[摘要] 嗜血細(xì)胞綜合征在臨床中為少見病，多繼發(fā)于病毒感染，繼發(fā)于妊娠的少見。本研究報(bào)道了1例妊娠繼發(fā)嗜血細(xì)胞綜合征，在發(fā)病初期以粒細(xì)胞缺乏、骨髓感染為主要表現(xiàn)，之后逐漸出現(xiàn)三系全血細(xì)胞減少、甘油三酯升高、纖維蛋白原下降、血清鐵蛋白升高、NK細(xì)胞缺乏；骨髓嗜血細(xì)胞現(xiàn)象。目前該病在臨床工作中的診斷還存在一定的難度，而且本病進(jìn)展迅速，病情兇險(xiǎn)，病死率高，又無特效治療，因此臨床醫(yī)生應(yīng)提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，以盡早診斷，改善預(yù)后。

[關(guān)鍵詞]妊娠；敗血癥；嗜血細(xì)胞綜合征

[中圖分類號(hào)] R711 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] C [文章編號(hào)] 2095-0616（2013）14-146-02

One case of pregnancy complicated with hemophagocytic syndrome and literature review

ZHENG Zhuanzhen QIAO Zhenhua YANG Linhua JIANG Bo WANG Yunpeng LI Yang

Department of Hematology，the Second Hospital of Shanxi Medical University，Taiyuan 030001，China

[Abstract] Hemophagocytic lymphohistiocytosis was a rare disease in clinical practice and often caused by viral infection，but secondary to pregnancy was rare.This paper reports 1 case of pregnancy complicated with hemophagocytic syndrome.In the early onset，the main clinical manifestation was severe infection in bone marrow and neutropenic，then gradually appeared pancytopenia，elevated triglycerides，fibrinogen decreased，increased serum ferritin，NK cell deficiency and large amount of hemophagocytosis in bone marrow.The diagnosis is full of difficulty and the disease progress rapidly.It is dangerous and the mortality is high.There has no specific treatment.Clinicians should improve the understanding of this disease in order to make an early diagnosis to improve prognosis.

[Key words] Pregnancy；Septicemia；Hemophagocytic syndrom

嗜血細(xì)胞綜合征亦稱嗜血細(xì)胞性淋巴組織細(xì)胞增生癥（HPG），1979年首先由Risdall等報(bào)道，分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類，前者為常染色體隱性遺傳病，后者可由感染、免疫或腫瘤所致[1]。嗜血細(xì)胞綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）發(fā)熱超過1周，熱峰>38.5℃；（2）脾大；（3）兩系或三系全血細(xì)胞減少（血紅蛋白<90 g/ L，血小板<100×109/L，中性粒細(xì)胞<1×109/L）；（4）甘油三酯升高（≥3 mmol/ L）和（或）纖維蛋白原下降（<1.5 g/ L）；（5）血清鐵蛋白升高（≥500 μg/L）；（6）血漿可溶性CD25升高；（7）NK細(xì)胞活性降低或缺乏；（8）骨髓、脾臟、腦脊液或淋巴結(jié)發(fā)現(xiàn)嗜血細(xì)胞現(xiàn)象，未見惡性腫瘤細(xì)胞[2]。嬰兒或兒童嗜血細(xì)胞綜合征以原發(fā)多見，成人多為繼發(fā)[3]，病情兇險(xiǎn)，診斷后大多數(shù)患者很快死亡。本研究報(bào)道以妊娠為誘因的嗜血細(xì)胞綜合征患者1例，分析其疾病進(jìn)展及經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，希望能夠盡早診斷，為治療提供時(shí)機(jī)。

1 臨床資料

患者，女，39歲，停經(jīng)8周時(shí)出現(xiàn)扁桃體腫大、口腔潰瘍、咽痛，嘔吐，低熱，體溫一般不超過38.5℃，血常規(guī)示：白細(xì)胞：0.45×109/L，中性粒細(xì)胞0.01×109/L，血紅蛋白92 g/L、血小板正常范圍。骨髓象示：增生活躍，粒系3.6%，紅系、巨核細(xì)胞正常。腹部彩超：肝、脾不大。胸部CT：肺部感染。血沉130 mm/h。外院診斷為“粒細(xì)胞缺乏癥、肺部感染、電解質(zhì)紊亂”，給予泰能、莫西沙星、氟康唑聯(lián)合抗感染并惠爾血升白、糾正電解質(zhì)紊亂等對(duì)癥支持治療20 d，無效，高熱，體溫波動(dòng)于39.2～40.5℃，反復(fù)血常規(guī)示單純白細(xì)胞減少，查血培養(yǎng)、結(jié)核菌素、多部位細(xì)菌培養(yǎng)、EB及CMV病毒檢測(cè)、布氏桿菌、結(jié)核及肥達(dá)外菲反應(yīng)均陰性，風(fēng)濕系列及ENA多肽、腫瘤相關(guān)指標(biāo)均陰性，患者呈進(jìn)行性衰竭，轉(zhuǎn)入我院。

入院后行骨髓象檢查：增生活躍，粒系缺如，骨髓涂片尾部可見散在嗜血細(xì)胞，比例小于1%。骨髓培養(yǎng)：耐甲氧西林溶血葡萄球菌，痰培養(yǎng)銅綠假單胞菌（+++），給予利奈唑胺、美洛培南、伏立康唑、更昔洛韋、地塞米松10 mg/d聯(lián)合抗感染治療，體溫24 h后正常，并格拉諾賽特升白細(xì)胞治療15 d后，血象、骨髓象完全恢復(fù)，骨髓涂片中嗜血細(xì)胞明顯減少，遂停藥，行人工流產(chǎn)終止妊娠。1周后，再次發(fā)熱，頭皮多發(fā)癤腫，體溫最高達(dá)39.5℃，入院后行骨髓培養(yǎng)、痰培養(yǎng)均是泛耐藥綠膿桿菌，陰道拭子培養(yǎng)為大腸埃希菌，血液檢查全血細(xì)胞減少，血紅蛋白62 g/L，血小板56×109/L，中性粒細(xì)胞0×109/L；甘油三酯升高3.3 mmol/L；血清鐵蛋白升高1560 μg/L；NK細(xì)胞缺乏；骨髓涂片及活檢可見大量嗜血細(xì)胞（見圖1～3），未見惡性腫瘤細(xì)胞，明確診斷為嗜血細(xì)胞綜合征。

2 結(jié)果

給予美羅培南、利奈唑胺、伏立康唑、更昔洛韋聯(lián)合抗感染、糾正電解質(zhì)紊亂、支持治療3 d，同時(shí)給予甲強(qiáng)龍、足葉乙甙聯(lián)合化療1 d，病情迅速惡化，表情淡漠、頸項(xiàng)強(qiáng)直、很快昏迷，死亡。

3 討論

中年女性，既往體健，以發(fā)熱，妊娠后感染、持續(xù)粒細(xì)胞缺乏為主要表現(xiàn)，病情進(jìn)展迅速。病初骨髓象僅粒系缺如，未見大量嗜血細(xì)胞，膽紅素、甘油三酯、鐵蛋白均不高，肝脾不大，僅NK細(xì)胞比例減低，多次病毒檢查均陰性，給予聯(lián)合抗感染、升白、糖皮質(zhì)激素對(duì)癥治療后，中性粒細(xì)胞半月后恢復(fù)，血象、骨髓象、體溫及電解質(zhì)等結(jié)果完全正常。1周后，行人流術(shù)終止妊娠后再次出現(xiàn)發(fā)熱，全血細(xì)胞減少，一般情況差，行多部位骨穿，骨髓象示紅系、粒系缺乏，可見大量噬血細(xì)胞，骨髓活檢及CD68組化染色明確為骨髓中大量嗜血細(xì)胞，凝血檢測(cè)示APTT延長(zhǎng)，膽紅素、甘油三酯升高，高鐵蛋白血癥，NK細(xì)胞減低，明確診斷為噬血細(xì)胞綜合征。

該患者發(fā)病比較特殊，妊娠前身體健康，妊娠后出現(xiàn)發(fā)熱、粒細(xì)胞缺乏，經(jīng)過積極對(duì)癥治療后病情一度好轉(zhuǎn)，然而1個(gè)月后，明確表現(xiàn)出嗜血細(xì)胞綜合征的典型表現(xiàn)，住院期間多次行病毒系列檢測(cè)均陰性，發(fā)病與妊娠相關(guān)。對(duì)于妊娠相關(guān)的嗜血細(xì)胞綜合征，宋蕊等[4-6]曾有報(bào)道，我們要警惕妊娠合并HPS的可能。這例患者還有特殊之處在于，患者在粒缺伴發(fā)熱初期，骨髓培養(yǎng)為耐甲氧西林溶血葡萄球菌，此時(shí)骨髓中嗜血細(xì)胞偶見，抗感染治療有效，病情一度控制。然而，血象、骨髓恢復(fù)后1周，再次病情加重，疾病進(jìn)展迅速，各項(xiàng)檢查均符合嗜血細(xì)胞綜合征。雖然給予聯(lián)合化療及抗感染、支持治療，病情迅速惡化。

HPS病情兇險(xiǎn)，預(yù)后差，該病為一個(gè)逐漸進(jìn)展的過程，從這個(gè)典型病例，我們是否可以在治療過程中，觀察、治療更細(xì)致，從而避免病情進(jìn)展為嗜血細(xì)胞綜合征。我們是否應(yīng)該注意：（1）患者骨髓培養(yǎng)陽性，初期抗感染治療有效，應(yīng)該適當(dāng)延長(zhǎng)抗生素使用時(shí)間，鞏固抗感染的療效。（2）在這些文獻(xiàn)[7]發(fā)表的病例中，導(dǎo)致HPS病毒感染引起的嗜血細(xì)胞綜合征多見，即使EB及CMV陰性，我們抗病毒藥物治療也應(yīng)該加強(qiáng)[8]。（3）患者初次以粒缺住院時(shí)，衰竭狀態(tài)，骨髓中易見嗜血細(xì)胞，NK 0.2%，鐵蛋白899 g/L，盡管肝脾、淋巴結(jié)不大，甘油三酯及纖維蛋白原及外周血指標(biāo)不夠嗜血細(xì)胞綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合患者臨床癥狀要高度懷疑HPS的診斷，在抗感染的同時(shí)，給予足量靜丙球及糖皮質(zhì)激素、足葉乙甙等聯(lián)合試驗(yàn)性化療，這樣是否能夠阻止疾病的進(jìn)展，挽救患者生命，這是我們今后需要?jiǎng)討B(tài)監(jiān)測(cè)病情及各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)變化，及時(shí)處理。另外，最新國外學(xué)者報(bào)告，采用利妥昔單抗治療難治的系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）伴發(fā)的嗜血細(xì)胞綜合征也取得了很好的療效，可以考慮在臨床中進(jìn)行嘗試。

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（收稿日期：2013-02-19）