[摘要] 目的 評價超聲引導(dǎo)下經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢陽性率，并探討穿刺患者的臨床特征。 方法 回顧性分析2008～2012年鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院331例前列腺穿刺患者的病例資料，分析患者年齡、穿刺陽性率及就診原因，并研究年齡，PSA對穿刺陽性率的影響。結(jié)果 經(jīng)直腸前列腺穿刺患者平均年齡為（70.53±9.70）歲，穿刺陽性率為37.76%（125/331）。40.79%（135/331）的患者因下尿路癥狀而就診，因體檢篩查發(fā)現(xiàn)前列腺結(jié)節(jié)或PSA異常就診為18.42%（61/331）。隨著PSA的升高，穿刺陽性率明顯增高，不同PSA水平穿刺陽性率差異有統(tǒng)計學(xué)意義，PSA與穿刺陽性率呈正相關(guān)（P<0.01）。各年齡層次穿刺陽性率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 本中心體檢篩查出的患者在前列腺穿刺患者中所占比例較小，年齡和PSA對穿刺陽性率影響較大。

[關(guān)鍵詞] 前列腺癌；經(jīng)直腸前列腺穿刺；前列腺特異性抗原

[中圖分類號] R737.25 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2013）14-13-03

Analysis of clinical features of 331 cases of prostate biopsy in single center

LI Qi WANG Zhiyong QI Yan SHANG Panpan QIAO Baoping ZHANG Weixing

WEI Jinxing

Department of Urology，F(xiàn)irst Affiliated Hospital，Zhengzhou University，Zhengzhou 450052，China

[Abstract] Objective To evaluate the positive rate of the ultrasound-guided transrectal prostate biopsy， and investigate clinical features of patients of prostate biopsy. Methods Retrospective study was used to analyse 331 cases of prostate biopsy from the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University in 2008-2012.Patient's age，positive rate of prostate biopsy and reasons of visiting-doctor were analyzed and impact of age and PSA on positive rate of prostate biopsy was studied. Results The average age of patients with transrectal prostate biopsy was （70.53±9.70） years old， and positive rate of prostate biopsy was 37.76%（125/331）. 40.79%（135/331） of patients had visited doctor because of lower urinary tract symptoms. 18.42%（61/331） of patients had visited doctor because prostate nodule or abnormal PSA were found in body examination.With the PSA increased positive rate was significantly higher. There was a significant difference on positive rate in different PSA levels. It was positively correlated between PSA and positive rate of prostate biopsy （P<0.01）. There was a significant difference on positive rate in different ages（P<0.05）. Conclusion Patients who received screening in body examination account for a small part of patients of prostate biopsy. Positive rate of prostate biopsy are affected greatly by age and PSA.

[Key words] Prostate cancer；Transrectal prostate biospy；Prostate-specific antigen

前列腺特異抗原（prostate-specific antigen，PSA）的檢測及經(jīng)直腸超聲（transrectal ultrasonography，TRUS）引導(dǎo)下前列腺穿刺活檢是前列腺癌早期診斷的主要手段。國內(nèi)有關(guān)TRUS穿刺臨床數(shù)據(jù)陸續(xù)有不同報道，但這些數(shù)據(jù)主要集中在北京、上海及廣州等一線城市[1-2]，內(nèi)陸地區(qū)尚缺乏大樣本量的穿刺數(shù)據(jù)分析。前列腺癌的發(fā)生率與人口年齡、結(jié)構(gòu)及飲食結(jié)構(gòu)的改變有較大聯(lián)系。內(nèi)陸城市與國內(nèi)一線城市在以上方面有較大差異，穿刺的結(jié)果是否存在地區(qū)差異尚缺乏足夠數(shù)據(jù)進行分析。我們回顧性分析我院2008～2012年有完整臨床資料的河南地區(qū)前列腺穿刺病例331例，對PSA水平、穿刺陽性率及年齡等相關(guān)因素進行分析，以了解本中心前列腺癌的臨床特征。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院2008年12月～2012年12月臨床病理資料完整的首次前列腺穿刺病例331例。331例臨床病理資料完整的患者中均為第一次穿刺，年齡最小21歲，最大89歲，平均（70.53±9.7）歲。

1.2 穿刺指征

（1）PSA>10 ng/mL或直腸指診陽性可疑前列腺癌；（2）B超檢查發(fā)現(xiàn)前列腺低回聲結(jié)節(jié)或MRI發(fā)現(xiàn)異常信號，任何PSA值。（3）PSA≥4～10 ng/mL且f/t PSA異常、PSAD值異常或PSA進行性升高者。存在以下情況的患者不予穿刺：（1）有影響PSA檢測結(jié)果的情況，包括有前列腺炎癥狀及近期醫(yī)源性檢查治療，如尿路感染、尿潴留、導(dǎo)尿、直腸指診等；（2）凝血功能障礙及口服抗凝藥物未停藥1周以上；（3）合并嚴重心肺疾病對穿刺或麻醉不耐受患者。

1.3 穿刺方法

所有穿刺患者均入院接受穿刺，穿刺前接受腸道準備，穿刺方法：常規(guī)胸膝右側(cè)臥位，經(jīng)直腸超聲B超和一次性18G穿刺活檢槍（BARD，美國），在超聲引導(dǎo)下行前列腺系統(tǒng)穿刺術(shù)，腺體兩側(cè)旁正中線以及兩側(cè)外周帶，穿刺前列腺基底部、中部和尖部共12針。如有前列腺結(jié)節(jié)或影像學(xué)有明顯異常信號的部位加穿1～2針。每個穿刺標本單獨用4%甲醛固定病理送檢。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS13.0軟件包進行統(tǒng)計學(xué)處理，描述統(tǒng)計量用（）表示，率的比較利用x2檢驗并進行皮爾遜相關(guān)分析。

2 結(jié)果

接受穿刺的前列腺體積10.4～256.3 mL，平均（63.5±36.8）mL。穿刺病理結(jié)果：前列腺癌125例，前列腺結(jié)核2例，前列腺間葉來源肉瘤3例，前列腺上皮內(nèi)瘤變（PIN）7例，前列腺炎癥、非特異性肉芽腫性前列腺炎及增生患者194例。經(jīng)穿刺病理證實的125例前列腺癌患者年齡48～87歲，平均（72.0±8.4）歲，中位年齡72歲。前列腺癌患者的前列腺體積在10.7～143.6 mL，平均（54.6±26.5）mL。Gleason評分在4～9分，平均（6.74±0.92）分。

331例患者中，因體檢發(fā)現(xiàn)前列腺結(jié)節(jié)或PSA異常就診為18.42%（61/331）；以骨痛就診為10.88%（36/331）；因血尿就診為2.42%（8/331）；40.79%（135/331）的患者因下尿路癥狀而就診。

穿刺陽性率：331例患者穿刺陽性率為37.76%（125/331）。隨著PSA的升高，穿刺陽性率明顯增高，不同PSA水平穿刺陽性率有差異有統(tǒng)計學(xué)意義，PSA與穿刺陽性率呈正相關(guān)（r=0.214，P<0.01）。按年齡分層：穿刺陽性人數(shù)最多的集中在70～79歲這個年齡段，50歲以下患者穿刺陽性3例。各年齡層次穿刺陽性率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。各水平PSA和不同年齡段與穿刺陽性率的關(guān)系詳見表1。

所有穿刺患者穿刺前均行MRI檢察，有MRI檢查結(jié)果提示異常信號患者158例，穿刺證實前列腺癌患者93例，根據(jù)影像學(xué)結(jié)果分析T3期以上患者46例。

3 討論

前列腺癌在我國的發(fā)病率同歐美發(fā)達國家相比處于較低的水平，但隨著經(jīng)濟發(fā)展，人均壽命的提高、飲食習(xí)慣的改變以及中老年常規(guī)體檢在省市級醫(yī)療機構(gòu)廣泛開展，我國的前列腺癌發(fā)病率呈明顯上升。在北京、上海等經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)已成為發(fā)病率增長最快的泌尿系腫瘤[3]。目前PSA檢測聯(lián)合超聲引導(dǎo)下經(jīng)直腸前列腺穿刺成為診斷前列腺癌的標準方法。穿刺方法也由Hodge首先報道6針法逐漸發(fā)展到12針法及飽和穿刺[4-5]。大多數(shù)研究顯示前列腺穿刺針數(shù)提到12針后能顯著增加穿刺的陽性率而不明顯增加穿刺的并發(fā)癥[6]。在本研究中采用經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)12點前列腺系統(tǒng)穿刺活檢是在6 點前列腺穿刺術(shù)的基礎(chǔ)上增加外周帶腺體兩側(cè)穿刺點，穿刺點離尿道較遠。

檢索國內(nèi)大樣本量的前列腺穿刺文獻，國內(nèi)穿刺陽性率在30%～60%。在本研究中前列腺癌總的檢出率為37.76%，總體穿刺陽性率和國內(nèi)一線城市接近。按照年齡層次細分，可見前列腺癌多數(shù)集中在70～79歲年齡組，穿刺陽性率45.9%（68/148），其次是60～69歲年齡組，穿刺陽性率37.7%（33/91），基本反映出我國前列腺癌被診出的高發(fā)年齡段。需要注意的是在小于50歲的3例穿刺患者中，有2例被診斷為前列腺癌，進一步分析2例PSA水平均在20 ng/mL以上，其中1例因骨痛而就診，骨掃描提示骨轉(zhuǎn)移，顯示腫瘤惡性程度較高。提示我們對于年齡小于50歲的PSA異常人群應(yīng)加以重視，在排除引起PSA升高的感染和醫(yī)療操作等因素后，對這類人群應(yīng)密切關(guān)注，盡早行穿刺診斷，該類患者前列腺癌的危險等級較高。在前列腺癌診療比較發(fā)達的美國，在年齡層次上70～79歲年齡段的患者也是前列腺癌的高發(fā)年齡[7]。在一項對11年間前列腺癌患者臨床特征變遷的研究中顯示前列腺癌的診斷平均年齡在71歲左右，11年間未有明顯變化[8]。北京地區(qū)的穿刺年齡和診斷年齡未有明顯差別[9]。同上述數(shù)據(jù)分析相比較，本中心的前列腺癌患者診斷年齡與其相似。但結(jié)合PSA水平和MRI檢查結(jié)果，PSA>20 ng/mL，T3以上晚期前列腺癌患者占所有前列腺癌患者的比例較高36.8%（46/125），所占比例較大，早期前列腺癌患者在診斷時所占比例較小，提示在本中心應(yīng)進一步增加前列腺癌的宣傳和篩查工作。

在本研究中也顯示穿刺陽性率與PSA水平有密切關(guān)系，其中PSA<4 ng/mL陽性率為16.67%（2/12）；PSA于≥4～10 ng/mL的灰區(qū)患者穿刺陽性率20.63%（13/63），PSA >10～20組前列腺癌檢出率為26.96%（24/89）。當(dāng)PSA>20 ng/mL前列腺癌檢出率達到53.08%（86/162），血清PSA增高水平與前列腺癌呈明顯正相關(guān)。

PCPT研究顯示在PSA≤4.0μg/L組中仍有15%的患者通過前列腺穿刺證實了前列腺癌的存在[10]，國內(nèi)京滬大樣本量的穿刺數(shù)據(jù)顯示分別為12.3%和12.9%[1-2]。在美國報道此PSA水平下前列腺癌的發(fā)生率更高達26%[11]。對于此類患者，PSA速率以及直腸指診對患者的診斷更具有重要意義。PSA于≥4～10 ng/mL的灰區(qū)患者一直是前列腺癌穿刺診斷的難點，本研究中灰區(qū)穿刺陽性率為20.63%，和北京地區(qū)的穿刺結(jié)果基本一致[1]。同上海地區(qū)12.2%[2]相比，陽性率增高。是否存在南北地區(qū)的差異需要更多的數(shù)據(jù)來證實。PSA在>10～20和PSA>20 ng/mL，京滬兩組研究的穿刺陽性率分別為37.4%與21.9%，以及80%和59%。介于本研究26.96%和53.08%之間。可以看出PSA>20.0 ng/mL時的穿刺陽性率則急劇升。當(dāng)PSA >10～20 ng/mL組仍約有70%左右的良性病例接受了穿刺。目前應(yīng)用PSA速率，PSA密度以及f/t PSA比值等穿刺參考指標對此階段PSA升高人群仍缺乏特異性，是否將其納入灰區(qū)的監(jiān)測的范圍，還是利用MRI技術(shù)指標來指導(dǎo)穿刺有待進一步研究。

回顧性分析患者就診原因中，僅18.42%的患者是因體檢發(fā)現(xiàn)PSA異?；駾RE發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)而就診，這一比例明顯低于京滬地區(qū)，顯示本中心就診的患者對PSA篩查未有充分重視。

總結(jié)上述研究結(jié)果，可以看出本中心的前列腺穿刺陽性率，前列腺癌患者的診斷年齡和患者的年齡構(gòu)成，與一線城市未有明顯差別，但在篩查前列腺癌檢測PSA上與一線城市有較大差距，患者就診時前列腺癌多已進展到晚期。

[參考文獻]

[1] 朱剛，蘆志華，馬宏，等.B超引導(dǎo)下經(jīng)直腸前列腺穿刺臨床分析[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2009，89（14）：955-957.

[2] 乙芳，張曉燕，芮文斌，等.B超引導(dǎo)下經(jīng)直腸前列腺穿刺臨床分析[J].中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2009，25（suppl）：174-176.

[3] 葉定偉.前列腺癌的流行病學(xué)和中國的發(fā)病趨勢[J].中華外科雜志，2006，44（6）：362-364.

[4] Hodge KK，McNeal JE，Terris MK，et al.Random systematic versus directed ultrasound guided transrectal core biopsies of the prostate[J].J Urol，1989，142（1）：71-74.

[5] Werahera PN，Sullivan K，La Rosa FG，et al.Optimization of prostate cancer diagnosis by increasing the number of core biopsies based on gland volume[J].Int J Clin Exp Pathol，2012，5（9）：892-899.

[6] Raja J，Ramachandran N，Munneke G，et al.Current status of transrectal ultrasound-guided prostate biopsy in the diagnosis of prostate cancer[J].Clin Radiol，2006，61（2）：142-153.

[7] Vickers AJ，Wolters T，Savage CJ，et al.Prostate specific antigen velocity does not aid prostate cancer detection in men with prior negative biopsy[J].J Urol，2010，184（3）：907-912.

[8] 張崔健，何志嵩，周利群.11年間前列腺癌住院患者臨床特征變遷[J].北京大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2010，42（4）：404-408.

[9] 劉明，王建業(yè)，萬鋼，等.1995-2008年北京醫(yī)院前列腺癌診斷狀況變遷[J].中華泌尿外科雜志，2011，32（8）：535-538.

[10] Thompson IM，Goodman PJ，Tangen CM，et al.The influence of finasteride on the development of prostate cancer[J].N Engl J Med，2003，349（3）：215-224.

[11] Meeks JJ，Loeb S，Helfand BT，et al.Characteristics of prostate cancers detected at prostate specific antigen levels less than 2.5 ng/ml[J].J Urol，2009，181（6）：2515-2519.

（收稿日期：2013-05-23）