[摘要]目的：探討富含血管基質(zhì)層細胞（stromal vascular fraction，SVF）的自體脂肪顆粒注射移植在面部萎縮中的應用，達到提高脂肪存活率效果。方法：從2011年8月到2013年2月，我們選擇6例半側(cè)顏面萎縮的患者，于下腹部采用腫脹吸脂術(shù)獲得自體顆粒脂肪，通過靜置，純化后采用多層次、多隧道、多點的注射方法，充填修復顏面部凹陷畸形。術(shù)后3 個月隨訪，效果欠佳者即進行第二次手術(shù)脂肪顆粒移植，直至效果滿意為止。結(jié)果：本組6 例半側(cè)顏面萎縮患者，隨訪3～12個月（平均6.5個月），充填后脂肪吸收率低，面部兩側(cè)基本達到對稱，效果滿意。結(jié)論：應用自體顆粒脂肪移植修復半側(cè)顏面萎縮操作簡單，創(chuàng)傷性小，效果理想，對于輕度中度的顏面萎縮患者而言，是一種較為理想的簡單有效的治療方法，值得推廣。

[關(guān)鍵詞]血管基質(zhì)層細胞（SVF）；脂肪組織源性干細胞協(xié)同脂肪顆粒移植（CAL）；面部萎縮

[中圖分類號]R622 [文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455（2013）13-1367-04

臨床上顏面萎縮畸形原因有多樣，有的為進行性半側(cè)顏面萎縮綜合征，有的幼兒時期外傷或感染引起，有兒童時期腫瘤放療后導致面部軟、硬組織不對稱發(fā)育畸形等。處理的方法多為待病情穩(wěn)定后，采用外科手術(shù)方式對面部畸形進行重建，以期重建和諧、對稱的面部。對于以皮下軟組織量不足或缺損為主要特點的病例，恢復皮下軟組織量是治療的主要目的。

2006年，Matsumoto[1]等提出脂肪組織源性干細胞（adipose-derived stem cells， ASCs）協(xié)同脂肪顆粒移植（cell-assisted lipotransfer，CAL），可使脂肪細胞成活率較單純脂肪顆粒移植提高35%，國內(nèi)劉乃軍[2]于2008年使用保留注射器內(nèi)自然靜置后上層脂質(zhì)成分和脂肪組織懸液進行脂肪注射移植，效果良好。并提出濕性ASCs協(xié)同脂肪顆粒移植概念[3]，認為人體脂肪抽吸物靜置后脂質(zhì)和液體部分均富含新鮮ASCs和血管基質(zhì)層細胞（stromal vascular fraction，SVF），直接進行移植可以提高脂肪移植存活率。因此筆者2011年8月～2013年2月運用富含血管基質(zhì)層細胞（stromal vascular fraction，SVF）的自體脂肪顆粒注射移植進行治療輕度半側(cè)面部萎縮的患者，效果良好，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料：本組共6 例， 其中男3 例， 女3例。年齡19～34 歲。右側(cè)2 例， 左側(cè)4例。均為輕度顏面萎縮的患者，以軟組織缺損為主，部分伴有下頜骨輕度凹陷。

1.2 脂肪顆粒抽吸及純化：確認充填體積，估計所需脂肪量。選擇下腹部作為脂肪供區(qū)，供區(qū)行膨脹麻醉（1000ml生理鹽水中+2%利多卡因20ml+1%腎上腺素0.5ml）。采用2.0～3.0mm的專用鈍頭吸脂針管，用20ml注射器直接接上針管。于供區(qū)皮膚處尖刀做2mm的切口，將吸脂針刺入淺筋膜層，拉動活塞形成負壓，止血鉗夾住活塞固定，一般形成5～10ml左右的負壓即可，來回抽動將脂肪顆粒吸出。供區(qū)紗塊棉墊覆蓋后彈性繃帶加壓包扎。

注射器套上針頭套，拔除注射器的活塞，將吸出的脂肪集中在一個注射器內(nèi)，靜置3分鐘，可見脂肪抽吸組織開始分層，上層為析出的脂滴，中層為完整的脂肪細胞懸液，下層為血性混合物，拔除注射器針頭套，讓于底層的血液混合物排出，去除其中的纖維條索物及凝血塊，不去除靜置后注射器內(nèi)顆粒脂肪上層部分，不離心分離濃縮純化顆粒脂肪和干細胞“微?！?，形成提純的脂肪組織細胞懸液。接上2.0mm的鈍頭單口吸脂針備用。部分脂肪顆粒轉(zhuǎn)移到1ml注射器接上16號針頭備用，計算脂肪量時應減去含有約20%～30%的液體成分。

1.3脂肪的填充：采用全麻，分皮下淺層、皮下深層和SMAS 筋膜下幾個層次注射，尖刀于皮膚表面切開2mm小口，深層使用20ml注射器接上2mm吸脂針，沿皮膚穿刺口刺入皮下，達到受區(qū)的邊緣，回抽無血，變退針邊注射，呈多層次、多隧道、放射狀、多點、少量，跳躍樣注射，，每個注射點0.5～2ml，每條隧道視情況注射5～10ml，在面部皮下淺層注射中，用1ml注射器接上16號針頭同法邊退針邊注射，可呈多個方向網(wǎng)格交叉樣注射，每個注射點注射脂肪量約在0.1～0.2 ml?？紤]到脂肪細胞后期存活存在部分吸收，注射量予以過矯20%，注射完成后局部進行塑形。

1.4術(shù)后處理：移植受區(qū)輕度加壓包扎、制動48h，1周內(nèi)避免移植區(qū)大范圍活動，術(shù)后3個月隨訪，效果欠佳者即進行第二次手術(shù)脂肪顆粒移植，如此重復注射直至效果滿意為止。

2 結(jié)果

本組6 例半側(cè)顏面萎縮患者，6例隨訪3～12個月（平均6.5個月），最長隨訪期12個月。未發(fā)現(xiàn)感染、明顯皮下包塊，未發(fā)現(xiàn)其他并發(fā)癥。6例中3例僅經(jīng)過1次脂肪注射充填，2例經(jīng)過2次充填，1例經(jīng)過3次充填，充填后脂肪吸收率低，原凹陷部位豐滿，基本達到形態(tài)對稱，效果滿意。典型病例如圖1～3。

3 討論

顏面萎縮畸形是并不少見的面部畸形，其原因多樣，有的為進行性半側(cè)顏面萎縮綜合征，以單側(cè)面部皮膚、皮下組織、肌肉、軟骨以及骨組織進行性萎縮為特征的罕見疾病，有幼兒時期外傷或感染引起上、下頜骨及軟組織組織發(fā)育不良，有兒童時期腫瘤放療后導致面部軟、硬組織不對稱發(fā)育畸形，如血管瘤的放射貼，有半側(cè)顏面短小癥，先天性面部發(fā)育不良等。

由于病因較多，處理的方法多在病情穩(wěn)定后，采用外科手術(shù)方式對面部畸形進行重建，以期重建和諧、對稱的面部。對于骨質(zhì)畸形不嚴重輕中度病例，因其以皮下軟組織量不足或缺損為主要特點，筆者應用血管基質(zhì)成分（Stromal vascular fraction，SVF）混合顆粒脂肪進行移植，效果良好。

自從Lexer1910年將脂肪移植引入到半側(cè)顏面萎縮、面部凹陷等畸形的治療，自體脂肪移植現(xiàn)在仍是治療輕、中度半側(cè)顏面萎縮最理想的方式。其優(yōu)點為來源豐富、無排斥反應[4]。但是由于顆粒脂肪移植吸收率過高，如何提高移植后顆粒脂肪成活率，一直是行內(nèi)研究熱點。2001年，Zuk[5]發(fā)現(xiàn)抽吸術(shù)獲得的脂肪組織中存在一群具有多向分化潛能、間充質(zhì)來源的成體干細胞（Adipose-derived stem cells）ASCs，在脂肪移植中，ASCs既可分化成脂肪細胞并促進脂肪再生，又能夠分化為血管內(nèi)皮細胞，促進游離移植脂肪組織血管化，改善局部血流，提高脂肪組織存活率[6]。2006年，Matsumoto[1]等提出脂肪組織源性干細胞（adipose-derived stem cells， ASCs）協(xié)同脂肪顆粒移植（cell-assisted lipotransfer，CAL），可使脂肪細胞成活率較單純脂肪顆粒移植提高35%，2009年，Yoshimura[7]將抽吸的脂肪組織膠原酶消化，離心出一種多細胞混合物稱基質(zhì)血管成分（Stromal Vascular Fraction，SVF）發(fā)現(xiàn)其富含間充質(zhì)干細胞，其中包括大量的ASCs，細胞量足以應用到臨床而無需進行細胞擴增。并將新抽取的脂肪顆粒分成兩份：一份用于提取SVF，另一份作為填充，兩部分混合注射，脂肪組織作為有活力的生物支架，不僅增加了前體細胞的數(shù)量，還有利于組織血管的形成和ASCs向脂肪組織的轉(zhuǎn)歸，提高了脂肪組織的存活率。 SVF含多種類型多功能干細胞，研究發(fā)現(xiàn)他們之間有一種協(xié)同效應[8-9]，在CAL中它與其他細胞相互影響并通過自分泌，分泌多種促血管化的細胞因子，可增加組織的血管化程度，改善移植物的質(zhì)地，極大地提高了存活脂肪組織的體積和質(zhì)地。

但SVF抽提是取一半的脂肪細胞進行抽提，消耗了一半的脂肪細胞，就算移植入受區(qū)的脂肪細胞全部存活，也相當于存活率的50%，其二，提取需要無菌手術(shù)室凈化室進行，需要專用設(shè)備，提取復雜，增加污染的機會。其三，抽提時加入培養(yǎng)基中對人體影響，比如誘發(fā)腫瘤發(fā)生等缺乏臨床長期觀察研究。其四，提取過程使脂肪顆粒離體缺氧時間延長，不利于脂肪存活率的提高。

2010年Brown[10]等研究得出：吸脂術(shù)時SVF本來就自然混合于顆粒脂肪填充物中，不需要額外處理SVF可直接自然混合在顆粒脂肪注射移植物中，對顆粒脂肪混合填充物較少的人工處理，更能改善脂肪細胞、ADSCs、SVF的活性。國內(nèi)劉乃軍于[2]2008年使用保留注射器內(nèi)自然靜置后上層脂質(zhì)成分和脂肪組織懸液進行受區(qū)的腫脹麻醉后脂肪注射移植，效果良好。認為脂肪抽吸物靜置后脂質(zhì)和液體部分均富含血管基質(zhì)層細胞（stromal vascular fraction，SVF），SVF“微粒”直接自然混合在顆粒脂肪填充物中，采用自然靜置法排除顆粒下層水分直接進行注射移植，不去除吸脂抽吸物液體和脂質(zhì)部分，不洗滌離心純化[11]，有助于提高脂肪移植的存活率。并將其稱之為濕性CAL。認為濕性CAL無體外分離提取培養(yǎng)過程，操作簡潔，快速，經(jīng)濟，并發(fā)癥少，一期完成手術(shù)。

我們使用此法治療輕度半側(cè)面部萎縮的患者，效果較好，脂肪存活率較以前有所改善。從我們的經(jīng)驗看來，顆粒脂肪移植是一個整體的過程，每個因素對移植脂肪顆粒成活率都有很大的影響，首先是脂肪顆粒的機械性損傷，脂肪抽吸時動作盡可能輕柔，注射器負壓不宜過大，有研究表明抽脂時必須控制負壓壓力范圍：35～50kPa[12]。采用20ml注射器保留5ml真空負壓恰好達到此壓力范圍。我們使用20ml注射器抽空5ml，吸脂發(fā)現(xiàn)獲得的脂肪顆粒色澤橙黃，油滴較少，無明顯纖維成分。在注射時深層我們?nèi)?mm鈍頭吸脂針接上20ml注射器先刺入皮膚，達到受區(qū)的邊緣，利用吸脂針擴張出來的腔隙邊變退針變注射，可以減輕注射時的注射器壓力，減少脂肪顆粒的破壞。

脂肪顆粒組織離體缺氧的時間過長對脂肪細胞活性會有一定的影響，也會影響顆粒脂肪填充物所含ADSCs、血管基質(zhì)層片段細胞（stromal vascular fraction，SVF）等細胞活性[11]，并且體外放置時間過長也可增加污染，所以我們操作時分兩組，一組抽吸純化，一組注射，盡量縮短脂肪離體的時間，再有我們脂肪移植的操作都于注射器中進行，減少外露的時間及機會，減少顆粒脂肪在空氣中的暴露，減少了感染的可能性。

受區(qū)的血運狀況是對脂肪存活率的另一重要因素，因移植脂肪組織再生是建立在血運重建的基礎(chǔ)上，和受區(qū)盡早及時建立有效血運循環(huán)是關(guān)鍵，單位面積顆粒脂肪的血供越豐富，顆粒接觸面積越大，越有利于顆粒脂肪存活。我們采取多平面、多隧道、多點、少量、放射狀、邊退針邊注射這種常用的顆粒脂肪注射填充移植方法進行注射。在面部注射中我們分三層次進行注射，分皮下淺層、皮下深層和SMAS 筋膜下幾個層次注射， 皮下淺層即淺筋膜層可使用1ml注射器接上16號針頭進行注射行網(wǎng)格交叉樣注射，這樣注射增大移植脂肪與受區(qū)的接觸面積；，加之面部血運比較豐富，脂肪存活率基本可以達到70%～90%。

術(shù)后24～48h塑形后加壓包扎以減少出血及血腫的發(fā)生機會，并一周內(nèi)制動以避免新生血管的損傷及肌肉活動對脂肪顆粒的擠壓， 移動，破壞新生的毛細血管。

運用富含SVF的自體脂肪顆粒注射移植進行治療輕度半側(cè)面部萎縮自體脂肪來源廣，可重復注射，操作簡單，不需要專用設(shè)備提取SVF，移植的脂肪有較大比例存活，效果良好，是顏面萎縮修復的理想治療方法。

[參考文獻]

[1]Matsumoto D，Sato K，Gonda K，et al.Cell-assisted lipotransfer：supportive use of human adipose-derived cells for soft tissue augmentation with lipoinjection[J].Tissue Eng，2006，12（12）：3375-3382.

[2]劉乃軍.自體脂肪顆粒注射移植的臨床探究[J].中國美容醫(yī)學，2008，17（10）：1519-1521.

[3]劉乃軍，管延萍，王艷，等.濕性脂肪干細胞輔助自體脂肪移植術(shù)[J].中國美容醫(yī)學，2011，20（7）：1178-1180.

[4]Coleman SR. Facial recontouring with lipostructure[J].Clin Plast Surg，1997，24：347-367.

[5]Zuk PA，Zhu M.Multilineage cells from human adipose tissue： Implieations for cell-based therapies[J].Tissue Eng，2001，7（2）：211-217.

[6]李劼，高建華，魯峰，等.脂肪組織來源干細胞提高游離脂肪組織存活率的研究[J].中華整形外科雜志，2009，25（2）：129-133.

[7]Yoshimura K，Suga H，Eto H.Adipose-derived stem/progenitor cells：roles in adipose tissue remodeling and potential use for soft tissue augmentation[J].Regen Med，2009，4（2）：265-273.

[8]Yoshimura K，Sato K，Aoi N，et al.Cell-assisted liportansfer（CAL） for cosmetic breast augmentation：supportive use of adipose-derived stem/stromal cells[J].Aesthetic Plast Surg，2008，32（1）：48-55.

[9]趙德梅，譚謙.提高自體脂肪移植成活率的研究進展[J].中國美容醫(yī)學，2011，20（12）：1985-1989.

[10]Brown S A， Levi B， Lequeux C， et al. Basic science review on adipose tissue for clinicians [J]. Plast Reconstr Surg， 2010，126（6）：1936-1946.

[11]劉乃軍，王艷.濕性脂肪干細胞輔助自體顆粒脂肪移植術(shù)臨床觀察[J].中國美容醫(yī)學，2012，21（11）：1906-1909.

[12]Yves GI，Aris S.Adipose Stem Cells and Regenerative Medicin[M].Berlin Heidelberg：Springer-Verlag，2011，92：45-55.

[收稿日期]2013-05-27 [修回日期]2013-07-06

編輯/張惠娟