[摘要] 目的 探討兒童分泌性中耳炎采用耳內(nèi)鏡下鼓膜置管與腺樣體切除術(shù)聯(lián)合治療的臨床效果。方法 選擇40例分泌性中耳炎的兒童作研究對(duì)象進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)治療方法分組，就單純耳內(nèi)鏡下鼓膜置管治療（對(duì)照組）與在置管基礎(chǔ)上聯(lián)合腺樣體切除術(shù)治療（觀察組）相關(guān)資料進(jìn)行對(duì)比。 結(jié)果 觀察組中耳積液時(shí)間為（8.4±0.7）d，對(duì)照組為（10.2±1.5）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 兒童分泌性中耳炎采用耳內(nèi)鏡下鼓膜置管與腺樣體切除術(shù)聯(lián)合治療，可降低感染率及復(fù)發(fā)率，縮短病程，具有較高安全性和有效性。

[關(guān)鍵詞] 耳內(nèi)鏡；鼓膜置管；腺樣體切除術(shù)；兒童；分泌性中耳炎

[中圖分類號(hào)] R764.9 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 2095-0616（2013）14-189-03

Tympanostomy tube under ear endoscope combined with adenoidectomy treating pediatric secretory otitis media

YE Fang

Department of ENT， the Second People's Hospital of Pingdingshan City in Henan Province， Pingdingshan 467000， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of tympanostomy tube under ear endoscope combined with adenoidectomy treating pediatric secretory otitis media. Methods 40 children with secretory otitis media were selected as the research object and were randomly divided control group （given simply auripucture with otic endoscope treatment） and observation group （on the basis of catheter， given tympanostomy tube under ear endoscope combined adenoidectomy treatment）. The related information was compared between the two groups. Results The middle ear effusion time in observation group was （8.4 ± 0.7） d， which was shorter than that in control group （10.2 ± 1.5） d， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Tympanostomy tube under ear endoscope combined with adenoidectomy treating pediatric secretory otitis media， can reduce the rate of infection and recurrence rate， and shorten the course of disease， with higher safety and efficacy.

[Key words] Ear endoscope； Tympanostomy tube； Adenoidectomy； Children； Secretory otitis media

臨床耳鼻喉科常見(jiàn)疾病類型中，分泌性中耳炎占有一定發(fā)生比例，特別是兒童病發(fā)率更居較高水平，導(dǎo)致聽(tīng)力下降，對(duì)正常的學(xué)習(xí)、生活造成嚴(yán)重影響。針對(duì)分泌性中耳炎反復(fù)發(fā)作的病例，多采用腺樣體切除術(shù)治療，兒童腺樣體切除術(shù)率在西方國(guó)家相對(duì)較高，如美國(guó)為0.24%、英國(guó)為0.39%。其以鼓室積液及傳導(dǎo)性耳聾為臨床主要癥狀，鼓膜置管術(shù)為最有效的排出積液的方法，但腺體是否需聯(lián)合行切除術(shù)，尚存爭(zhēng)議。部分研究以1～3歲兒童存在嚴(yán)重出血隱患和缺少可行依據(jù)，及腺樣體為主要免疫器官而不建議行腺樣體切除術(shù)。但腺樣體通常含大量鼻咽部病原體，肥大時(shí)易阻塞鼻腔導(dǎo)氣管，故在對(duì)中耳炎合并腺樣體肥大確診后，即行腺樣體切除術(shù)[1-2]。本次選擇40例分泌性中耳炎的兒童作研究對(duì)象，均為我院耳鼻喉科2012年1月～2013年1月收治，根據(jù)治療方法不同分組就單純耳內(nèi)鏡下鼓膜置管治療（對(duì)照組）與在置管基礎(chǔ)上聯(lián)合腺樣體切除術(shù)治療（觀察組）相關(guān)資料進(jìn)行對(duì)比，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次選取40例患者作研究對(duì)象，共66耳，男21例，女19例，年齡3～13歲，平均（5.6±1.7）歲。以耳痛、聽(tīng)力下降、耳鳴、耳閉塞感為主要癥狀。平均純音測(cè)聽(tīng)示聽(tīng)閾為41 dB HL，為傳導(dǎo)性耳聾。鼓氣耳鏡聯(lián)合電耳鏡檢查顯示：鼓膜呈琥珀色或淡黃色，內(nèi)陷，活動(dòng)受限，可有氣泡或液平面。鼓室導(dǎo)抗圖檢查示57耳為B型曲線，9耳為高負(fù)壓C型。腺樣體肥大指征：耳咽軟組織厚度經(jīng)耳咽側(cè)位片檢查示超過(guò)耳咽前后徑70%或腺樣體堵塞后鼻孔經(jīng)纖維鼻咽鏡檢查示超過(guò)70%。排除其它系統(tǒng)嚴(yán)重疾患者，根據(jù)治療方法不同按觀察組20例（34耳）和對(duì)照組20例（32耳）劃分，組間在一般情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組：?jiǎn)渭冃卸鷥?nèi)鏡下鼓膜置管術(shù)。觀察組：在實(shí)施耳內(nèi)鏡下鼓膜置管治療的同時(shí)，與腺樣體切除術(shù)聯(lián)合應(yīng)用。具體操作步驟如下：較大兒童機(jī)體可耐受者手術(shù)在表面麻醉下進(jìn)行，較小兒實(shí)施全身麻醉。經(jīng)鼻內(nèi)鏡及鼻咽部CT檢查腺樣體對(duì)咽鼓管咽口造成壓迫、大部分后鼻孔被腺樣體堵塞的患兒可先實(shí)施腺樣體切除術(shù)，經(jīng)口腔以70°鼻內(nèi)鏡將鼻咽部暴露，使用施美德動(dòng)力系統(tǒng)經(jīng)口腔徑路，用40°切割刀頭在監(jiān)視系統(tǒng)下徹底切除腺體，加強(qiáng)術(shù)中對(duì)重要結(jié)構(gòu)如咽鼓管咽口等的防護(hù)，以免損傷。因鼻息肉、肥厚性鼻炎誘發(fā)的分泌性中耳炎，先行部分下鼻甲切割術(shù)、鼻內(nèi)鏡下鼻息肉切除術(shù)，后實(shí)施鼓膜切開置管術(shù)。將2.7 mm直徑的0°耳內(nèi)鏡經(jīng)外耳道導(dǎo)入，手術(shù)操作在監(jiān)視系統(tǒng)下進(jìn)行。對(duì)中耳腔積液及鼓膜情況仔細(xì)觀察，通常在鼓膜緊張部的前下象限選擇切開位置，可為弧形切口或放射狀切口，鼓膜用鼓膜切開刀切開1.0～1.5 mm，深度需適宜，以防鼓膜黏膜損傷。將鼓室內(nèi)積液充分吸除，膠凍狀或黏稠積液，用地塞米松及糜蛋白酶混合液對(duì)咽鼓管及鼓室沖洗，后將通氣管用置管器在切口內(nèi)準(zhǔn)確置入。手術(shù)結(jié)束后取皮質(zhì)類固醇?xì)忪F劑常規(guī)噴鼻，1～2次/d，取稀化粘素類藥物應(yīng)用，以為促進(jìn)纖毛的排泄功能提供條件，加快排出滲出液。術(shù)后1周對(duì)通氣管的通氣情況及位置進(jìn)行觀察，術(shù)后2～3周對(duì)聽(tīng)閾變化、鼓膜恢復(fù)、通氣管是否通暢進(jìn)行觀察。術(shù)后半年若鼓膜外觀正常，通氣管未自行脫落，鼓室內(nèi)無(wú)滲液，聽(tīng)閾恢復(fù)正常，可拔出通氣管，通常為6～12個(gè)月。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件采用SPSS13.0版，組間計(jì)量數(shù)據(jù)采用（）表示，計(jì)量資料行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組純音聽(tīng)力在術(shù)后均有提高表現(xiàn)，在0.5、1.0、2.0 kHz測(cè)聽(tīng)中，兩組平均聽(tīng)閾提高幅度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組總有效率為97.1%（33/34），對(duì)照組為93.8%（30/32），兩組上述指標(biāo)均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組中耳積液時(shí)間明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組復(fù)發(fā)耳數(shù)率及感染耳數(shù)率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1、2。

3 討論

實(shí)踐表明，針對(duì)分泌性中耳炎采用保守方案治療效果不佳的病例，實(shí)施中耳置管術(shù)預(yù)后顯著。但在腺樣體切除術(shù)是否實(shí)施方面尚存在較多爭(zhēng)議[3]。兒童分泌性中耳炎治療中，腺樣體切除術(shù)曾為主要方法，但在上世紀(jì)中后期，有觀點(diǎn)指出腺樣體為免疫器官，在機(jī)體中有一定作用發(fā)揮，故對(duì)其的切除率顯著下降[4]。后大量研究表明，腺樣體是重要的誘導(dǎo)分泌性中耳炎發(fā)生的因素，故對(duì)腺樣體切除的價(jià)值進(jìn)行重新研究，具體表現(xiàn)為：咽鼓管在腺樣體影響下可致功能障礙或機(jī)械性阻塞，使鼓室負(fù)壓而出現(xiàn)黏膜滲液，且致病微生物以腺樣體為“儲(chǔ)蓄池”，中耳液中有多種病原體如病毒、衣原體、細(xì)菌等檢出[5]。深入研究顯示，對(duì)患者中耳炎的小兒腺樣體組織和鼻咽部組織進(jìn)行培養(yǎng)，可獲得與主要致中耳炎發(fā)生的病原菌類似物[6]。Berger等報(bào)道，患者病發(fā)分泌性中耳炎后在一定程度上增多了腺樣體肥大細(xì)胞，致炎癥介質(zhì)增多，出現(xiàn)局部較強(qiáng)的炎癥反應(yīng)，咽鼓管的生理功能在炎癥介質(zhì)作用下而致紊亂，誘導(dǎo)發(fā)生中耳積液[7-8]。

故眾多學(xué)者漸趨支持在行鼓膜置管的同時(shí)與腺樣體切除術(shù)同時(shí)進(jìn)行的治療方案，有研究將選取的分泌性中耳炎患兒根據(jù)治療方法不同按4組劃分，分別行單純鼓膜切開術(shù)、鼓膜切開+腺樣體切除、鼓膜置管聯(lián)合腺樣體切除、鼓膜置管治療，結(jié)果顯示，兩組行腺樣體切除的患兒再次手術(shù)較少，明顯縮短了中耳積液時(shí)間，與對(duì)照組比較，其它組中耳積液率明顯減少，表明兒童分泌性中耳炎采用耳內(nèi)鏡鼓膜置管與腺樣體切除術(shù)聯(lián)合治療，具有較高有效性[9-10]。

因腺體位置隱蔽，在鼻咽頂后壁，以往經(jīng)口腔采用腺樣體刮匙直接將腺樣體切除，因手術(shù)部位無(wú)法直視，僅依據(jù)醫(yī)師觸診實(shí)施，若刮匙選擇的角度和寬度與不符合鼻咽腔特點(diǎn)，易造成復(fù)發(fā)和病變殘留[11-12]。另外，有較高損傷咽鼓管鼓室口和圓枕的機(jī)率，術(shù)后致咽鼓管口出現(xiàn)瘢痕閉鎖，造成原有分泌性中耳炎遷延難愈。隨著醫(yī)療科技取得的巨大進(jìn)步，內(nèi)鏡外科及電動(dòng)微型切割器技術(shù)和操作水平顯著提高，為腺樣體成功切除提供了較強(qiáng)的條件。本次研究經(jīng)鼻將耳內(nèi)鏡插入鼻咽部，用經(jīng)口用電動(dòng)切割器在直視下將腺樣體切除，因患兒鼻腔相對(duì)較小，故選擇較細(xì)管徑的耳內(nèi)鏡應(yīng)用，避免了鼻甲和鼻腔黏膜損傷，且耳內(nèi)鏡的應(yīng)用，中耳置管后不需行70°鼻內(nèi)鏡更換，不必提起軟腭以對(duì)鼻咽腔暴露，手術(shù)視野清晰，避免了軟腭等相關(guān)組織損傷，縮短了手術(shù)操作時(shí)間。結(jié)合本次研究結(jié)果顯示，觀察組中耳積液時(shí)間為（8.4±0.7）d，對(duì)照組為（10.2±1.5）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組復(fù)發(fā)耳數(shù)率及感染耳數(shù)率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

綜上，兒童分泌性中耳炎采用耳內(nèi)鏡下鼓膜置管與腺樣體切除術(shù)聯(lián)合治療，可降低感染率及復(fù)發(fā)率，縮短病程，具有較高安全性和有效性，為患兒生存質(zhì)量提供了有力保障。

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（收稿日期：2013-05-30）