[摘要] 目的 觀察并分析血漿置換治療24例阿維菌素中毒患者的效果、實(shí)驗(yàn)室檢查與預(yù)后的關(guān)系。 方法 采集并分析2008年1月～2013年1月我院收治的24例急性阿維菌素中毒患者資料。 結(jié)果 24例患者全部經(jīng)血漿置換治療，其中22例痊愈出院，1例遺留慢性腎功能不全，1例合并多器官衰竭死亡。 結(jié)論 阿維菌素中毒目前尚無(wú)特效的解毒劑，死亡率高，早期行血液凈化治療聯(lián)合多種支持綜合治療是成功救治的關(guān)鍵。而血漿置換具有高效性、易操作性及可重復(fù)性等多種優(yōu)點(diǎn)，可作為首要治療方案聯(lián)合其他方法治療。

[關(guān)鍵詞] 血漿置換治療；阿維菌素；高效性

[中圖分類號(hào)] R595 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 2095-0616（2013）14-195-02

Clinical analysis of plasmapheresis treatment of 24 patients with avermectin poisoning

LUO Chunming HUANG Xiangyang

Department of Nephrology， Fourth Affiliated Hospital of Guangxi Medical University， Liuzhou Workers' Hospital， Liuzhou 545005， China

[Abstract] Objective To observe and analyze the effect of plasmapheresis in the treatment of 24 patients with avermectin poisoning and the correlation between laboratory findings and prognosis. Methods Data of 24 patients with acute avermectin poisoning admitted to our hospital from January 2008 to January 2013 were collected and analyzed. Results All the 24 patients received plasmapheresis treatment， of which 22 patients fully recovered and were discharged from hospital， 1 patient suffered from chronic renal insufficiency and 1 patient was complicated by multiple organ failure and died eventually. Conclusion Avermectin poisoning had no specific antidote currently and had a high mortality rate. Early blood purification therapy combined with a variety of supportive comprehensive treatment is the key to successful treatment. Plasmapheresis has many advantages， such as high efficiency， handleability and repeatability， which can be used as a primary therapy in combination with other methods of treatment.

[Key words] Plasmapheresis treatment； Avermectin； High efficiency

阿維菌素，又名蟲螨殺星、蟲螨雙克、蟲螨通、英文名稱Avermectin，是由日本北里大學(xué)大村智等和美國(guó)Merck公司首先開發(fā)的一類具有殺蟲、殺螨、殺線蟲活性的十六元化合物，由鏈霉菌中灰色鏈霉菌（Streptococcus cinereus）發(fā)酵產(chǎn)生[1]。它是一種大環(huán)內(nèi)酯雙糖類化合物。對(duì)螨類和昆蟲具有胃毒和觸殺作用。噴施葉表面可迅速分解消散，對(duì)害螨和植物組織內(nèi)取食危害的昆蟲有長(zhǎng)殘效性。主要用于家禽、家畜體內(nèi)外寄生蟲和農(nóng)作物害蟲，在我國(guó)農(nóng)業(yè)生產(chǎn)中用途廣泛，該藥中毒的臨床表現(xiàn)多種多樣，廣西為山地丘陵地區(qū)，病蟲害多發(fā)，阿維菌素廣泛運(yùn)用，因經(jīng)濟(jì)文化原因，農(nóng)民防護(hù)意識(shí)差，中毒現(xiàn)象多發(fā)。我院2008年1月～2013年1月曾運(yùn)用血漿置換治療方法收治24例急性阿維菌素中毒患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

24例患者均為急性中毒患者，其中男11例，女13例，年齡25～53歲，平均（31.6±4.4）歲。服藥者為18例，5例誤服，13例為自服，余6例為噴施藥物時(shí)經(jīng)皮膚吸收所致，在服藥例患者中，服藥量超過(guò)100 mL者13例。

1.2 臨床表現(xiàn)

在服用或經(jīng)皮膚大面積接觸后5～14 d后出現(xiàn)癥狀，表現(xiàn)為全身乏力、頭昏、頭痛、記憶力減退、煩躁、焦慮、嗜睡、抽搐、昏迷、心跳驟停、呼吸抑制等，這些癥狀除以單一癥狀表現(xiàn)外，多以2種以上的復(fù)合癥狀形式出現(xiàn)。

1.3 實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查

血常規(guī)無(wú)明顯異常，18例出現(xiàn)尿常規(guī)異常，表現(xiàn)蛋白尿（+～++），但24 h尿蛋白定量均不超過(guò)1.0 g，20例血鉀波動(dòng)范圍2.52～4.66 mol/L，12例ALT升高為50～244 U/L，12例心電圖異常，8例提示ST段輕度改變，4例伴竇性心律不齊，1例出現(xiàn)頻發(fā)室性早搏，胸部X片8例出現(xiàn)肺紋理增多，3例出現(xiàn)胸腔積液，3例頭顱MR呈中度呈脫髓鞘改變。

1.4 治療方法

采用血漿置換為主，聯(lián)合多種對(duì)癥支持治療，所有病例均在入院后8 h內(nèi)進(jìn)行血漿置換治療，均使用GambroAK-10血液透析機(jī)，F(xiàn)resenius血漿膜式血漿分離器，治療時(shí)血流速在100～150 mL/min左右，治療中靜注適量鈣劑。置換液全部為新鮮冰凍血漿，每例患者每次置換1～1.5 L，每周2～3 L，分2～4次進(jìn)行，重復(fù)1～2周為1個(gè)療程。其中最多1例患者置換總血漿量為6 L，補(bǔ)液、利尿，預(yù)防感染、早期使用糖皮質(zhì)激素。糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)。低血鉀給予補(bǔ)充。服藥量超過(guò)100 mL者血漿置換治療量均超過(guò)4 L，出現(xiàn)昏迷、呼吸衰竭者予機(jī)械通氣，心臟驟停者及時(shí)行心肺復(fù)蘇術(shù)；所有患者均給予口服B族維生素治療。治療8～30 d，平均（22.3±5.8）d。

2 結(jié)果

24例患者中有6例（均為服藥量超過(guò)100 mL者）出現(xiàn)呼吸、心跳驟停，經(jīng)心腹復(fù)蘇及機(jī)械通氣治療，其中1例（年齡79歲）因多器官衰竭于第5天死亡，其余5例均在3～5 d自主呼吸恢復(fù)，最長(zhǎng)者第9天撤離呼吸機(jī)，均在3周內(nèi)治愈出院。1例合并慢性腎炎患者住院期間出現(xiàn)急性腎功能衰竭達(dá)到尿毒癥期，經(jīng)積極治療后腎功能好轉(zhuǎn)，脫離血液透析治療，肌酐穩(wěn)定在180～220 μmol/l，考慮轉(zhuǎn)為慢性腎功能衰竭，其余17例在10 d內(nèi)治愈出院。出院后追蹤觀察半年未見各種異常。

3 討論

阿維菌素為放線菌發(fā)酵產(chǎn)生的代謝產(chǎn)物，為大環(huán)內(nèi)酯類的殺蟲、殺螨劑，經(jīng)口毒性屬高毒。其作用機(jī)制與一般殺蟲劑不同的是它干擾神經(jīng)生理活動(dòng)，刺激釋放r-氨基丁酸，而r-氨基丁酸對(duì)節(jié)肢動(dòng)物的神經(jīng)傳導(dǎo)有抑制作用，螨類成、若螨和昆蟲與幼蟲與藥劑接觸后即出現(xiàn)麻痹癥狀，不活動(dòng)不取食，2～4 d后死亡。因不引起昆蟲迅速脫水，所以它的致死作用較慢。但在高濃度時(shí)，藥物可通過(guò)血腦屏障而對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生抑制作用，臨床上出現(xiàn)焦慮、煩躁、嗜睡、精神抑郁、驚厥、共濟(jì)失調(diào)，甚至昏迷等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。周圍神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀如反射減弱、消失，肌肉震顫無(wú)力，肌力差等可能與阿維菌素引起的Cl-通道開放有關(guān)。Cl-通道開放，通透性增加，可引起神經(jīng)元靜息電位的超極化，使正常電位不能釋放，神經(jīng)傳導(dǎo)受阻。慎用苯二氮革類及巴比妥類藥物，因這些藥物也可與GABA受體結(jié)合，引起GABA相同的神經(jīng)系統(tǒng)抑制癥狀[2]。從本組病例分析，主要表現(xiàn)為精神癥狀，包括記憶力減退、煩躁、焦慮、嗜睡、抽搐、昏迷等。3例頭顱MR呈中度呈脫髓鞘改變。部分患者出現(xiàn)肝損害，本組12例ALT升高為50～244 U/L，考慮為藥物損害及應(yīng)激性升高所致[3]。

血漿置換（plasma exchange，PE）是將人體內(nèi)的致病物質(zhì)或毒素從血漿分離棄去或?qū)惓Ｑ獫{分離后，經(jīng)免疫吸附或冷卻濾過(guò)除去其中的抗原或抗體，再將余下的血液有形成分加入置換液回輸?shù)囊环N技術(shù)。1956年血漿分離設(shè)備問(wèn)世，1959年Waldenstrom應(yīng)用于治療疾病。其可以清除患者體內(nèi)的各種代謝毒素和致病因子，從而達(dá)到治療目的[4]。由于血漿置換法不僅可以清除體內(nèi)中、小分子的代謝毒素，還清除了蛋白、免疫復(fù)合物等大分子物質(zhì)，因此對(duì)有害物質(zhì)的清除率遠(yuǎn)比血液透析、血液濾過(guò)、血液灌流為好。同時(shí)又補(bǔ)充了體內(nèi)所缺乏的白蛋白、凝血因子等必需物質(zhì)，較好的替代了肝臟某些功能。阿維菌素分子量為872，結(jié)構(gòu)中具有親脂性基團(tuán)，能與血漿蛋白緊密結(jié)合，理論上血漿置換可以去除[5]。與血液透析相比，其能更好的清除與血漿結(jié)合的致病物質(zhì)如阿維菌素類藥物，與血液灌流相比，血漿置換對(duì)凝血功能的影響較小，并發(fā)癥較少，效果明顯。陳平等[6]提出在急性藥物中毒的早期，如醫(yī)療條件許可，血漿置換應(yīng)作為首選的血液凈化治療方式。但由于臨床中大量的新鮮血漿收集比較困難，故阻礙了其在臨床工作中的廣泛應(yīng)用，如血漿采集困難，可考慮使用白蛋白作為替代品。但預(yù)期效果不理想。

從本組病理救治分析，阿維菌素中毒臨床表現(xiàn)變化多樣，且目前研究結(jié)果證實(shí)尚無(wú)特效的解毒劑[7]。本組患者所有均在院前接受如洗胃、大劑量輸液、利尿及必要時(shí)糖皮質(zhì)激素治療。臨床觀察提示效果均不佳。且如患者年齡大或基礎(chǔ)疾病多，器官儲(chǔ)備功能差，則死亡率很高。本組1例死亡患者因年齡大，出現(xiàn)肺部、肝臟等多器官衰竭搶救無(wú)效死亡，另外1例有慢性基礎(chǔ)疾病，故遺留器官功能損害，從該組24例患者的救治情況看，我們也觀察到如下幾點(diǎn)：（1）新鮮冰凍血漿在治療的效果上遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于普通血漿，而且如果血漿用量越大，患者好轉(zhuǎn)的機(jī)會(huì)也越大，這與國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)血漿置換的研究是一致的[8]。（2）臨床觀察到在治療時(shí)間上，越早進(jìn)行血漿置換，效果也越理想，原理可能由于患者的代謝毒素及已與血漿結(jié)合的毒物、免疫復(fù)合物在早期結(jié)合構(gòu)架不穩(wěn)定，故均能置換出來(lái)。（3）如臨床上缺乏血漿，我們選用白蛋白按膠體液與晶體液1︰2的比例配成置換液治療，也能達(dá)到一定效果，但肝功能恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，可能是由于缺乏新鮮血漿的凝血因子及白蛋白等有益物質(zhì)所致。

綜上所述，血漿置換是有效清除阿維菌素的措施。但目前國(guó)內(nèi)通常以血液灌流聯(lián)合血液透析治療，血漿置換作為首要治療方案未見報(bào)道，鑒于阿維菌素中毒目前無(wú)特殊的解毒劑，早期行血液凈化治療聯(lián)合多種支持綜合治療是成功救治的關(guān)鍵。而血漿置換具有高效性、易操作性及可重復(fù)性等多種優(yōu)點(diǎn)，可作為首要治療方案聯(lián)合其他方法治療。

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（收稿日期：2013-05-10）