[摘要]目的：通過無托槽隱形矯治與固定矯治技術(shù)聯(lián)合使用以完成拔牙病例的矯治目標(biāo)，評(píng)價(jià)聯(lián)合矯治的意義。方法：選擇應(yīng)用無托槽隱形矯治的21例成人拔牙病例，設(shè)計(jì)為拔除上頜兩顆第一雙尖牙或四顆雙尖牙，排齊牙列，內(nèi)收上前牙，關(guān)閉拔牙間隙，磨牙關(guān)系中性或完全遠(yuǎn)中。采用無托槽隱形矯治器，在治療過程中配合微螺釘種植體和片段弓技術(shù)，以及固定矯治技術(shù)，增強(qiáng)支抗和控制轉(zhuǎn)矩。結(jié)果：21例患者均實(shí)現(xiàn)了牙齒排列整齊，關(guān)閉了拔牙間隙，改善前牙覆牙合、覆蓋關(guān)系，磨牙關(guān)系中性或完全遠(yuǎn)中。矯治時(shí)間平均23個(gè)月，其中隱形矯治時(shí)間平均17個(gè)月，占用整個(gè)治療時(shí)間的76%。結(jié)論：聯(lián)合矯治充分發(fā)揮隱形矯治的美觀舒適性和固定矯治對(duì)牙齒三維有效控制的特性。擴(kuò)大了無托槽隱形矯治的適應(yīng)證，在一定階段內(nèi)具有重要的臨床使用價(jià)值。

[關(guān)鍵詞]無托槽隱形矯治； 固定矯治； 聯(lián)合矯治； 拔牙病例

[中圖分類號(hào)]R783.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2013）13-1416-06

在無托槽隱形矯治器使用初期，大部分醫(yī)生認(rèn)為它只用在排齊牙列、關(guān)閉少量間隙、牙齒傾斜移動(dòng)及調(diào)整后牙邊緣嵴高度等方面[1]，而拔牙病例不適于應(yīng)用這種治療技術(shù)[2]。但嚴(yán)重牙列擁擠、上頜前突等需要拔牙矯治的成人患者中，有越來越多的人希望使用無托槽隱形矯治。因此本文根據(jù)作者在臨床應(yīng)用該技術(shù)中的一些經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)，探討現(xiàn)階段聯(lián)合矯治的使用意義。

1 資料和方法

1.1臨床資料：選擇2007～2011年就診的正畸患者中要求使用無托槽隱形矯治的21例（男5例，女16例）拔牙病例，其中嚴(yán)重牙列擁擠的11例，擁擠度10～13mm，平均擁擠度11mm；擁擠伴上頜前突的6例，擁擠度3～6mm，深覆蓋5～11mm；伴有牙齒嚴(yán)重扭轉(zhuǎn)或磨牙近中傾斜的4例，年齡18～43歲，平均23歲。

1.2方法：①治療前后取全口研究、記存模型，拍攝全頜曲面斷層片和頭顱側(cè)位定位片，拍照面牙合像；②應(yīng)用華正頭影測(cè)量系統(tǒng)進(jìn)行頭影測(cè)量分析；③設(shè)計(jì)為拔除上頜兩顆第一雙尖牙或上下頜共4顆雙尖牙，排齊牙列，內(nèi)收上前牙，關(guān)閉拔牙間隙，磨牙關(guān)系中性或完全遠(yuǎn)中；④采用時(shí)代天使無托槽隱形矯治技術(shù)開展個(gè)性化設(shè)計(jì)，通過計(jì)算機(jī)三維圖像技術(shù)模擬牙齒移動(dòng)后生產(chǎn)的透明的高分子材料制成的矯治器，每2周患者自行更換下一副矯治器，4～6周來復(fù)診1次；⑤其中14例在治療過程中配合微種植體增強(qiáng)磨牙支抗及片段弓技術(shù)糾正牙軸，7例在最后精細(xì)調(diào)整階段全口粘結(jié)固定矯治器3～7個(gè)月，以便建立正常的覆牙合、覆蓋關(guān)系和咬合良好的磨牙關(guān)系，從而達(dá)到矯治目標(biāo)。

2 結(jié)果

21例患者中平均擁擠度在11mm的11例，實(shí)現(xiàn)了牙齒排列整齊，關(guān)閉了拔牙間隙。擁擠伴上頜前突的6例，實(shí)現(xiàn)內(nèi)收前牙4～7mm，平均6mm，下前牙代償性唇傾1～1.5mm，關(guān)閉了拔牙間隙，改善前牙覆牙合、覆蓋關(guān)系，建立中性或完全遠(yuǎn)中的磨牙關(guān)系。伴有牙齒嚴(yán)重扭轉(zhuǎn)或磨牙近中傾斜的4例，糾正了牙齒扭轉(zhuǎn)，扶正了磨牙牙軸，關(guān)閉缺牙間隙。矯治時(shí)間平均23個(gè)月，隱形矯治時(shí)間平均約17個(gè)月.片段弓或固定矯治時(shí)間平均約6個(gè)月，其中隱形矯治時(shí)間約占整個(gè)治療時(shí)間的76%。患者對(duì)矯治結(jié)果和矯治過程的美觀舒適性滿意。

3 典型病例

3.1基本信息：某男，21歲，要求用隱形矯治器矯正牙齒前突、不齊。

3.2臨床檢查：面部基本對(duì)稱，下頦右偏2mm；開唇露齒明顯；軟組織側(cè)貌頦部后縮，頦肌緊張，頦唇溝明顯。所有恒牙已完全萌出建牙合。右側(cè)磨牙、尖牙完全遠(yuǎn)中關(guān)系，左側(cè)磨牙中性關(guān)系，尖牙遠(yuǎn)中關(guān)系。前牙覆牙合正常，覆蓋10mm。上牙列中線正，下牙列中線右偏4mm。上牙列擁擠3mm；下牙列擁擠3mm。牙周狀況良好。

開口度及開口型正常，雙側(cè)顳頜關(guān)節(jié)未發(fā)現(xiàn)明顯彈響和壓痛。

3.3X線檢查：曲面斷層片顯示：未見多生牙、缺失牙，牙根發(fā)育正常。頭顱側(cè)位定位片分析顯示： SNA角82.47°、SNB角75.05°、 ANB角7.42°，U1-NA8.17mm 、 U1/NA33.16°，患者畸形主要表現(xiàn)為上牙前突，下頜骨明顯后縮，下切牙代償性唇傾。

3.4診斷：面型：上頜前突，下頜后縮骨型：II類牙型：安氏II類1分類。

3.5問題列表：①前牙深覆蓋明顯， 上頜前突，下頜后縮；②牙列中度擁擠；③下中線右偏明顯。

3.6矯治目標(biāo)：①內(nèi)收上前牙，糾正前牙深覆蓋；②排齊上下牙列；③建立雙側(cè)尖牙中性關(guān)系，磨牙完全遠(yuǎn)中關(guān)系；④保持上牙列中線不變；改善下牙列中線；⑤骨性下頜后縮面型無明顯改善。

3.7矯治設(shè)計(jì)：患者要求使用無托槽隱形矯治器進(jìn)行正畸治療，也可以接受短期的固定矯治。故設(shè)計(jì)如下： ①采用聯(lián)合矯治：初期使用國產(chǎn)無托槽隱形矯治器（北京時(shí)代天使生物科技有限公司生產(chǎn)的EAB型無托槽隱形矯治器），后期采用固定矯治完成矯治目標(biāo)；②拔除14、24；上頜強(qiáng)支抗（微種植體支抗），利用拔牙間隙排齊牙列，內(nèi)收上前牙，減小前牙覆蓋；關(guān)閉拔牙間隙；③下牙采用IPR獲得間隙排齊之并適當(dāng)改善下牙中線右偏；④保持。

3.8矯治過程：①在確認(rèn)收治后，拔除14、24，在34、35近遠(yuǎn)中鄰面去釉0.5mm，制取加聚型硅橡膠印模及硅橡膠咬合記錄，并給患者佩戴預(yù)先制作好的透明壓膜保持器，以保持等待矯治器期間的牙列穩(wěn)定；②該病例初次模擬的矯治步驟上頜為30步，下頜為16步；③粘接附件：為了更好地控制其整體移動(dòng)，在13、15、23、25上設(shè)計(jì)了垂直矩形附件；11、21上設(shè)計(jì)了水平矩形附件。為了加強(qiáng)矯治器固位，在4顆第一磨牙上設(shè)計(jì)了水平橢圓附件。附件粘結(jié)后給予2～3副后續(xù)矯治器，4～6周定期復(fù)診；④植入微型種植體增強(qiáng)支抗6周后第1次復(fù)診時(shí)，局麻下在上頜左右第一磨牙和第二雙尖牙之間膜齦聯(lián)合上方，將規(guī)格為2mm×8mm的不銹鋼螺釘植入骨組織。在13、23唇側(cè)近齦方粘結(jié)長(zhǎng)臂牽引鉤，用鏈狀圈將其與種植釘彈性牽引，促進(jìn)其整體移動(dòng)；⑤開始固定矯治：隱形矯治16個(gè)月后，上下頜牙齒排列整齊。前牙覆牙合、覆蓋關(guān)系正常，但兩側(cè)尖牙遠(yuǎn)中仍有近2mm的間隙，需要上頜磨牙近中移動(dòng)關(guān)閉間隙，以便建立完全遠(yuǎn)中的磨牙關(guān)系；⑥頜間牽引：由于該患者存在下頜后縮，所以Ⅱ類頜間牽引有利于下頜前伸，建立完全遠(yuǎn)中的磨牙關(guān)系；⑦完成：用壓膜保持器保持。隱形矯治為16個(gè)月，固定矯治4個(gè)月。

3.9矯治結(jié)果：上下牙列排齊，前牙覆牙合覆蓋正常，上牙前突明顯改善。雙側(cè)磨牙為完全遠(yuǎn)中關(guān)系，雙側(cè)尖牙為中性關(guān)系。上牙列中線保持不變，下牙列中線右偏1mm。開口度及開口型正常，雙側(cè)顳頜關(guān)節(jié)未發(fā)現(xiàn)明顯彈響和壓痛。曲面斷層片未見齒槽骨進(jìn)一步吸收及牙根吸收。但矯治后下頜后縮面型改善不明顯。矯治后切牙牙根平行較好。治療過程如圖1～12。

4 討論

4.1無托槽隱形矯治技術(shù)牙齒移動(dòng)與傳統(tǒng)固定矯治器相比，它具有以下特點(diǎn)：①美觀舒適：由于沒有托槽和鋼絲，所以異物感很小。摘戴方便，不影響吃飯刷牙，易于口腔清潔；②安全有效：只要按要求佩戴時(shí)間每天不得少于20h，保證矯治器完全就位，就可實(shí)現(xiàn)矯治的安全、持續(xù)、有效；③省時(shí)高效：復(fù)診只需檢查矯治器是否完全就位。復(fù)診周期也可適當(dāng)延長(zhǎng)；④療效的可預(yù)測(cè)性：矯治前可以預(yù)覽整個(gè)矯治過程和矯治結(jié)果，有利于矯治方案的確定、修改，以及醫(yī)患溝通[3]。無托槽隱形矯治器在牙列上的固位方式和具有一定彈性的矯治器本身，決定了有些移動(dòng)會(huì)導(dǎo)致牙齒與矯治器脫離，從而使矯治器失去了對(duì)牙齒的有效控制，因而需要設(shè)計(jì)一定形狀和數(shù)量的附件來確保移動(dòng)過程中矯治器對(duì)牙齒的控制和矯治器的固位。甚至需要配合一定的輔助手段，實(shí)現(xiàn)牙齒的有效移動(dòng)[4]。有研究發(fā)現(xiàn)，只有29%的拔牙病例能完全依靠隱形矯治完成間隙的關(guān)閉，因此應(yīng)用隱形矯治治療拔牙病例需要慎重，必要時(shí)可以和固定矯治器聯(lián)合應(yīng)用[5]。

4.2聯(lián)合矯治的意義：雖然無托槽隱形矯治技術(shù)美觀舒適等優(yōu)點(diǎn)很突出，但目前還不能完全滿足牙齒三維移動(dòng)的正畸要求，尤其是磨牙的整體移動(dòng)及嚴(yán)重扭轉(zhuǎn)牙的糾正很難實(shí)現(xiàn)。例如雙頜前突及重度擁擠的病例應(yīng)考慮拔牙矯治。拔牙后配合垂直矩形附件（粘結(jié)靠近拔牙間隙的牙齒上和磨牙上，以使在間隙關(guān)閉的過程中，保持牙齒的直立）進(jìn)行排齊和移動(dòng)牙齒。但是，目前隱形矯治器對(duì)于轉(zhuǎn)矩的控制仍有很多不足之處，因此在治療的后期如果咬合關(guān)系欠佳，仍需換成固定矯治進(jìn)行轉(zhuǎn)矩的調(diào)整。盡管如此，隱形矯治縮短了患者配戴正畸鋼絲和托槽的時(shí)間，不僅可以滿足患者美觀的需求，還可減少對(duì)口腔粘膜的刺激，利于患者口腔健康的維護(hù)。正畸醫(yī)師均可根據(jù)自己的正畸技術(shù)水平和隱形矯治經(jīng)驗(yàn)，在拔牙病例中與其它矯治技術(shù)聯(lián)合使用無托槽隱形矯治技術(shù)。

4.3聯(lián)合矯治應(yīng)用的時(shí)機(jī)和模式：任何一種矯治技術(shù)得以存在和推廣，都應(yīng)該以實(shí)現(xiàn)矯治目標(biāo)的基礎(chǔ)上提高矯治效率為前提。通過對(duì)以上21例拔牙病例的完成情況分析，14例在治療過程中配合微種植體增強(qiáng)磨牙支抗及片段弓技術(shù)糾正牙軸，7例在最后精細(xì)調(diào)整階段全口粘結(jié)固定矯治器3～7個(gè)月，以便建立正常的覆牙合、覆蓋關(guān)系和咬合良好的磨牙關(guān)系，矯治療程平均23個(gè)月，在整個(gè)療程中采用隱形矯治的時(shí)間平均占76%，使用固定矯治的時(shí)間平均占24%。所以適時(shí)采用聯(lián)合矯治可以提高矯治效率。那么采用聯(lián)合矯治的時(shí)機(jī)有哪些呢？①需要增強(qiáng)支抗的，在治療初期就植入微種植體或使用TPA或Nance弓等；②尖牙嚴(yán)重扭轉(zhuǎn)且需要長(zhǎng)距離移動(dòng)的，可以先使用片段弓拉尖牙遠(yuǎn)中移動(dòng)，同時(shí)糾正扭轉(zhuǎn)，接近目標(biāo)位置后開始配戴隱形矯治器；③磨牙伸長(zhǎng)明顯的，在矯治初期同時(shí)植入微種植體壓低之；④磨牙需要近中移動(dòng)的，在后期使用固定矯治；⑤需要下牙列整平和曲線的，可以先使用固定矯治整平?？傊灰颊吣軌蚪邮芏虝r(shí)間的固定矯治，就可以根據(jù)具體情況先用固定矯治，將錯(cuò)牙合畸形轉(zhuǎn)化成為無托槽隱形矯治所擅長(zhǎng)的輕中度牙列擁擠或散在間隙等狀況，而后開始隱形矯治。或者在隱形矯治基本完成時(shí)，使用片段弓或固定矯治精細(xì)調(diào)整磨牙關(guān)系。而目前逐漸為醫(yī)患所采用的臨床應(yīng)用模式有：①上頜隱形+下頜固定矯治；②個(gè)別嚴(yán)重錯(cuò)位牙齒的局部片段弓矯治+上、下頜隱形矯治；③隱形矯治+精細(xì)調(diào)整階段固定矯治；④微種植體支抗+隱形矯治。隨著無托槽隱形矯治技術(shù)的不斷應(yīng)用推廣，相信會(huì)有更多的應(yīng)用模式出現(xiàn)，為那些對(duì)美觀要求高的成人正畸患者提供適宜的矯治方式。所以聯(lián)合矯治既可以擴(kuò)大隱形矯治的適用范圍，又可以減少正畸患者口內(nèi)配戴固定矯治器的時(shí)間，充分發(fā)揮隱形矯治的美觀效果[6]。作為正畸醫(yī)生，要解決的是患者的牙頜畸形， 最好的矯治方法就是如何讓患者以最小的代價(jià)獲得最大的收益。目前聯(lián)合矯治滿足了很多拔牙患者盡量減少使用固定矯治器時(shí)間的正畸要求，所以在一定階段內(nèi)具有重要的臨床使用價(jià)值，是越來越多的嚴(yán)重牙列錯(cuò)牙合畸形的成人患者樂于接受的矯治方法[7]。

[參考文獻(xiàn)]

[1]Vincent S.Evaluation of Invisalign treatment utilizing theAmerican Board of Orthodontics Objective Grading System for denta1 casts[J].Am J Orthod Dentofacial Orthod，2005，127：268-269.

[2]Clements KM，Bo llen AM，Huang G，et a1.Activation timeand material stiffness of sequential removable orthodontic appliances.Part 2：Denta1 improvements[J].Am J Orthod Dentofacial Orthod，2003，124（5）：502-508.

[3]田杰，鄭云天，周凱，等.無托槽隱形矯治技術(shù)矯治牙列間隙1例報(bào)道[J].實(shí)用口腔醫(yī)學(xué)雜志，2007，23（2）：302-303.

[4]Joffe L.Invisalign：early experiences[J].Journal of Orthodontics，2003，30（4）：348-352.

[5]Bollen AM，Huang G，King G，et al.Activation time and material stiffness of sequential removable orthodontic appliance.Part 1：Ability to complete treatment[J].Am J Orthod DentofacialOrthop，2003，124（5）：496-501.

[6]白玉興，王邦康.無托槽隱形矯治技術(shù)-口腔正畸的機(jī)遇與挑戰(zhàn)[J].華西口腔醫(yī)學(xué)雜志，2007，25（6）：523-524.

[7]白玉興，田杰，周潔珉，等.國產(chǎn)無托槽隱形矯治技術(shù)的臨床應(yīng)用初探[J].中華口腔醫(yī)學(xué)雜志，2008，43（8）：464-467.

[收稿日期]2013-04-27 [修回日期]2013-06-25

編輯/何志斌