[摘要] 目的 探討支架置入治療癥狀性椎動(dòng)脈開口狹窄的臨床療效。 方法 回顧性分析支架置入治療椎動(dòng)脈開口狹窄26例患者，通過血管造影術(shù)，觀察椎動(dòng)脈狹窄對(duì)患者腦血流的客觀影響，對(duì)椎動(dòng)脈狹窄>50%的癥狀性患者進(jìn)行血管內(nèi)介入治療。 結(jié)果 手術(shù)全部成功，26例患者在支架放置術(shù)中均沒有發(fā)生斑塊脫落而造成腦栓塞，隨訪6～38個(gè)月，平均（18.0±4.3）個(gè)月，隨訪期間經(jīng)DSA或CTA復(fù)查，21例椎動(dòng)脈形態(tài)良好，1例失訪，3例出現(xiàn)輕中度再狹窄，1例重度狹窄。 結(jié)論 支架置入技術(shù)上是安全的，療效滿意，術(shù)后綜合治療降低了患者再次發(fā)生癥狀性缺血事件的風(fēng)險(xiǎn)，腦缺血癥狀的改善非常明顯。

[關(guān)鍵詞] 椎動(dòng)脈狹窄；椎動(dòng)脈開口；卒中；支架置入

[中圖分類號(hào)] R654.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 2095-0616（2013）14-15-03

Effect observation of stent placement in symptomatic vertebral artery ostium stenosis

HE Liming1 LIU Baoguo1 ZHANG Guozhong2 XIAO Gang1 YAO Chen1

1.Department of Neurosurgery， Yuebei People's Hospital， Shaoguan 512026， China；2. Department of Neurosurgery， Nanfang Hospital， Guangzhou 510515， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of stent placement in the treatment of symptomatic vertebral artery ostium stenosis. Methods 26 cases with vertebral artery ostial stenosis done stent placement were retrospectively analyzed. The objective influence of vertebral artery stenosis on the patients were observed by angiography， and the patients whose symptomatic vertebral artery stenosis were greater than 50% were treated by endovascular intervention. Results The operations on all patients were successful， and no falling plaques and the subsequent cerebral thrombosis； the follow-up lasted for 6-38 months， and the average were （18.0±4.3） months， and during which period the review of DSA or CTA showed that the vertebral artery of 21 cases were in a good state， one case was not examined， 3 cases returned to mild and moderate stenosis， 1 case returned to severe stenosis. Conclusion Stent placement is safe technology and has satisfactory effect， and the after-operational comprehensive treatment can reduce the risk of the recurrence of symptomatic ischemic events， and the symptom of cerebral ischemia is greatly improved.

[Key words] Vertebral artery stenosis； Vertebral artery ostium； Stroke； Stent placement

頸動(dòng)脈和冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊是公認(rèn)的缺血原因，而椎動(dòng)脈開口（VAO）處動(dòng)脈粥樣硬化斑塊不被公認(rèn)為缺血性中風(fēng)的一個(gè)來源，后循環(huán)缺血表現(xiàn)及其意義中椎動(dòng)脈極其重要[1]，缺血性腦血管病中后循環(huán)缺血約占25%，后循環(huán)缺血有椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)狹窄，3個(gè)月缺血事件發(fā)生率為46%；無椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)狹窄，3個(gè)月缺血事件發(fā)生率為21%[2]。為了探討介入治療癥狀性椎動(dòng)脈開口狹窄的臨床療效，現(xiàn)回顧性分析我科及南方醫(yī)院神經(jīng)外科2009年1月～2013年2月收治癥狀性椎動(dòng)脈開口狹窄患者26例，均經(jīng)支架置入治療，取得了較好的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組26例椎動(dòng)脈開口狹窄的患者，病史3周～11年，男17例，女9例，年齡42～83歲，平均（61.3±7.5）歲，狹窄程度50%～97%，平均（71.6±8.2）%，術(shù)后殘余狹窄0%～16%，平均（7.2±3.5）%。

1.2 臨床表現(xiàn)

椎動(dòng)脈狹窄可以導(dǎo)致椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)相關(guān)癥狀，TIA發(fā)生3例，眩暈6例，平衡障礙8例，伴有或不伴有耳鳴5例，跌倒發(fā)作4例，伴有雙眼視力障礙2例，伴有急性發(fā)生的吞咽困難、飲水嗆咳及構(gòu)音障礙1例，伴有小腦共濟(jì)失調(diào)3、一側(cè)或雙側(cè)面、口周麻木及交叉性感覺障礙1例。

1.3 影像學(xué)檢查

術(shù)前26例行頸部彩超、TCD、頭頸部CTA、DSA檢查，心電圖，心臟彩超。

1.4 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）血管造影表明VA開口狹窄50%以上，或VA開口狹窄45%以上伴對(duì)側(cè)閉塞；（2）有前循環(huán)缺血癥狀，后循環(huán)參與前循環(huán)供血，椎動(dòng)脈直徑>2 mm，狹窄≥50%；（3）狹窄程度≥70%的非癥狀性狹窄且無其它器質(zhì)性椎基底動(dòng)脈狹窄病變；（4）患者服用一種具有最佳控制心血管危險(xiǎn)因素抗血小板藥物的同時(shí)發(fā)生難治性椎基底動(dòng)脈缺血；（5）無禁忌證[3]。

1.5 術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)中監(jiān)測(cè)

術(shù)前5～7d口服阿司匹林100 mg 1次/d、氯吡格雷75 mg 1次/d，術(shù)前8～10 h禁食水，術(shù)前1 d口服尼莫地平預(yù)防腦血管痙攣，術(shù)前會(huì)陰部備皮、留置尿管，監(jiān)測(cè)和調(diào)整血壓血糖；術(shù)中準(zhǔn)備好搶救藥品如多巴胺、心三聯(lián)、硝酸甘油、阿托品、罌粟堿、尿激酶、尼莫地平、肝素等急救藥品，局麻下進(jìn)行，不能配合則行氣管插管全麻下進(jìn)行，監(jiān)測(cè)生命體征、心電監(jiān)護(hù)、血氧飽合度監(jiān)護(hù)、發(fā)現(xiàn)血管痙攣及時(shí)處理。

1.6 手術(shù)方法

股動(dòng)脈穿刺置鞘，全身肝素化，行主動(dòng)脈弓或鎖骨下動(dòng)脈及全腦血管造影，術(shù)中對(duì)狹窄動(dòng)脈進(jìn)行評(píng)估，用NASCET標(biāo)準(zhǔn)判斷。選用合適球囊擴(kuò)支架；如狹窄<80%，能通過保護(hù)傘且遠(yuǎn)端血管無明顯異常，則由同側(cè)椎動(dòng)脈上保護(hù)傘；如狹窄>80%，不能通過保護(hù)傘或通過時(shí)有可能斑塊脫落，則由對(duì)側(cè)椎動(dòng)脈上保護(hù)傘于基底動(dòng)脈處打開保護(hù)傘，支架難以通過狹窄段，采用球囊預(yù)擴(kuò)，支架與血管直徑比約為1.1︰1，近端伸入鎖骨下動(dòng)脈約2 mm，遠(yuǎn)端超過狹窄病變3～5 mm，盡量覆蓋狹窄部分且避免支架移位，送入相應(yīng)的支架跨狹窄段，定位準(zhǔn)確后釋放支架，撤出球囊，再次造影顯示支架與血管貼壁情況，如顯影不理想再上球囊后擴(kuò)，重新造影觀察支架的貼壁情況及支架后擴(kuò)之后的殘余狹窄率、前后血流情況、是否有血管痙攣的發(fā)生，造影如殘余狹窄率<10%，觀察10 min無異常情況發(fā)生，撤出微導(dǎo)管及微導(dǎo)絲，留置動(dòng)脈鞘。術(shù)后6 h拔出動(dòng)脈鞘以彈力繃帶加壓包扎，沙袋壓迫6～8 h后患肢可適當(dāng)床上活動(dòng)，平臥24 h。

1.7 術(shù)后處置

術(shù)后監(jiān)測(cè)血壓、呼吸、血氧飽和度和心電監(jiān)護(hù)24 h，觀察是否出現(xiàn)新的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或體征，原有癥狀體征是否加重等；可適當(dāng)靜脈滴注尼莫地平以預(yù)防血管痙攣，控制血壓100～120/60～80 mm Hg預(yù)防過度灌注；術(shù)后應(yīng)口服阿司匹林100 mg與氯吡格雷75 mg 3個(gè)月及阿托伐他汀20 mg，之后改長期口服阿司匹林100 mg/d，阿托伐他汀20 mg，監(jiān)測(cè)血脂，并控制血糖血壓及相關(guān)危險(xiǎn)因素。

1.8 隨訪與觀察方法

26例隨診6～38個(gè)月，平均（18.0±4.3）個(gè)月，患者支架治療半年后行頭頸CTA或頭頸的DSA檢查，半年后觀察新發(fā)生腦梗死、支架閉塞、再狹窄例數(shù)。

2 結(jié)果

26例手術(shù)全部成功，術(shù)前狹窄56%～97%，平均（75.6±10.4）%，術(shù)后狹窄0%～32%，平均（21.2±2.7）%。圍手術(shù)期并發(fā)癥2例，過度灌注綜合征，經(jīng)治療癥狀完全緩解。26例隨訪，1例失隨訪。25例行CTA或DSA隨診，隨診6～38個(gè)月，平均（18.0±4.3）個(gè)月，4例發(fā)生再狹窄，35%～57%，平均（39.6±4.1）%，1例為癥狀性再狹窄55%、未發(fā)現(xiàn)支架閉塞及移位。

3 討論

腦血管病是造成人類死亡的三大主要疾病之一，腦血管病中缺血性腦卒中約占80%，腦血管狹窄是其最重要的病因[4]。椎動(dòng)脈起始部狹窄在全部腦血管狹窄中所占比率高達(dá)25%～40%，藥物治療無法扭轉(zhuǎn)已經(jīng)造成的形態(tài)學(xué)改變，采取積極的預(yù)防措施，防止腦干功能區(qū)缺血性并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，則應(yīng)考慮血運(yùn)重建，后循環(huán)進(jìn)行手術(shù)時(shí)由于位置深而窄、手術(shù)通道附近腦干和顱神經(jīng)的血管吻合手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相當(dāng)大，由于治療技術(shù)難度大、風(fēng)險(xiǎn)高等因素不適合行傳統(tǒng)外科手術(shù)，因此血管內(nèi)介入治療通常被認(rèn)為是臨床一線治療措施[5]。通過對(duì)狹窄段行支架置入術(shù)，可以緩解癥狀，降低發(fā)生腦卒中風(fēng)險(xiǎn)。支架置入價(jià)值：（1）椎動(dòng)脈支架置入術(shù)適于有椎動(dòng)脈狹窄并伴有后循環(huán)缺血的患者，具有微創(chuàng)、安全的特點(diǎn)；（2）恢復(fù)血管的正常管徑，改善腦血流，緩解缺血癥狀；（3）支架將硬化斑塊緊壓在支架之外，可以防止栓子脫落造成腦梗死。

支架的選擇：支架類型的選擇取決于病變的解剖學(xué)特點(diǎn)和動(dòng)脈通路，球囊擴(kuò)張支架柔順性較佳，適用于走行迂曲的椎動(dòng)脈；自膨式支架有良好的支撐性，不易被壓縮變形，但順應(yīng)性較差，多用于較平直的顱外血管；目前藥物涂層支架再狹窄率較赤裸的金屬支架明顯要低[6]，新的冠狀動(dòng)脈球囊擴(kuò)張支架可能是首選，再狹窄率大的變化已被報(bào)道，藥物涂層支架的選擇可能是解決再狹窄的一個(gè)可行方案[7]。根據(jù)術(shù)中造影情況，除了球囊擴(kuò)張支架，我們部分選擇藥物涂層錐型支架，錐形支架能更好的從解剖學(xué)方面與血管吻合。

3.1 椎動(dòng)脈支架置入是否需要腦保護(hù)裝置

血管遠(yuǎn)端栓塞是支架置入術(shù)的重要并發(fā)癥之一，但由于椎動(dòng)脈管徑相對(duì)狹小，將腦保護(hù)裝置運(yùn)送至椎動(dòng)脈遠(yuǎn)端在技術(shù)操作上相對(duì)困難，椎動(dòng)脈很少能提供適于腦保護(hù)裝置放置的平直血管段，回收腦保護(hù)裝置時(shí)可能出現(xiàn)困難。因此，只有椎動(dòng)脈直徑>3.5 mm，椎動(dòng)脈起始部成角較小且為潰瘍斑塊的病變、才考慮使用腦保護(hù)裝置[8]。上述原因，為了盡可能的避免術(shù)中遠(yuǎn)端血管栓塞事件發(fā)生，所有病例盡可能予以腦保護(hù)裝置，我們采取了以下方案，如狹窄<80%，能通過保護(hù)傘且遠(yuǎn)端血管無明顯異常，則由同側(cè)椎動(dòng)脈上保護(hù)傘，如狹窄>80%，不能通過保護(hù)傘或通過時(shí)有可能斑塊脫落，則由對(duì)側(cè)椎動(dòng)脈上保護(hù)傘于基底動(dòng)脈處打開保護(hù)傘，術(shù)中無因斑塊脫落而發(fā)生遠(yuǎn)端腦血管栓塞。

3.2 支架置入前后是否需行球囊預(yù)擴(kuò)與后擴(kuò)

所選球囊長度應(yīng)能覆蓋整個(gè)病變，直徑應(yīng)小于病變遠(yuǎn)端血管的直徑。需要強(qiáng)調(diào)的是，在支架置入前我們盡量經(jīng)同側(cè)或?qū)?cè)椎動(dòng)脈上腦保護(hù)裝置，對(duì)于狹窄不太嚴(yán)重的病變，如能通過支架輸送，則不予以預(yù)擴(kuò)，支架到位后如殘余狹窄嚴(yán)重則采取后擴(kuò)，盡量減少預(yù)擴(kuò)斑塊脫落；對(duì)于高度狹窄病變，支架置入前必須先行小球囊預(yù)擴(kuò)，目的在于輕度擴(kuò)張狹窄段血管，便于支架輸送器順利通過狹窄部位，進(jìn)而降低支架輸送過程中斑塊脫落栓塞遠(yuǎn)端血管的風(fēng)險(xiǎn)；支架置入后除非殘余狹窄嚴(yán)重，否則一般不再進(jìn)行球囊后擴(kuò)，球囊后擴(kuò)張有可能使支架網(wǎng)眼對(duì)斑塊形成切割效應(yīng)，導(dǎo)致小斑塊脫落從支架中擠出。不管預(yù)擴(kuò)還是后擴(kuò)均不宜采用過大直徑的球囊，以免造成血管破裂或內(nèi)膜夾層分離。

3.3 術(shù)后再狹窄

再狹窄是指原治療部位復(fù)發(fā)程度>50%的狹窄，有學(xué)者認(rèn)為支架的機(jī)械性支撐消除了血管回縮，但是長期壓迫血管壁可導(dǎo)致支架內(nèi)局部或廣泛的內(nèi)膜組織過度增生，這可能是支架置入后再狹窄的主要機(jī)制之一。但動(dòng)脈粥樣硬化是仍是引起血管腔狹窄的主要危險(xiǎn)因素，高血壓、高血脂、糖尿病、冠心病、吸煙等也是再狹窄的相關(guān)危險(xiǎn)因素，有研究指出聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林及氯吡格雷可有協(xié)同作用，抗血小板聚集和血栓形成，防止內(nèi)膜增生造成再狹窄，術(shù)后所有患者接受每日口服雙重抗血小板治療3個(gè)月后開始每天100 mg的口服ASA終身方案[9]。因此術(shù)后我們隨訪建議患者持續(xù)服用阿司匹林100 mg與氯吡格雷75 mg 3個(gè)月及阿托伐他汀20 mg，之后改長期口服阿司匹林100 mg/d，監(jiān)測(cè)血脂調(diào)整阿托伐他汀用量，并控制血糖血壓，忌酒煙，控制血管狹窄的相關(guān)因素對(duì)預(yù)防再狹窄具有非常重要的意義。

3.4 術(shù)后再狹窄評(píng)估

對(duì)椎動(dòng)脈開口支架置入后狹窄評(píng)估，血管造影通常計(jì)算狹窄處的殘余管徑與正常管徑的比值，所獲得的再狹窄率分為4級(jí)，不顯著再狹窄（0～24%），輕度再狹窄（25%～49%），中度再狹窄（50%～74%），重度再狹窄（75%～100%）[10]。術(shù)后隨訪我們盡可建議患者行DSA檢查，除非患者自身?xiàng)l件不適或其他特殊原因則行CTA檢查。

總之，癥狀性椎動(dòng)脈開口狹窄支架置入治療成功率高，腦缺血癥狀的改善非常明顯，術(shù)中使用腦保護(hù)裝置并發(fā)癥少，術(shù)后長期低脂飲食、抗血小板、降脂藥物等綜合治療降低了患者再次發(fā)生癥狀性缺血性事件的風(fēng)險(xiǎn)。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Firas Al-Ali MD，Tom Barrow RN，Li Duan BS，et al.Vertebral artery ostium atherosclerotic plaque as a potential source of posterior circulation ischemic strokeresult from borgess medical center vertebral artery ostium stenting registry[J]. Stroke，2011，42（9）：2544-2549.

[2] Marquardt L，Kuker W，Chandratheva A，et al.Incidence and prognosis of 50% symptomatic vertebral or basilar artery stenosis：prospective population-based study[J]. Brain，2009，132（4）： 982-988.

[3] Simon Chun Ho Yu，Thomas Wai Hong Leung， Judy Suk Yee Lam，et al.Symptomatic ostial vertebral artery stenosis：treatmentwith drug-eluting stents-clinical and angiographic results at 1-year follow-up[J]. Radiology，2009，251（1）：224-232.

[4] 陳軍，黃清海，劉建民，等.缺血性腦血管病304 例血管造影分析[J].介入放射學(xué)雜志，2009，18（4）：248-251.

[5] Kim MJ，Chung J，Kim SL，et al. Stenting from the vertebral artery to the posterior inferior cerebellar artery[J].Ajnr Am J Neuroradiol，2012，2（33）：348-352.

[6] Aaron N. Stayman，Raul G.Nogueira，Rishi Gupta.A systematic review of stenting and angioplasty of symptomatic extracranial vertebral artery stenosis[J].Stroke，2011，42（6）：2212-2216.

[7] Burak Kocak，Bora Korkmazer，Civan Islak，et al.Endovascular treatment of extracranial vertebral artery stenosis[J].World J Radiol，2012 ，4（9）：391-400.

[8] 馬玉蘋，徐格林，劉新峰.椎基底動(dòng)脈狹窄的介入治療[J].國際腦血管病雜志，2006，14（9）：673-676.

[9] Ussalisl Bro，Kunz1 A.B，Luthringshausen G，et al.Treatment of vertebral artery origin stenosis with a pharos stent device：a single center experience[J].Interventional Neuroradiology，2011，17（3）：316-322.

[10] Albuquerque FC，F(xiàn)iorella D，Han P，et al.A reappraisalof angioplasty and stenting for the treatment of vertebral origin stenosis[J].Neurosurgery，2003，53（3）： 607-616.

（收稿日期：2013-06-03）