[摘要]目的：探討應(yīng)用整形外科技術(shù)治療顏面部皮膚軟組織缺損的方法及臨床療效。方法：2006年11月至2013年2月，分別采用改良菱形瓣、局部旋轉(zhuǎn)推進(jìn)瓣、鼻唇溝瓣、頰部粘膜瓣、顳淺筋膜瓣等治療顏面部外傷及病損148例。結(jié)果：術(shù)后各皮瓣均存活良好，創(chuàng)面均Ⅰ期封閉，無(wú)血腫、感染及壞死，術(shù)后美容效果滿(mǎn)意。結(jié)論：應(yīng)用整形外科技術(shù)及方法，治療顏面部各類(lèi)皮膚創(chuàng)傷及病損，術(shù)后愈合快、外形滿(mǎn)意。

[關(guān)鍵詞]顏面部皮膚病損；整形外科技術(shù)；創(chuàng)面封閉

[中圖分類(lèi)號(hào)]R622 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2013）13-1371-03

顏面部皮膚病損及創(chuàng)傷在生產(chǎn)生活當(dāng)中較為常見(jiàn)，特別是各類(lèi)外傷中占較高的比例，臨床工作中，整形外科技術(shù)及方法的合理應(yīng)用對(duì)顏面部皮膚病損的Ⅰ期修復(fù)及預(yù)后非常重要[1]。筆者自2006年12月至2013年2月，分別采用改良菱形瓣、局部旋轉(zhuǎn)推進(jìn)瓣、鼻唇溝異位皮瓣、頰部粘膜瓣、顳淺筋膜瓣等治療顏面部病損148例，療效滿(mǎn)意，外觀(guān)及功能恢復(fù)良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組患者共148例，男性105例，女43例，年齡3～68歲。病因：外傷112例，其中車(chē)禍傷82例，摔倒致傷16例，利器傷12例，拋擲類(lèi)異物擊傷2例，其中復(fù)合顏面部骨折22例（下頜骨骨折15例，上頜骨、顴弓骨折7例）；顏面部皮膚病損36例，其中色素痣21例，皮脂腺囊腫17例，惡性黑色素瘤2例，瞼黃瘤1例。修復(fù)缺損最大者10cm×8cm，最小者2cm×1.5cm，2例惡性黑色素瘤均未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)位轉(zhuǎn)移。

2 手術(shù)方法

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備：明確診斷后，首先處理合并臟器損傷，抗休克及鎮(zhèn)痛等治療，傷情平穩(wěn)后，清潔創(chuàng)周，去除局部油污、血漬等污物，必要時(shí)剃除局部毛發(fā)，常規(guī)消毒鋪巾后清創(chuàng)、過(guò)氧化氫、生理鹽水沖洗創(chuàng)面，口內(nèi)粘膜損傷的替硝唑漱口液漱口，備術(shù)；病損者常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，消毒鋪巾，惡性腫瘤患者無(wú)菌紗布覆蓋瘤體，備術(shù)。

2.2 手術(shù)過(guò)程：一般采用局部浸潤(rùn)麻醉，小兒或不能配合的患者采用基礎(chǔ)麻醉。外傷患者予以徹底清創(chuàng)，去除異物及壞死組織，投擲異物致傷的兩例患者術(shù)前X線(xiàn)拍片定位，術(shù)中仔細(xì)探查，取出異物，合并頜面骨折的患者徹底清創(chuàng)后用微型鈦接骨板固定骨折，并行頜間固定[2]，根據(jù)局部皮膚軟組織缺損的大小、部位、形狀按照整形外科原則設(shè)計(jì)皮瓣，本組患者148例，共應(yīng)用各類(lèi)皮瓣162例，其中改良菱形皮瓣66例，局部旋轉(zhuǎn)推進(jìn)皮瓣52例（含A-T皮瓣、O-Z皮瓣等），皮下組織蒂皮瓣17例，異位皮瓣13例（含鼻唇溝皮瓣、眼輪匝肌皮瓣等）、顳淺筋膜瓣11例、頰部粘膜瓣3例。惡性黑色素瘤均擴(kuò)大切除，術(shù)中冰凍均未發(fā)現(xiàn)瘤細(xì)胞。

3 結(jié)果

本組148例162處皮瓣移植，除一例頰粘膜瓣術(shù)后發(fā)生水腫、表面粘膜層壞死，經(jīng)1周換藥后愈合外，其余皮瓣均存活良好，Ⅰ期修復(fù)創(chuàng)面。術(shù)后隨訪(fǎng)3～24月，皮瓣對(duì)顏面部外觀(guān)無(wú)明顯影響，對(duì)惡性黑色素瘤患者雖進(jìn)行了擴(kuò)大切除，但手術(shù)修復(fù)效果較好，患者均表示可以接受，對(duì)外形滿(mǎn)意，無(wú)心理障礙。

4 典型病例

4.1 病例1：某女，28歲，因“左側(cè)顏面部腫物2月、表面破潰3天”入院，無(wú)發(fā)熱等癥，局部無(wú)疼痛。查體：于左側(cè)顴弓處可見(jiàn)一約6cm×5cm的腫物，中心破潰，可見(jiàn)壞死組織及血性滲出，無(wú)明顯異味，周?chē)つw未見(jiàn)明顯異常，頸部、耳后淋巴結(jié)未觸及，以“左側(cè)顏面部惡性黑色素瘤”收治，在局麻下行左側(cè)顏面部腫瘤擴(kuò)大切除、局部旋轉(zhuǎn)推進(jìn)皮瓣修復(fù)術(shù)，術(shù)中徹底切除腫瘤，冰凍示切除組織緣未發(fā)現(xiàn)瘤細(xì)胞，遺留創(chuàng)面達(dá)8cm×7cm，動(dòng)員下面部及頸部皮膚形成局部旋轉(zhuǎn)推進(jìn)皮瓣，覆蓋創(chuàng)面，手術(shù)順利，術(shù)后再次病理檢查示：惡性黑色素瘤。術(shù)后常規(guī)化療，隨訪(fǎng)1年未復(fù)發(fā)，外觀(guān)滿(mǎn)意。

4.2 病例2：某男，68歲，因“左側(cè)顏面部包塊五年，疼痛、紅腫1周”就診，查體：于左側(cè)顏面中部可見(jiàn)一約3cm×3cm的包塊，中心可見(jiàn)黑頭，觸痛、有波動(dòng)感，周?chē)つw紅、皮膚溫度高，以“左側(cè)顏面部皮脂腺囊腫并感染”收治，予以抗生素治療5天后包塊周?chē)つw正常、包塊縮小至2cm×2cm，徹底切除囊腫后，設(shè)計(jì)局部改良菱形皮瓣，覆蓋創(chuàng)面，Ⅰ期修復(fù)，外形滿(mǎn)意。

4.3 病例3：某男，26歲，因“左側(cè)額顳部外傷、皮膚軟組織缺損、骨質(zhì)外露”入院。查體：患者意識(shí)清楚，對(duì)答切題，查體合作，左側(cè)額顳部皮膚軟組織缺損、顱骨外露區(qū)面積約8cm×5cm，未見(jiàn)顱骨骨折， 經(jīng)術(shù)前準(zhǔn)備，予以行左側(cè)顳淺動(dòng)脈額支島狀筋膜瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)創(chuàng)面，手術(shù)順利，術(shù)后恢復(fù)良好，Ⅱ期予以局部植皮。

4.4 病例4：某男，24歲，因“上唇部唇紅缺損”入院，查體：左上唇自唇珠旁起唇紅粘膜缺損約2cm×1.5cm，直接縫合或皮瓣修復(fù)會(huì)導(dǎo)致上唇畸形及出現(xiàn)色差，故設(shè)計(jì)左側(cè)頰部粘膜瓣旋轉(zhuǎn)覆蓋創(chuàng)面，手術(shù)順利，術(shù)后恢復(fù)良好，創(chuàng)面愈合，Ⅱ期行局部修整術(shù)，外形良好，上唇無(wú)畸形及色差。

5 討論

顏面部的皮膚軟組織缺損往往導(dǎo)致繼發(fā)畸形的發(fā)生，嚴(yán)重影響患者外觀(guān)，導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降，且顏面部創(chuàng)傷導(dǎo)致的皮膚軟組織缺損，多在各級(jí)醫(yī)院的急診科或社區(qū)門(mén)診進(jìn)行處理，由于缺乏相應(yīng)整形外科的知識(shí)，多采用直接縫合的方法，故療效多不理想。筆者應(yīng)用局部皮瓣對(duì)此類(lèi)病患者進(jìn)行Ⅰ期修復(fù)，取得較好療效。

對(duì)于創(chuàng)傷導(dǎo)致的顏面部皮膚軟組織缺損，清創(chuàng)的步驟非常關(guān)鍵，受傷12小時(shí)內(nèi)的患者，徹底清創(chuàng)后測(cè)量殘余創(chuàng)面的大小，根據(jù)創(chuàng)面的大小、位置、與顏面部各美容亞單位的關(guān)系不同，同時(shí)考慮到切口線(xiàn)的方向盡量與面部皮紋（Langer's lines）平行，并預(yù)計(jì)到術(shù)后形成的線(xiàn)性瘢痕盡量不牽拉眼、鼻、口等重要美容單位，設(shè)計(jì)相應(yīng)局部皮瓣。而面部病損切除后的創(chuàng)面常常較為規(guī)則，可術(shù)前設(shè)計(jì)好切除范圍和相應(yīng)修復(fù)的局部皮瓣。根據(jù)筆者的經(jīng)驗(yàn)，眶周皮膚軟組織缺損可考慮應(yīng)用臨近顴部、顳部的異位皮瓣修復(fù)；額、顳部皮膚軟組織缺損可考慮應(yīng)用顳淺筋膜瓣或局部推進(jìn)皮瓣修復(fù)；鼻背皮膚軟組織缺損可考慮應(yīng)用鼻唇溝皮瓣或局部改良菱形皮瓣修復(fù)[3]；唇紅的缺損可應(yīng)用交唇皮瓣或局部粘膜瓣修復(fù)；耳前或耳部的創(chuàng)面可考慮應(yīng)用耳后或頸部異位皮瓣和顳淺筋膜瓣結(jié)合的方法修復(fù)。而且根據(jù)創(chuàng)面的形狀，可靈活應(yīng)用不同形狀的局部皮瓣，如圓形或橢圓形創(chuàng)面可應(yīng)用改良菱形皮瓣或“O-Z”皮瓣，兩極寬度相差較大的創(chuàng)面可考慮應(yīng)用“A-T”皮瓣[4-5]，直徑大于3cm的創(chuàng)面可應(yīng)用改良菱形皮瓣或局部旋轉(zhuǎn)皮瓣[6]。同時(shí)，手術(shù)過(guò)程應(yīng)重視整形外科操作，嚴(yán)格按照整形外科“微創(chuàng)”的原則[7]，愛(ài)護(hù)組織，操作輕柔，切忌“生拉硬拽”，導(dǎo)致局部張力過(guò)大，筆者的經(jīng)驗(yàn)是形成皮瓣時(shí)周?chē)M織分離要充分，然后應(yīng)用3-0無(wú)創(chuàng)縫線(xiàn)間斷定點(diǎn)縫合[8]，最后用5-0或6-0無(wú)創(chuàng)美容縫合線(xiàn)縫合切口，包扎時(shí)應(yīng)輕度加壓，預(yù)防局部血腫形成，術(shù)后5～7天拆除縫合線(xiàn)，拆線(xiàn)后開(kāi)始應(yīng)用“瘢痕迪”等抑制瘢痕藥物，可有效抑制切口線(xiàn)瘢痕增生，增強(qiáng)術(shù)后美容療效[9]。

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[收稿日期]2013-05-27 [修回日期]2013-07-07

編輯/張惠娟