[摘要] 目的 探討采用彈性復(fù)位固定治療長(zhǎng)節(jié)段骨干粉碎性骨折的臨床技巧和療效。 方法 選取2005年1月～2011年5月期間在我院治療的長(zhǎng)節(jié)段骨干粉碎性骨折患者49例為觀察組，采用彈性復(fù)位固定方案進(jìn)行治療，同時(shí)選取這一時(shí)期采用髓內(nèi)取骨植骨內(nèi)固定治療的50例長(zhǎng)節(jié)段骨干粉碎性骨折患者為對(duì)照組，并對(duì)所有患者進(jìn)行為期6～18個(gè)月的隨訪。 結(jié)果 本組49例均痊愈出院，經(jīng)X線復(fù)查，本組患者皆無(wú)成角，對(duì)線好，骨折端無(wú)一例出現(xiàn)移位現(xiàn)象，評(píng)定結(jié)果中效果明顯者29例，有效20例，有效率為100%，經(jīng)隨訪可知觀察組患者均未出現(xiàn)功能障礙、肢體畸形或者鋼板出現(xiàn)斷裂或者松動(dòng)等現(xiàn)象；對(duì)照組患者效果明顯25例，有效19例，效果差6例，總有效率為88%；兩組患者總有效率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 采用彈性復(fù)位固定治療長(zhǎng)節(jié)段骨干粉碎性骨折固定可靠，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，無(wú)需特殊器械，骨折愈合時(shí)間短，操作簡(jiǎn)單，消耗時(shí)間少，是科學(xué)、有效的治療方法，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 長(zhǎng)節(jié)段骨干骨折；粉碎性骨折；彈性復(fù)位固定治療

[中圖分類(lèi)號(hào)] R687.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 2095-0616（2013）14-154-03

Skill of elastic replacement and fixation on long-segment diaphysis comminuted fracture

ZHANG Daxiang

Department of Surgery， Majiang People's Hospital， Majiang 557600，China

[Abstract] Objective To explore the skill and clinical effect of elastic replacement and fixation on long-segment diaphysis comminuted fracture. Methods 49 cases with long-segment diaphysis comminuted fracture collected in our hospital from January 2005 to May 2011 were chosen as the observation group and the program of elastic replacement and fixation was measured. 50 cases with long-segment diaphysis comminuted fracture collected during the same period were treated as the control group with internal fixation with medullary bone grafting. All the patients were follow-up visited in the coming 6-18 months. Results 49 cases were recurred and no angel and no displacement in the fracture appeared. The results showed that 29 cases were excellent， 20 cases were effective and the effective rate was 100%. And the follow-up visit showed that no dysfunction， limbs deformity or steel rupture/start appeared in the observation group. In the control group， the results showed that 25 cases were excellent， 19 cases were effective， 6 cases were bad and the effective rate was 88%. There was significant difference in the effective rate between two groups（P<0.05）. Conclusion Elastic replacement and fixation on long-segment diaphysis comminuted fracture has reliable fixation， less damage， less complications and no special instrument， shorter fracture healing time， simple operation， less consumption time， and is scientific and effective treatment method， and worthy of clinical application.

[Key words] Long-segment diaphysis fracture； Comminuted fracture； Elastic replacement and fixation

長(zhǎng)節(jié)段骨干的粉碎性骨折在臨床的治療中會(huì)經(jīng)常出現(xiàn)，粉碎節(jié)段的長(zhǎng)度超出骨干橫徑3倍以上，并且超出常用固定器的固定著力的范圍[1]。在臨床的手術(shù)固定治療方法中，常見(jiàn)的固定方法為髓內(nèi)釘內(nèi)固定、鋼板、骨折遠(yuǎn)端牽引固定和外固定支架的固定等治療方法，治療的效果除了患者自身的因素外，醫(yī)生的治療方法和手術(shù)的操作熟練度也起到了一定的作用。本文選取我院2005年1月～2011年5月的49例長(zhǎng)節(jié)段骨干粉碎性骨折患者，采用彈性復(fù)位固定方案進(jìn)行治療，對(duì)患者進(jìn)行為期6～18個(gè)月的隨訪，同時(shí)與采用髓內(nèi)取骨植骨內(nèi)固定治療的50例患者進(jìn)行治療效果對(duì)比，發(fā)現(xiàn)觀察組患者手術(shù)順利，恢復(fù)良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2005年1月～2011年5月期間在我院采用彈性復(fù)性固定治療的骨折患者49例為觀察組，采用髓內(nèi)取骨植骨內(nèi)固定治療的50例為對(duì)照組。兩組組患者其中男62例，女37例，年齡最小14歲，最大52歲，平均（33.72±4.06）歲。骨折引起原因：踢球扭傷9例，高處墜落傷32例，砸傷22例，車(chē)禍傷36例。兩組患者均為粉碎性長(zhǎng)節(jié)段骨干骨折，其中脛骨干骨折31例，股骨干骨折19例，橈骨干骨折12例，尺骨干骨折22例，肱骨干骨折16例；患者左側(cè)骨折有49例，右側(cè)骨折有74例，雙側(cè)骨折有24例。按照骨折AO分型原則，其中A型19例，B型42例，C型38例。兩組患者各臨床資料如年齡、性別、病程等各方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 （1）進(jìn)行健康指導(dǎo)：護(hù)士和醫(yī)生應(yīng)對(duì)患者和家屬進(jìn)行耐心的健康教育，消除患者及家屬對(duì)手術(shù)的焦慮及緊張情緒，尤其在對(duì)手術(shù)后功能的恢復(fù)是否有功能障礙方面，對(duì)患者和家屬要有正確的引導(dǎo)和教育，盡最大可能取得病人的配合。（2）輔助檢查：進(jìn)行髖骨斜位，髖臼前后位和閉孔斜位CT掃描等常規(guī)檢查，在手術(shù)前進(jìn)行傷肢骨牽引，保持肌肉軟帶的松弛松施，為手術(shù)中的成功復(fù)位創(chuàng)造優(yōu)良條件，同時(shí)應(yīng)制定完善的手術(shù)方案。（3）本手術(shù)具有時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大、出血多等特點(diǎn)，應(yīng)做好準(zhǔn)備工作，預(yù)備充足的全血，手術(shù)前1～2 h靜脈輸入生理鹽水，以稀釋血液，減少術(shù)中丟失全血。同時(shí)手術(shù)前適當(dāng)預(yù)防性應(yīng)用抗菌素，在手術(shù)前12 h靜脈注射頭孢類(lèi)抗生素，術(shù)后根據(jù)患者情況還要繼續(xù)使用。

1.2.2 手術(shù)方法 （1）觀察組患者手術(shù)方法：常規(guī)切開(kāi)患者骨折部位并使骨折端顯露出來(lái)，對(duì)骨折端髓腔內(nèi)的碎骨片以及軟組織進(jìn)行清理，清理完畢后準(zhǔn)備進(jìn)行復(fù)位，應(yīng)先從患者骨折遠(yuǎn)端向中心骨折線處進(jìn)行復(fù)位，采用7號(hào)絲線對(duì)粉碎骨塊之間的不規(guī)則骨折線進(jìn)行扎綁，對(duì)粉碎性的骨折端暫時(shí)的維持復(fù)位固定，根據(jù)手術(shù)中的復(fù)位成型后的骨折分布，查看通過(guò)螺釘固定的骨塊，從而選擇超過(guò)骨折端橫徑3倍以上的鋼板進(jìn)行調(diào)整或者是塑性，并確定放置的位置，使骨折的部位盡可能多的用鋼板和螺釘進(jìn)行固定治療，在確定了放置的位置后，保持骨折的對(duì)位線在直視的情況下，在鋼板的骨折段上用鋼絲環(huán)繞將鋼板和骨折段進(jìn)行彈性的固定，首先固定骨折的近折端，對(duì)骨折段和遠(yuǎn)折端進(jìn)行對(duì)位對(duì)線的調(diào)整，保證沒(méi)有誤差，然后根據(jù)骨折塊的位置，使用調(diào)整螺釘?shù)墓潭ǚ较驅(qū)⒐钦蹓K進(jìn)行固定，對(duì)于不可以使用螺釘固定的骨塊，可以用鋼絲進(jìn)行固定，最后將無(wú)固定作用的鋼絲和絲線進(jìn)行拆除。（2）對(duì)照組患者手術(shù)方法：患者麻醉，取仰臥位，取S-P切口，常規(guī)入路分離至骨折端，清除骨折處血凝塊，盡量保留碎骨塊附著骨膜，找出所有移位碎骨塊，然后先用吸引器吸出髓腔內(nèi)黃骨髓，以直髓核鉗經(jīng)髓腔伸入近/遠(yuǎn)骨端，鉗取足量松質(zhì)骨備植骨用。用持骨鉗逐將標(biāo)志明顯的大骨塊一一復(fù)位，然后臨時(shí)固定，安放鎖定鋼板，進(jìn)行“動(dòng)力化”固定。沖洗，置引流管，植松質(zhì)骨于骨缺損及骨折縫隙處，術(shù)區(qū)加壓包扎。髓內(nèi)釘固定者切口取2～3 cm長(zhǎng)，血管鉗分離至骨折處，吸出骨髓，以髓核鉗髓腔取骨后逆行擴(kuò)髓找到進(jìn)釘點(diǎn)，常規(guī)插釘固定，植骨。

1.2.3 術(shù)后處理 手術(shù)后對(duì)患者切口進(jìn)行處理，一般情況使用抗生素1周左右，對(duì)切口腫脹的患者可以配合甘露醇進(jìn)行脫水消腫，之后使用石膏在肢體的外部做外固定[2-4]。傷口出包扎的敷料若有滲透，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行更換。手術(shù)后第2天，若傷口深處減少，則要注意行踝及各趾功能鍛煉。術(shù)后1個(gè)月進(jìn)行去除外固定石膏托，術(shù)后兩個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行X線片檢查。待患者有骨痂形成后，扶患者拐下地進(jìn)行適度鍛煉。

1.3 療效評(píng)定

明顯有效：患者骨折部位復(fù)位準(zhǔn)確，已得到正常愈合，未有局部出現(xiàn)畸形。有效：患者骨折部位稍有移動(dòng)，大部分已得到正常愈合，對(duì)位對(duì)線較好，未有局部出現(xiàn)畸形。效果差：患者骨折部位不連或者再次遭受骨折，對(duì)位對(duì)線差，或者局部愈合出現(xiàn)明顯畸形，固定物松動(dòng)、斷裂等?？傆行?（明顯有效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本次研究所有患者的臨床資料均采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)數(shù)資料采用t檢驗(yàn)，組間對(duì)比采用x2檢驗(yàn)，P<0.05為差異顯有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組49例長(zhǎng)節(jié)段骨干粉碎性骨折均痊愈出院，經(jīng)X線復(fù)查，本組患者皆無(wú)成角，對(duì)線好，骨折端無(wú)一例出現(xiàn)移位現(xiàn)象。評(píng)定結(jié)果中觀察組明顯有效患者29例（59.2%，29/49），有效患者20例（40.8%，20/49），總有效率為100%。對(duì)本組患者進(jìn)行為期6～18個(gè)月的隨訪，均未出現(xiàn)功能障礙、肢體畸形或者鋼板出現(xiàn)斷裂或者松動(dòng)等現(xiàn)象，皆無(wú)畸形愈合。對(duì)照組患者50例，其中效果明顯25例，有效19例，效果差6例，其中3例發(fā)生延遲愈合，2例無(wú)骨不連，1例內(nèi)固定物松動(dòng)、斷裂，總有效率為88%。兩組患者總有效率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

3 討論

3.1 手術(shù)特點(diǎn)

在手術(shù)中，使用鋼絲捆扎既能不破壞骨髓腔內(nèi)膜，保持完整的骨內(nèi)膜，又可以促進(jìn)骨內(nèi)膜血供和內(nèi)膜成骨，對(duì)粉碎性骨折復(fù)位起到很大作用[5]。同時(shí)在體外應(yīng)用合適的外固定架，形成了一個(gè)穩(wěn)定牢固的外固定環(huán)境，為粉碎性骨折愈合提供了一個(gè)穩(wěn)定的條件。隨訪觀察過(guò)程中，從X線片中可見(jiàn)，有大量骨痂形成，大量骨痂通過(guò)骨折線包圍骨小梁，這與骨塊周?chē)M織相連有關(guān)[6]。

對(duì)長(zhǎng)節(jié)段的骨干粉碎性骨折使用彈性的復(fù)位固定方法治療有以下幾點(diǎn)特點(diǎn)：（1）復(fù)位后粉碎性的骨折塊在鋼絲或者是絲線和鋼板的天性固定下，所形成的整體不容易發(fā)生松動(dòng)和移位；（2）彈性固定的方法對(duì)骨折塊軟組織的損傷小，盡可能的保留，對(duì)骨折的愈合有促進(jìn)的作用；（3）解決常見(jiàn)的骨折固定器對(duì)長(zhǎng)節(jié)段的粉碎性骨折的固定效果差和易出現(xiàn)移位的缺點(diǎn) ；（4）復(fù)位固定的成功率較高，減小反復(fù)復(fù)位的失敗率，縮短手術(shù)的時(shí)間，減少對(duì)創(chuàng)傷的刺激，有利于骨折部位的愈合；（5）使用彈性固定的方法有利于患者在進(jìn)行了其它固定方法失敗情況下的治療信心的恢復(fù)[7-10]。

髓內(nèi)取骨方法優(yōu)點(diǎn)：長(zhǎng)髓核鉗取骨操作方便，省時(shí)易行；取骨量較大，能滿足多數(shù)粉碎性骨折病例的植骨需求；創(chuàng)傷小；可減少脂肪栓塞并發(fā)癥的發(fā)生；自體骨較其他人工植骨材料相容性好，能更好地促進(jìn)骨折的愈合。缺點(diǎn)主要為：存在相對(duì)適應(yīng)證；對(duì)骨端骨量有短期影響；有部分損傷髓內(nèi)血運(yùn)可能。

3.2 手術(shù)注意事項(xiàng)

在無(wú)菌環(huán)境下進(jìn)行操作，保證反彈器針孔不被感染，并且保持干潔，目的主要是避免日后因皮膚過(guò)緊而發(fā)生針眼感染或者皮膚壞死等不良癥狀；適當(dāng)?shù)恼{(diào)整加壓力度的大小，完善石膏下敷墊，使其既能固定骨折、解決復(fù)位，又可以不對(duì)跟骨血液循環(huán)造成影響和對(duì)皮膚造成壓損；反復(fù)強(qiáng)調(diào)功能鍛煉對(duì)患者康復(fù)的重要作用，使患者盡量配合，盡最大可能的引導(dǎo)和督促患者充分的進(jìn)行功能練習(xí)。

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（收稿日期：2013-05-13）