[摘要]目的 探討病毒性肝炎合并膽囊炎的臨床治療方案。 方法 選取本院2010～2012年收治的90例病毒性肝炎合并膽囊炎患者，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各45例；兩組患者予以護(hù)肝治療，并對(duì)慢性肝炎患者進(jìn)行抗病毒治療；觀察組在此基礎(chǔ)上額外給予抗生素治療7 d。2周后，根據(jù)臨床有效率及治療前后血清肝功、凝血功能指標(biāo)改善情況對(duì)比治療結(jié)果，總結(jié)治療經(jīng)驗(yàn)。結(jié)果 治療2周，觀察組顯效6例、有效35例、臨床有效率為91.1%；對(duì)照組顯效5例、有效37例、臨床有效率為93.3%；兩組相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=0.154，P=0.695）。血清生化指標(biāo)：治療后，兩組患者的血清肝功能指標(biāo)ALT、AST、TBil和凝血功能指標(biāo)PT、PTA差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 病毒性肝炎合并膽囊炎的臨床治療重在保護(hù)肝功能，可根據(jù)患者個(gè)體情況進(jìn)行抗病毒治療，無(wú)需使用抗生素。

[關(guān)鍵詞]病毒性肝炎；膽囊炎；抗生素

[中圖分類號(hào)] R575 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 2095-0616（2013）14-207-03

Clinical treatment for 90 cases of viral hepatitis with cholecystitis

ZHAO Wei LI Guohang QU Zhijun ZHOU Jinfang

Department of Infections Diseases，Central Hospital of Longgang，Shenzhen 518116，China

[Abstracts] Objective To explore the clinical treatment method of viral hepatitis with cholecystitis. Methods 90 patients of viral hepatitis with cholecystitis accepted by our hospital from 2010 to 2012 were selected as the research object，which were divided into 45 cases of control group and 45 cases of observation group. All the patients were treated with liver protection drugs while those with chronic viral hepatitis were given antiviral drugs in the same time，on the basis of which patients in observation group were given antibiotics. After 2 weeks，the treatment experiences were summarized by analyzing the treatment results assessed according to clinical effective rate as well as the levels of serum biochemical indexes before and after treatment. Results The clinical effective rate of the observation group was 91.1% with 6 cases of marked effective and 35 cases of effective while that of the control group was 93.3% with 5 cases of marked effective and 37 cases of effective，and there was no significant difference between each other in the curative effect after 2 weeks' therapy（P>0.05）. Serum biochemical indices：there was no significant difference in the patients' serum liver function indexes of ALT，AST，TBil and blood coagulation indexes of PT，PTA after treatment between the two groups（P>0.05）. Conclusion Our research result shows that liver protection is the key point for the treatment of hepatitis with cholecystitis， which indicates that it is feasible to give antiviral treatment on the basis of liver protection without antibiotics.

[Key words] Viral hepatitis；Cholecystitis；Antibiotics

病毒性肝炎為臨床常見(jiàn)傳染性疾病，以肝功能異常為主要病理特征。因肝臟和膽囊在解剖結(jié)構(gòu)和生理功能上的緊密聯(lián)系，膽囊為肝臟病毒感染最易累及器官之一；研究結(jié)果顯示[1]，56%～69%的病毒性肝炎合并有不同程度的膽囊炎，臨床主要表現(xiàn)為上腹部脹痛或膽囊壓痛。據(jù)臨床報(bào)道[2-3]，基于其癥狀、體征的相似性，病毒性肝炎合并膽囊炎易被誤診為化膿性膽囊炎或慢性膽囊炎。然而，兩者的發(fā)病機(jī)制截然不同，治療方式有異。本院選取90例病毒性肝炎合并膽囊炎患者為研究對(duì)象，分析抗生素對(duì)患者臨床療效的影響，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2010～2012年收治的90例病毒性肝炎合并膽囊炎患者，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各45例；其中男51例，女39例；年齡19～71歲，平均（41.4±11.7）歲；病程6個(gè)月～11年，平均（6.7±1.1）年。病原分型：甲型病毒感染19例；乙型病毒感染47例；丙型病毒感染2例；戊型病毒感染22例。臨床分型：急性肝炎31例；慢性肝炎59例。其中79例并發(fā)黃疸，26例合并有不同程度的肝硬化。兩組患者在年齡、性別、病程、病原分型及臨床分型等方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。所有患者均知情，并簽署知情同意書(shū)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）符合《現(xiàn)代傳染病學(xué)》[4]及《病毒性肝炎防治方案》各型病毒型肝炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）經(jīng)B超診斷有明顯膽囊炎癥；（3）murphy征陽(yáng)性；（4）無(wú)膽囊炎病史；（5）無(wú)膽囊結(jié)石；（6）血WBC正常，PCT<0.5 ng/mL；（7）無(wú)交叉病毒感染。

1.3 臨床癥狀和體征

所有患者均有膽囊觸痛；胃腸道反應(yīng)67例，表現(xiàn)為惡心、嘔吐和納差；皮膚或鞏膜黃染29例；12例患者病初伴有不同程度的發(fā)熱，其中低熱8例、中度發(fā)熱3例、高熱1例，平均體溫（37.4±7.4）℃；B超影像和聲像顯示膽囊萎縮11例，增大41例；膽囊壁分層、增厚63例；膽囊收縮障礙19例；膽囊回聲增強(qiáng)86例。

1.4 治療方法

兩組患者予以護(hù)肝治療，并對(duì)慢性肝炎患者進(jìn)行抗病毒治療；觀察組在此基礎(chǔ)上額外給予抗生素。

1.4.1 護(hù)肝治療方法 所有患者均給予保肝藥物谷胱甘肽注射液（重慶藥友制藥有限公司，H19991067） 1200 mg，溶于10%葡萄糖250 mL，靜脈滴注，1次/d；復(fù)方甘草酸苷注射液（瑞陽(yáng)制藥有限公司，H20060537）80 mg，溶于10%葡萄糖250 mL，靜脈滴注，1次/d。

1.4.2 其他治療方法 部分慢性肝炎患者予以恩替卡韋分散片（中美上海施貴寶有限公司，H20052237） 0.5 mg，口服，1次/ d；黃疸合并癥患者給予丁二磺酸腺苷蛋氨酸注射液（意大利Hospira S.P.A.，進(jìn)口藥品注冊(cè)號(hào)H20090408）1000 mg，溶于10%葡萄糖250 mL，靜脈滴注，1次/ d。觀察組患者給予頭孢他啶（海南海靈化學(xué)制藥有限公司，H20023802）2 g，溶于100 mL生理鹽水，靜脈滴注，1次/ d。另外，在治療過(guò)程中，腹痛不明顯患者可給予流質(zhì)飲食，腹痛明顯患者進(jìn)行禁食。

1.5 療效評(píng)定指標(biāo)

1.5.1 治療有效率 根據(jù)患者臨床主要癥狀和體征改善情況將其分為三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)[5]：（1）顯效：疼痛、黃疸、高熱、胃腸道反應(yīng)等主要臨床癥狀和體征得以緩解；B超顯示膽囊恢復(fù)正常形態(tài)，囊壁光滑、清晰；膽囊內(nèi)部回聲消失，出現(xiàn)漿膜、肌層、黏膜3層典型回聲帶。（2）有效：主要臨床癥狀和體征有所改善；B超顯示膽囊大小、形狀及邊緣形態(tài)均有不同程度的改善，膽囊內(nèi)回聲有所降低或基本消失。（3）無(wú)效：臨床癥狀、體征或B超聲像無(wú)改善。以“（顯效+有效）/患者例數(shù)”為臨床有效率計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)。

1.5.2 血清生化指標(biāo) 所有患者均于治療前及治療后2周取空腹靜脈血5 mL，4℃、4000 r/min，低溫超速離心機(jī)離心，取血清。測(cè)定指標(biāo)：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（alanine transaminase， ALT）；天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（aspartate transaminase，AST）；總膽紅素（total bilirubin， TBil）、血漿凝血酶原時(shí)間（prothrombin time，PT）、凝血酶原活動(dòng)度（prothrombin activity， PTA）。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均以統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS17.0進(jìn)行分析，計(jì)量資料用（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床有效率評(píng)定結(jié)果

本組病例共納入患者90例，經(jīng)為期2周的治療，對(duì)照組和觀察組的臨床有效率分別為93.3%、91.1%；兩組相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 血清生化指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果

治療后，兩組患者的血清肝功能指標(biāo)ALT、AST、TBil和凝血指標(biāo)PT、PTA差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2。

3 討論

3.1 病毒性肝炎合并膽囊炎的原因

（1）從生理解剖結(jié)構(gòu)而言，肝膽相照，兩者生理位置相近，任何一方感染均可累及對(duì)側(cè)，肝炎病毒的擴(kuò)散或增殖可直接侵犯膽囊外壁[6]；本組病例多數(shù)患者的B型超聲圖顯示有膽囊外壁水腫、分層、增厚等炎癥特征。（2）從功能解剖結(jié)構(gòu)而言，膽汁的代謝和排泄是肝臟重要功能之一，人體約3/4的膽汁系肝細(xì)胞合成，而膽管細(xì)胞僅合成1/4左右。病毒性肝炎患者普遍存在肝細(xì)胞腫脹和臟炎性血腫，對(duì)肝內(nèi)膽小管產(chǎn)生機(jī)械性壓迫，造成膽小管狹窄或堵塞，進(jìn)一步誘發(fā)膽栓；膽栓生成后膽汁流通不暢[7-8]，致使膽囊排空障礙而形成膽囊內(nèi)壁壁壓迫性損傷；此為病毒性肝炎合并膽囊炎的另一重要原因。（3）長(zhǎng)期膽囊排空障礙，可導(dǎo)致膽道內(nèi)環(huán)境和膽汁內(nèi)容物改變，如膽酸鹽濃度升高，鈉、鉀、鈣離子失衡等。膽酸鹽在膽囊、膽管內(nèi)部沉積，一方面加重膽道狹窄，另一方面直接刺激內(nèi)皮細(xì)胞，發(fā)生刺激性炎性損傷[9]，是病毒性肝炎合并膽囊炎進(jìn)行性加重的主要原因。（4）有學(xué)者認(rèn)為急性肝炎合并膽囊炎的炎性反應(yīng)主要由病毒激發(fā)的免疫損傷引發(fā)，而非細(xì)菌感染[10]。

3.2 病毒性肝炎合并膽囊炎的治療藥物選擇

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)2周治療，在臨床有效率、血清肝功能指標(biāo)、凝血指標(biāo)等方面，觀察組與對(duì)照組之間均無(wú)顯著差異（P>0.05）；提示抗生素的使用，對(duì)于改善治療效果無(wú)顯著意義。本院以為，如無(wú)嚴(yán)重細(xì)菌感染，病毒性肝炎合并膽囊炎的治療不主張使用抗生素；理由簡(jiǎn)述如下：（1）肝細(xì)胞腫脹和臟炎性血腫，至膽小管狹窄或堵塞，誘發(fā)膽栓，治療重在保肝減輕炎癥反應(yīng)。（2）肝炎病毒的擴(kuò)散或增殖可直接侵犯膽囊外壁，治療重在抗病毒。（3）急性肝炎合并膽囊炎的炎性反應(yīng)主要由病毒激發(fā)的免疫損傷引發(fā)，而非細(xì)菌感染，應(yīng)以抗病毒為其根本治療手段[10]。（4）抗生素的主要代謝場(chǎng)所為肝臟[11]，對(duì)于病毒性肝炎患者，肝功能保護(hù)是其治療的基礎(chǔ)條件；抗生素刺激有加重肝臟負(fù)擔(dān)、進(jìn)一步協(xié)同病毒損傷的潛在隱患，可能誘發(fā)更為嚴(yán)重的肝功能障礙。本組對(duì)照組45例患者無(wú)因嚴(yán)重感染而死亡病例；進(jìn)一步提示多數(shù)患者的炎性癥狀可在病毒感染得以控制或肝臟功能得以恢復(fù)后后自行緩解。因此，病毒性肝炎合并膽囊炎的臨床治療重在保護(hù)肝功能，可根據(jù)患者個(gè)體情況進(jìn)行抗病毒治療，無(wú)需使用抗生素。

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（收稿日期：2013-05-23）