[摘要]目的：總結(jié)先天性小耳畸形耳廓再造術(shù)的臨床經(jīng)驗(yàn)。方法：回顧性分析98例先天性小耳畸形耳廓再造術(shù)經(jīng)驗(yàn)，對(duì)手術(shù)方法、術(shù)后并發(fā)癥等進(jìn)行總結(jié)。結(jié)果：我科于2009年1月～2012年10月，采用“耳后擴(kuò)張皮瓣加自體肋軟骨立體支架法”行耳廓再造術(shù)98例，經(jīng)過6個(gè)月～3年隨訪，發(fā)現(xiàn)再造耳形態(tài)逼真，位置、大小與健側(cè)基本一致；皮膚顏色與面部接近；支架無吸收及變形；再造耳廓的立體形態(tài)良好、外形自然；顱耳角與對(duì)側(cè)相似，耳后瘢痕不明顯。結(jié)論：采用“耳后擴(kuò)張皮瓣加自體肋軟骨立體支架法”行耳廓再造術(shù)，并發(fā)癥少、外形逼真，是理想的先天性小耳畸形再造方法，可在臨床上推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵字]小耳畸形；耳廓再造；軟耳支架；臨床應(yīng)用

[中圖分類號(hào)]R764.9 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2013）13-1396-04

先天性小耳畸形在我國發(fā)病率約為1/7 000[1]，是整形外科常見的先天性疾病，主要表現(xiàn)為耳先天性發(fā)育不良，涉及外耳、中耳、頜面部，影響外觀及聽力功能，給患者和家屬造成極大的心理壓力，部分患者因耳畸形產(chǎn)生自卑心理，性格內(nèi)向，嚴(yán)重者可出現(xiàn)自閉癥。因此，外耳再造術(shù)不僅是生理畸形的矯正，更是心理疾病的治療[2]。莊洪興教授于1992年首先采用“耳后擴(kuò)張皮瓣+自體肋軟骨立體支架法”進(jìn)行耳廓再造[3]，經(jīng)過二十余年的發(fā)展，手術(shù)方法臻于成熟，被稱之為“莊氏耳后擴(kuò)張皮瓣加自體肋軟骨立體支架法”[4]，是目前小耳畸形矯正術(shù)的主流方法。我科于2001采用該方法行外耳再造術(shù)，到目前為止已完成有220余例，現(xiàn)將近3年治療的98例進(jìn)行總結(jié)如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料： 2009年1月～2012年10月，我科采用“莊氏耳后擴(kuò)張皮瓣加自體肋軟骨立體支架法”行外耳再造術(shù)98例，所有患者均為單側(cè)先天性小耳畸形（Ⅱ度～Ⅲ度），其中男66例，女32例，年齡5歲～22歲；右側(cè)外耳再造43例，左側(cè)55例；其中Ⅰ期手術(shù)98例，Ⅱ期手術(shù)96例，Ⅲ期及以上手術(shù)42例，隨訪時(shí)間6個(gè)月～3年。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 Ⅰ期手術(shù)：于殘耳后、乳突區(qū)前方放置一枚50ml腎形擴(kuò)張器，置入層次為皮下層（顳筋膜淺面），術(shù)后7天拆線，拆線當(dāng)天開始注水，每周2次，每次5ml-10ml，術(shù)后1～2個(gè)月注水結(jié)束后，維持靜止?fàn)顟B(tài)1個(gè)月，然后進(jìn)行Ⅱ期手術(shù)。

1.2.2 Ⅱ期手術(shù)：手術(shù)首先分兩組同時(shí)進(jìn)行，一組于頭部行耳區(qū)皮膚擴(kuò)張器取出、準(zhǔn)備顳淺筋膜瓣、自體肋軟骨三維立體支架雕刻，另一組于胸部負(fù)責(zé)取全厚皮、切取肋軟骨、閉合胸部切口，然后兩組合并共同完成耳支架放置、顳淺筋膜瓣包裹支架、擴(kuò)張皮瓣覆蓋、耳后全厚皮移植、放置引流管、打包固定等。

1.2.2.1 肋軟骨切?。翰捎脝胃哕浌乔腥》椒ǎ话闶紫惹腥〉?根肋軟骨，然后根據(jù)需要依次切取第6、第8根肋軟骨，切取時(shí)盡量保持完整，手術(shù)同時(shí)切取胸部表面大小約4cm×10cm皮膚，制備成中厚皮片，供區(qū)分層縫合。

1.2.2.2 構(gòu)建肋軟骨支架：采用單根雕刻的方法，形成的軟骨支架主要由分別位于三個(gè)層次的三部分構(gòu)成：最上層為由第8肋軟骨削薄彎曲形成的耳輪及耳輪角；中間層為主體結(jié)構(gòu)，主要由第7肋軟骨雕刻而成的，包括耳輪及上、下腳、對(duì)耳輪，去除多余軟骨形成三角窩及舟狀窩后緣；最下層為底座，主要由第6肋軟骨構(gòu)成，并加用第7、8肋軟骨雕刻后剩余的碎軟骨塊加高底座后部，底座呈前低后高的梯形，后部高度約3cm，前部約1cm，使雕刻好的耳支架平放時(shí)，耳平面與水平面呈45°夾角。各軟骨結(jié)合處用4-0鋼絲縫合捆綁（見圖1）。

1.2.2.3 耳前擴(kuò)張皮瓣和耳后筋膜瓣成形：于擴(kuò)張皮瓣中下1/3處水平切開，取出擴(kuò)張器，于切口后緣沿發(fā)際線向上，切開皮瓣后緣和上緣；于切口前緣向下斜行切開殘耳，殘耳下部將其形成耳垂。切口完成后，擴(kuò)張皮瓣將形成以殘耳根部為蒂的上、下兩部分皮瓣；于頂枕部發(fā)際線內(nèi)做一長約3cm附加切口，于筋膜淺層潛行分離至擴(kuò)張器切口后緣約3.5～4cm，切開后部沿筋膜瓣深層向前分離，形成蒂在前部的半圓形的顳頂筋膜瓣。

1.2.2.4 耳廓再造：將三維立體支架置于擴(kuò)張皮瓣和顳頂筋膜瓣之間，上下極各用4-0鋼絲縫合固定于顳骨骨膜，使其保持前傾位。支架前部用擴(kuò)張皮瓣覆蓋，后部用顳頂筋膜瓣包裹，并于顳頂筋膜瓣表面移植大張中厚皮片，周邊打包固定。放置負(fù)壓引流管1根于擴(kuò)張皮瓣和肋軟骨支架之間，24h內(nèi)采用中心負(fù)壓吸引，24h后將引流管接20ml注射器以保持負(fù)壓，術(shù)后第5天拔除引流管，術(shù)后10天拆包并拆除所有縫線。

1.2.3 Ⅲ期手術(shù)：主要目的是耳屏再造、耳甲腔加深和再造耳廓局部修整（包括：耳垂皮瓣與再造耳廓結(jié)合部位切跡、耳后瘢痕、外耳高度不理想等）。于耳甲后緣設(shè)計(jì)一直徑約2cm半弧形切口，形成以耳甲前方皮膚為蒂的耳甲皮瓣，前后折疊形成耳屏，切除耳甲皮瓣下方包括殘耳軟骨在內(nèi)的軟組織，深達(dá)乳突區(qū)骨膜層，耳甲腔繼發(fā)創(chuàng)面螺旋形移植長條形中厚皮片。耳后瘢痕明顯者行瘢痕切除植皮，外耳高度不理想者墊肋軟骨增加高度。

2 結(jié)果

本組患者共98例，Ⅰ期術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥3例，其中血腫2例， 1例于術(shù)后第2天出現(xiàn)持續(xù)性脹痛，在基礎(chǔ)麻醉下手術(shù)，發(fā)現(xiàn)皮瓣下血腫，予清除血腫后放置引流管持續(xù)負(fù)壓吸引，皮瓣存活良好，另1例自行吸收；皮瓣受包敷料壓迫出現(xiàn)血運(yùn)障礙1例，術(shù)后7天更換外敷料時(shí)發(fā)現(xiàn)，面積約1cm×1cm，位于擴(kuò)張皮瓣中部，表面覆蓋褐色痂皮，予緩慢擴(kuò)張?zhí)幚?，最終正常擴(kuò)張。另外95例擴(kuò)張器均順利注水?dāng)U張，注水期間擴(kuò)張器無滲漏、感染、擴(kuò)張困難等。注水完成后靜止維持期，因擴(kuò)張皮瓣局部摩擦出現(xiàn)部分破潰、擴(kuò)張器外露2例，予提前進(jìn)行Ⅱ期手術(shù)，手術(shù)效果良好。行Ⅱ期外耳再造手術(shù)96例（2例皮瓣擴(kuò)張后轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院），除有1例耳輪緣皮瓣部分壞死致軟骨外露外，其余病例均無血腫、感染等并發(fā)癥，皮瓣皮片存活良好，傷口Ⅰ期愈合（圖2、圖3）。行Ⅲ期及以上外耳再造手術(shù)52例，均無明顯嚴(yán)重并發(fā)癥，再造外耳形態(tài)逼真，患者及家屬均基本滿意。

3 討論

外耳再造術(shù)涵蓋了皮膚軟組織擴(kuò)張技術(shù)，皮瓣、筋膜瓣設(shè)計(jì)，皮膚、軟骨移植，軟骨雕刻等多項(xiàng)整形外科技術(shù)，是整形外科最復(fù)雜的手術(shù)項(xiàng)目之一。手術(shù)方式多樣，目前比較成熟的方法有：Brent四期術(shù)式[5]、Nagata二期法[6]、Park 三期擴(kuò)張器法[7]，以及我國莊洪興教授于20世紀(jì)90年代初開始應(yīng)用的“耳后擴(kuò)張皮瓣加自體肋軟骨立體支架法”[8]，該方法為采用擴(kuò)張器的Ⅲ期外耳再造術(shù)，相比前三種方法具有三維立體支架的一次性成形，結(jié)構(gòu)穩(wěn)定可靠等優(yōu)點(diǎn)[4]，更適合亞洲人群。筆者應(yīng)用莊氏法共治療220余例先天性小耳畸形，再造外耳水平逐漸提高，近3年再造外耳形態(tài)逼真、立體感強(qiáng)，在臨床操作中取得的經(jīng)驗(yàn)體會(huì)如下。

3.1 增強(qiáng)再造外耳立體感的方法：再造外耳立體結(jié)構(gòu)是否明顯與耳支架雕刻精細(xì)程度、擴(kuò)張皮瓣厚度、耳后筋膜瓣厚度、耳顱角大小等因素有關(guān)。

3.1.1 耳立體支架雕刻方面：再造耳的外形是否逼真取決于耳廓支架的雕刻，一個(gè)良好的耳廓支架應(yīng)具有清晰的立體組織結(jié)構(gòu)[9]。作者采用分根肋軟骨雕刻方法，根據(jù)肋軟骨形態(tài)構(gòu)筑耳支架的三層結(jié)構(gòu)，作者一般先將寬厚的第7肋軟骨雕刻出對(duì)耳輪及其上、下腳作為主體，然后取細(xì)長的第8肋軟骨置于主體之上，彎曲成弧形，形成外耳輪，再取短小的第6肋軟骨置于主體下方形成梯形底座，另外雕刻剩余“邊料”可用于加高底座或加深耳輪上、下腳，進(jìn)一步增加再造耳廓的立體感，還可避免軟骨浪費(fèi)。底座呈梯形，其中下部平坦、上部為前低后高的斜面，后部高度3cm，將雕刻好的支架平放時(shí)，耳平面與水平面呈45°夾角，使再造外耳前傾，與顱骨之間有一定夾角，立體感增強(qiáng)。

3.1.2 擴(kuò)張器置入層次及皮瓣的處理：Ⅰ期手術(shù)時(shí)將擴(kuò)張器置于皮下層，有利于擴(kuò)張器快速擴(kuò)張，擴(kuò)張后皮瓣僅有一薄層皮膚，使再造外耳形態(tài)不臃腫。Ⅱ期分離時(shí)自去除擴(kuò)張皮瓣內(nèi)層纖維膜，利于皮瓣伸展，皮瓣變薄后利于軟骨支架立體結(jié)構(gòu)的顯現(xiàn)。顳后筋膜瓣適當(dāng)修剪，不能超出耳輪前面，否則同樣影響再造耳細(xì)微結(jié)構(gòu)的顯現(xiàn)。

3.1.3 重視負(fù)壓吸引：軟骨支架包埋后，要特別注意有效負(fù)壓吸引的維持，作者在24h內(nèi)采用中心負(fù)壓吸引，維持壓力在-0.03Mpa左右。這樣，不僅可以預(yù)防血腫而且可使皮片貼近軟骨支架，再造耳的解剖輪廓顯現(xiàn)更清楚。

3.1.4 再造外耳上部處理方法：正常耳輪上部與顳部頭皮之間的距離為2cm，兩者之間有一明顯凹槽，凡該凹槽不明顯者再造外耳立體感不強(qiáng)，作者發(fā)現(xiàn)將耳支架上極固定于顳骨骨膜形成穩(wěn)定支撐對(duì)于突出這一凹槽非常重要，另外將耳前皮瓣向后方鉚定1～2針，可進(jìn)一步加深凹槽，可增加再造外耳立體感。

3.2 關(guān)于成人外耳再造術(shù)：在98例外耳再造病例中14歲以上病例有22例，占總數(shù)的22%，這部分患者迫于就職、找配偶?jí)毫Γ中g(shù)要求迫切，而且對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)有相當(dāng)程度的了解，往往對(duì)手術(shù)效果滿意率更高。成人小耳再造難點(diǎn)是患者部分肋軟骨鈣化，所取軟骨長度有限，但相比兒童相更加寬闊，注意取軟骨時(shí)盡量完整取下第8肋軟骨，以利于形成耳輪。

3.3 關(guān)于外耳再造Ⅲ期：Ⅲ期外耳再造術(shù)的主要目有：耳屏再造、耳甲腔加深和Ⅱ期再造耳廓局部修整。限于皮瓣血供，Ⅱ期外耳再造時(shí)不能過分修剪殘耳，術(shù)后僅形成外耳基本形態(tài)，有可能出現(xiàn)耳垂皮瓣與再造耳廓結(jié)合部位切跡、耳后瘢痕、外耳高度不理想等。在臨床中發(fā)現(xiàn)Ⅱ期外耳再造術(shù)后出現(xiàn)耳顱角減小2例、耳后瘢痕攣縮3例、耳垂外位置不當(dāng)2例，均要求Ⅲ期手術(shù)矯正，手術(shù)同期行耳屏再造、耳甲腔加深等治療，術(shù)后效果滿意。作者發(fā)現(xiàn)，52例Ⅲ期外耳再造術(shù)后再造外耳形態(tài)逼真程度較Ⅱ期明顯改善，因此，作者建議有條件者盡量行Ⅲ期手術(shù)，另外40余例未行Ⅲ期手術(shù)者，一部分由于經(jīng)濟(jì)因素，另一部分患者與已經(jīng)對(duì)Ⅱ期外耳再造形態(tài)較滿意有關(guān)。

總之，耳廓再造是一項(xiàng)復(fù)雜的手術(shù)，要做出一個(gè)形態(tài)逼真的耳廓，要求整形外科醫(yī)生要有高超的整形外科技術(shù)，正確的手術(shù)方法選擇和耳支架的雕刻技術(shù)[10]。在臨床運(yùn)用中作者體會(huì)，應(yīng)用\"莊氏耳后擴(kuò)張皮瓣加自體肋軟骨立體支架法\"行耳廓再造術(shù)，效果確切，并發(fā)癥少，外形逼真，承受壓力好，是理想的先天性小耳畸形再造方法，可在臨床中進(jìn)一步推廣。

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[收稿日期]2013-04-26 [修回日期]2013-06-27

編輯/張惠娟