尖片剩余牙槽骨的量來計算力的大小，二者關(guān)系為幾何倍數(shù)正相關(guān)，即牙槽骨吸收1/2正畸施加力的上限為正常值得1/4[8]，加力后患者的自覺疼痛、牙齒松動度是否增加、X線片示牙槽骨是否出現(xiàn)異常需及時觀察發(fā)現(xiàn)。對于牙槽骨吸收達根長2/3以上時，為風險較高的矯治，需與患者充分溝通，在其理解并確認接受意外可能性的情況下，通過完善的牙周治療后也可以進行正畸治療。對于伸長需壓入的前牙則需配合牙槽嵴頂纖維環(huán)切術(shù)[4]，已利于牙槽骨高度的保持和增加。牙周炎患者正畸拔牙需慎重考慮，以牙周病損的程度和分布進行切實可行的拔牙設計[8]。主張在關(guān)閉病理性移位產(chǎn)生的間隙后，再考慮減數(shù)去滿足牙量大于骨量的不調(diào)矯治。為了減少遠距離移動及縮短療程，多采用“就近、折中”的拔牙模式，如下前牙擁擠可考慮拔除單個下切牙。為了保留健康牙，多拔除病患牙，告之患者方案的不完美性但利于牙齒健康。在間隙調(diào)整關(guān)閉階段牽涉到已牙周炎患牙提供支抗需小心，靈活設計微種植釘?shù)奈恢每捎行Ы鉀Q支抗不足問題。矯治器的選擇需利于口腔衛(wèi)生的維護，唇側(cè)多托槽類固定矯治器為好，不用帶環(huán)，慎用不利于口腔清潔的舌側(cè)矯治器。有咬合創(chuàng)傷的牙周炎患牙會有明顯的松動，但在牙菌斑嚴格控制下不會加重牙周組織的破壞，正畸治療利于其消除，矯治前后需有精細的調(diào)牙合。由于牙槽骨的吸收，矯治后的牙周炎患牙的冠根比依然不協(xié)調(diào)，難以抵抗唇頰舌肌的力量形成平衡狀態(tài)，易復發(fā)[9]，故矯治后需永久保持，多采用舌側(cè)粘固麻花絲或Super-Bond CB 粘結(jié)劑固定移位牙[5]結(jié)合透明壓膜保持器永久保持，Super-Bond CB 粘結(jié)劑應用于固定牙的鄰間隙，但需預留牙縫刷進出清潔的齦間隙，美觀及異物感不明顯，患者易接受，依然需要定期的牙周維護性復診及永久保持牙的離位再粘固。

3.3成人牙周炎所致的錯牙合多數(shù)影響顏面美觀，影響患者的心理，影響與他人的交往及參與社會工作?；颊哂兄^高的期望值而主動就診，希望通過正畸治療獲得自己理想的面容，更易于融入社會。牙周正畸大夫在對患者病情進行方案確定時需評估其心理狀態(tài)，不能給其過高的希望，正畸不是萬能，需對矯治效果有符合實際的認知，需告知風險的存在、告知矯治的復雜性及結(jié)果的不可預測、告知牙周基礎和維護性治療的持久性、告知矯治器在矯治過程中對美觀的影響、告知矯治后復發(fā)或失敗的可能和永久性保持的必要性。充足的事前溝通及心理干預是良好治療結(jié)果的保證，也可避免因患者對不切實際的矯治效果的期望達不到滿足而產(chǎn)生醫(yī)療糾紛。

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[收稿日期]2013-05-18 [修回日期]2013-06-27

編輯/何志斌