[摘要] 目的 分析食管支架置入術(shù)聯(lián)合三維適形放療（3D-CRT）治療中晚期食管癌的臨床療效。 方法 29例中晚期食管癌患者前期進(jìn)行支架置入解決吞咽困難，后期針對(duì)原發(fā)病灶實(shí)施3D-CRT治療（治療組），分析腫瘤局部控制率、生存率并與同期19例單純支架治療患者（對(duì)照組）進(jìn)行對(duì)比研究。 結(jié)果 治療組CR 5例（17.24%），PR 20例（68.97%），近期有效率（CR+PR）為86.21%。平均生存期為（13.13±1.00）個(gè)月，中位生存期為（12.50±1.08）個(gè)月，對(duì)照組平均生存期為（7.87 ±0.98）個(gè)月，中位生存期為（7.00±0.70）個(gè)月，兩組生存率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 支架置入術(shù)結(jié)合放療治療晚期食管癌有利于改善患者生活質(zhì)量，提高患者生存率，是晚期食管癌的一種有效治療方法。

[關(guān)鍵詞] 食管癌；金屬支架；放射療法

[中圖分類號(hào)] R735.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 2095-0616（2013）14-41-03

Efficacy of esophageal stent inserting combined with three-dimensional conformal radiotherapy on advanced esophageal carcinoma

CHEN Dachao JI Rongjia ZHUANG Jianfa GUAN Kai

Department of Oncology，the 175th Hospital of PLA，Zhangzhou 363000，China

[Abstract] Objective To evaluate the efficacy of esophageal stent inserting combined with three-dimensional conformal radiotherapy（3D-CRT） in the treatment of locally advanced esophageal carcinoma. Methods Twenty-nine patients of advanced esophageal carcinoma were inserted stent to solve the esophageal stenosis first，and then were applied with 3D-CRT（treated group）.The efficacy and the survival rate were analyzed and correlated with 19 patients who treated with stent placement alone （control group）. Results In the study group，5 cases were observed as complete response （17.24%），20 cases were partial response （68.97%）， the overall response rate was 86.21%.The mean survival time was（13.13±1.00）months，the median survival time was （12.50±1.08） months， compared with（ 7.87±0.98） and（7.00±0.70）months of the control group，giving a significant difference between the two groups （P<0.05）. Conclusion The combination of stent placement and 3D-CRT improve the quality of life and survival rate markedly，it is an effective treatment for esophageal carcinoma.

[Key words] Esophageal carcinoma；Metal stent；Radiotherapy

食管癌是我國(guó)常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，大部分患者就診時(shí)已失去手術(shù)時(shí)機(jī)，腫瘤侵犯食管全周及周圍組織，致嚴(yán)重的食管狹窄，患者甚至不能進(jìn)流質(zhì)食物，易引起食管氣管瘺，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量，直至威脅生命[1]。食管內(nèi)金屬支架置入作為姑息手段治療惡性狹窄，在改善患者的吞咽能力和提高生存質(zhì)量方面已得到普遍認(rèn)可，放療是公認(rèn)的治療中晚期食管癌的有效方法，2008年10月～2012年9月，我們對(duì)29例中晚期食管癌進(jìn)食困難患者采用食管支架置入術(shù)后進(jìn)行3維適形放射治療（3D-CRT），取得了較好的療效，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

兩組48例患者，男32例，女16例；年齡43～74歲，平均61.20歲。均為2008年10月～2012年9月在我院行姑息性治療的中晚期食管癌患者，全部病例均為胃鏡及活檢病理確診，其中鱗癌41例，腺癌5例，腺鱗癌2例。所有患者均有吞咽困難，其余癥狀有吞咽疼痛、進(jìn)食后嗆咳、胸部悶痛等。所有病例治療前均進(jìn)行胃鏡、食管鋇餐造影及胸部增強(qiáng)CT掃描檢查，以確定病跡部位、病理及影像學(xué)分期。狹窄部位：食管上段6例，中段16例，下段17例，賁門部9例。病灶長(zhǎng)度：8例≥8 cm，35例4～8 cm；5例<4 cm。狹窄程度按Stooler分級(jí)，Ⅱ級(jí)4例，Ⅲ級(jí)32例，Ⅳ級(jí)12例。所有患者先行置入食管支架術(shù)緩解吞咽困難，治療組29例在置入支架后針對(duì)原發(fā)病灶實(shí)施3D-CRT治療，對(duì)照組19例在支架置入術(shù)后進(jìn)行抗感染對(duì)癥支持治療。

1.2 治療方法

1.2.1 支架置入方法 首先口含10 mL 38%泛影葡胺，透視下吞服，顯示病灶位置，測(cè)量長(zhǎng)度并作好手術(shù)定位及骨性標(biāo)記，然后選用相應(yīng)長(zhǎng)度及直徑的支架（國(guó)產(chǎn)帶膜網(wǎng)狀鎳鈦合金記憶支架），支架長(zhǎng)度以超出病灶上下端各2 cm為宜。含服2%利多卡因10 mL，泥鰍導(dǎo)絲經(jīng)口咽下并送至胃底部，支架植入器在導(dǎo)絲引導(dǎo)下送入，支架中段放置于狹窄的中心位置，支架兩端超過(guò)病變范圍2 cm。確定支架位置后將置入器內(nèi)芯固定，后退外套管，將支架緩慢釋放直至張開(kāi)完全，退出置入器，對(duì)于支架張開(kāi)不夠理想的病例，導(dǎo)入氣囊進(jìn)行擴(kuò)張，隨后將導(dǎo)絲退出，口服造影劑，觀察支架位置、食管通暢程度。

1.2.2 三維適形放療 3D-CRT在膽管支架置入3～7 d后進(jìn)行，患者仰臥于Fischer立體定位體架上，負(fù)壓真空墊固定，CT增強(qiáng)掃描，層厚5 mm，層距5 mm，掃描范圍從甲狀軟骨下緣至肝下緣。Fischer公司三維治療計(jì)劃系統(tǒng)（TPS）設(shè)計(jì)治療計(jì)劃，影像可見(jiàn)腫瘤灶勾畫(huà)大體腫瘤體積GTV，臨床靶體積CTV在GTV基礎(chǔ)上外擴(kuò)1.0 cm，計(jì)劃靶體積PTV在CTV基礎(chǔ)上向上下3.0 cm、左右1.0 cm形成。選擇5～7個(gè)照射野，采用劑量體積直方圖（DVH）進(jìn)行優(yōu)化，90%等劑量面覆蓋全部PTV，6MV X射線等中心照射，控制重要器官如脊髓、肺等受量在可耐受范圍內(nèi)。時(shí)間-劑量分割方式采用200 cGy/次，每日1次，5次/周，總劑量5200～6600 cGy。

1.3 療效評(píng)價(jià)及隨訪

全部患者均順利完成治療計(jì)劃，治療組近期療效評(píng)價(jià)在3D-CRT結(jié)束后1～3個(gè)月內(nèi)按實(shí)體瘤的近期療效標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行[2]，評(píng)價(jià)腫瘤局部緩解率。自放置食管支架之日開(kāi)始計(jì)算生存時(shí)間。復(fù)查時(shí)行胸部增強(qiáng)CT、食管鋇餐、上消化道內(nèi)鏡檢查，登記患者隨訪觀察和檢查結(jié)果，包括腫瘤退縮情況、生活質(zhì)量改善率、生存率和并發(fā)癥。隨訪率為100%。隨訪截止時(shí)間2013年4月。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

利用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，生存分析用Kpalan-Meier，兩組比較用log-rank test。

2 結(jié)果

2.1 近期療效及生存率

所有患者支架安置1次順利成功，支架置入后透視下吞服泛影葡胺順利，有6例患者置入2個(gè)支架，治療組2例，對(duì)照組4例。支架置入后當(dāng)天即可進(jìn)食流質(zhì)，2～3 d后可進(jìn)半流質(zhì)28例，進(jìn)軟食18例，吞咽困難程度評(píng)估降為Ⅰ～Ⅱ級(jí)，吞咽困難緩解率為100%。

治療組3個(gè)月內(nèi)復(fù)查CT、鋇餐及胃鏡復(fù)查提示：CR 5例（17.24%），PR 19例（66.52%），NC 3例（10.34%），PD 2例（6.90%）。近期總有效率（CR+PR）為83.76%，見(jiàn)表1。而對(duì)照組所有復(fù)查病例均出現(xiàn)不同程度的進(jìn)展。治療組平均生存期為（3.13±1.00）個(gè)月，中位生存期為（12.50±1.08）個(gè)月，對(duì)照組平均生存期為（7.87±0.98）個(gè)月，中位生存期為（7.00±0.70）個(gè)月。治療組6個(gè)月生存率為89.65%，12個(gè)月為48.28%，18個(gè)月為20.69%；對(duì)照組分別為63.15%、15.79%及5.26%。最長(zhǎng)生存時(shí)間治療組為27個(gè)月，而對(duì)照組為18個(gè)月（圖1），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。

2.2 并發(fā)癥

所有病例在支架置入后均有胸骨后異物感及程度不等的疼痛，1～2周內(nèi)消失，疼痛較重者經(jīng)服用止痛藥物癥狀緩解。共6例食管有少量出血，口服止血?jiǎng)┖缶徑狻Ｖ委熃M有7例支架移位，均發(fā)生在放療開(kāi)始以后，其中有2例完全脫落到胃內(nèi)，后經(jīng)胃鏡取出。對(duì)照組有2例發(fā)生移位，1例完全脫落至胃內(nèi)后經(jīng)胃鏡取出。對(duì)照組11例發(fā)生再狹窄，治療組有8例發(fā)生再狹窄。對(duì)照組有2例食管支架置入后2個(gè)月出現(xiàn)呼吸困難，其中1例經(jīng)纖維支氣管鏡置入氣管支架后緩解。治療組有2例發(fā)生食管瘺，其中1例在放療結(jié)束1月后發(fā)生食管氣管瘺，另1例為食管縱隔瘺。而對(duì)照組僅有1例發(fā)生食管氣管瘺。

治療組所有患者均順利完成放射治療，放療中出現(xiàn)不同程度的胸痛、咳嗽、出血、吞咽困難、發(fā)熱等癥狀，經(jīng)止痛、制酸、抗感染及營(yíng)養(yǎng)支持治療后緩解。兩組病例死亡原因?yàn)椋菏彻茉侏M窄進(jìn)食梗阻導(dǎo)致惡病質(zhì)11例，腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移21例，嚴(yán)重肺部感染5例，消化道大出血6例，食管瘺3例，食管反流造成窒息2例。

3 討論

臨床上目前治療食管癌的手段很多，一般分為三大類，即外科手術(shù)，放射治療，內(nèi)科化療。對(duì)于中晚期食管癌，手術(shù)處理數(shù)量非常有限或已失去手術(shù)機(jī)會(huì)。臨床治療主要目的是改善患者生活質(zhì)量和延長(zhǎng)生存時(shí)間。這部分患者化療效果不佳，放療就成為了主要的治療方法。但是單純放療局部黏膜反應(yīng)大，緩解吞咽困難時(shí)間長(zhǎng)。而食管支架置入術(shù)可快速解決腫瘤對(duì)食管造成的局限狹窄，從而解決患者的飲食問(wèn)題，提高患者的生存質(zhì)量，增強(qiáng)了患者體質(zhì)，為后繼放療打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)[3]。

近年來(lái)食管內(nèi)支架置入的臨床實(shí)踐日漸成熟，已被證明可解決因食管狹窄或梗阻引起的吞咽困難問(wèn)題，可明顯增強(qiáng)患者進(jìn)食能力，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心，改善其全身營(yíng)養(yǎng)狀況，極大地提高患者的生存質(zhì)量，為進(jìn)一步采取其他治療方法創(chuàng)造了條件[4]。但其對(duì)腫瘤無(wú)直接治療作用[5]，且術(shù)后再次吞咽困難的發(fā)生率文獻(xiàn)報(bào)道可高達(dá)46%[6]，本研究中，單純支架組再狹窄的發(fā)生率為57.89%，而聯(lián)合治療組再狹窄的發(fā)生率為27.56%，顯示了聯(lián)合放療對(duì)可明顯降低支架置入術(shù)后再狹窄的發(fā)生率。

支架植入聯(lián)合放療的優(yōu)越性在于克服了單純支架植入術(shù)及單純放療之不足，對(duì)中晚期食管癌患者先期植入的帶膜金屬支架能有效地緩解患者吞咽困難癥狀，改善全身營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和生活質(zhì)量，并使患者在整個(gè)放療過(guò)程中仍可維持基本的營(yíng)養(yǎng)攝入，防止放療后水腫和瘢痕形成而造成管腔狹窄，有效避免了晚期食管癌放療后因食管穿孔造成的食管氣管瘺等難題。而3D-CRT是一種新型放療技術(shù)，其主要優(yōu)點(diǎn)是可使射線高劑量區(qū)的空間分布和腫瘤的空間形態(tài)基本一致，在食管癌接受高劑量照射的同時(shí)顯著減少正常肺組織和周邊正常器官的受照劑量，從而提高食管癌病灶的放療效果，降低轉(zhuǎn)移的幾率，對(duì)于早期食管癌，三維適形放療的5年總生存率可達(dá)50.4%，而局部無(wú)進(jìn)展率可達(dá)81.1%，顯示放療對(duì)于早期食管癌的價(jià)值[7]。據(jù)Mackley等[8]報(bào)道，對(duì)于局部晚期食管癌，放療亦顯示了良好的價(jià)值，其中位生存期仍可達(dá)21.7月，而且急性放射食管炎的發(fā)生率只有49%，經(jīng)對(duì)癥處理后患者均能良好耐受[8]。本組病例中位生存期只有（12.50±1.08）個(gè)月，可能與我們?cè)谶M(jìn)行支架置入的病例選擇上較為嚴(yán)格，非不得已不進(jìn)行支架置入，故患者多為食管癌Ⅳ期，沒(méi)有食管支架的支撐作用，放療可能進(jìn)行不順利，致本組生存期明顯小于文獻(xiàn)報(bào)道。程惠華等[9]報(bào)道44例食管內(nèi)支架置入術(shù)聯(lián)合放療患者中，6例（14%）放療后出現(xiàn)食管氣管瘺、穿孔，3例（7%）出現(xiàn)食管穿孔、瘺合并上消化道出血。在本組病例中，治療組在放療后有2例發(fā)生食管瘺（6.90%）其發(fā)性率較低，可能與支架的選擇與放療時(shí)時(shí)間-劑量分割方式的選擇有關(guān)[10-11]。

本組病例選擇國(guó)產(chǎn)帶膜網(wǎng)狀鎳鈦合金記憶支架，柔韌性、順應(yīng)性及支撐力好，覆膜可暫時(shí)阻擋腫瘤向支架網(wǎng)眼內(nèi)生長(zhǎng)減少再狹窄的發(fā)生，減少了穿孔及食管瘺的發(fā)生。支架合金網(wǎng)架直徑較小，對(duì)射線劑量在空間上的分布影響不大，不至于造成劑量熱點(diǎn)。另一方面，我們?cè)跁r(shí)間-劑量分割方式采用200 cGy/次，每日1次，5次/周的常規(guī)分割方式，這種小分割方式也減小了支架對(duì)射線的影響，同時(shí)腫瘤退縮較慢，也減小了食管瘺的發(fā)生。我們認(rèn)為，對(duì)于支架置入術(shù)后的晚期食管癌，放療的目的在于抑制腫瘤細(xì)胞過(guò)度生長(zhǎng)，保證支架通暢，故放療劑量易小，時(shí)間要短，這樣可減少放療引起的出血、穿孔等并發(fā)癥，但這也可能導(dǎo)致局控率下降。對(duì)于放療總劑量，我們根據(jù)患者的體質(zhì)、治療反應(yīng)及治療中病變的退縮情況，控制總劑量在52～66 Gy范圍，以達(dá)到最大的腫瘤控制率，而又盡可能減少并發(fā)癥的發(fā)生。本組病例數(shù)量尚小，在放置食管支架后進(jìn)行放療，總劑量的大小及金屬支架對(duì)射線的劑量和分布產(chǎn)生的影響，仍需待更大樣本的臨床觀察。

本研究結(jié)果表明，與單純支架植入相比，聯(lián)合治療能有效的延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間，改善患者吞咽困難程度，提高患者的生存時(shí)間及生存質(zhì)量，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2013-05-08）