[摘要] 目的 對比研究關(guān)節(jié)鏡下自體腘繩肌腱單束移植重建前交叉韌帶中分別應(yīng)用橫穿釘/膨脹釘固定股骨/脛骨隧道與應(yīng)用可吸收界面螺釘（Bioscrew）固定的臨床效果。 方法 將68例前交叉韌帶斷裂的患者分為兩組：A組33例采用Rigidfix與Intrafix固定腘繩肌腱重建前交叉韌帶；B組35例采用Bioscrew固定腘繩肌腱重建前交叉韌帶。術(shù)后按照同樣康復(fù)計(jì)劃進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。 結(jié)果 兩組隨訪12～23個(gè)月，以術(shù)后12個(gè)月為參照點(diǎn)，兩組膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù)良好，無主動(dòng)伸直障礙，A組2例、B組3例患者出現(xiàn)隱神經(jīng)損傷癥狀。術(shù)后Lysholm評分A組為（93.7±0.8）分，B組為（90.1±3.6）分，兩組間手術(shù)后對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），組內(nèi)比較手術(shù)前后Lysholm評分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 關(guān)節(jié)鏡下應(yīng)用Rigidfix及Intrafix固定腘繩肌腱重建前交叉韌帶固定牢固愈合可靠，與Bioscrew的臨床效果相當(dāng)，并發(fā)癥少，避免了肌腱切割、偏心固定、螺釘斷裂等問題，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] 前交叉韌帶；關(guān)節(jié)鏡檢查；重建

[中圖分類號] R687.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 2095-0616（2013）14-10-03

The contrast and observing of two fixation methods in arthroscopic anterior cruciate ligament reconstruction

WANG Xinliang ZHENG Minqing HOU Zhiqi CHEN Ming

Department of Joint Surgery， Guangzhou First People's Hospital，Guangzhou 510180，China

[Abstract] Objective To observe the clinical outcome of arthroscopic anterior cruciate ligament（ACL）single bundle reconstruction with Rigidfix /Intrafix between Bioscrew. Methods A total of 68 cases were involved in this retrospective study and were divided into two groups.33 cases underwent reconstruction with Rigidfix and Intrafix and 35 cases treated with Bioscrew. The postoperative protocols of both groups were similar.The follow-up ranged from 12 to 23 months.The Lysholm scores was recorded and compared preoperatively and 12-months postoperatively. Results The postoperative range of motion recovered well and no extension lag were found.There are 2 and 3 cases developed symptoms of saphenous nerve injury respectively to the two groups.The postoperative Lysholm scores were（93.7±0.8） and （90.1±3.6） respectively and had no statistical difference as well as the preoperative comparison.However，the postoperative and preoperative Lysholm scores of each group had statistical differences. Conclusion Arthroscopic anterior cruciate ligament（ACL）reconstruction with Rigidfix and Intrafix is safe，reliable.The clinical outcome of them is similar to Biocscrew.There are fewer complications. This is an excellent choice of surgeons.

[Key words] Anterior cruciate ligament；Arthroscopy；Reconstruction

前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）是膝關(guān)節(jié)四大重要韌帶之一，ACL損傷必然會(huì)造成膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，繼發(fā)半月板和軟骨損傷，從而導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)過早退化。絕大部分學(xué)者均認(rèn)為重建前交叉韌帶對維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定、延緩膝關(guān)節(jié)退化有積極意義，主張年輕、高運(yùn)動(dòng)量患者應(yīng)及時(shí)重建ACL。不同的學(xué)者對ACL重建的固定方法有不同的意見，多數(shù)學(xué)者使用可吸收界面螺釘（Bioscrew）固定。本研究分別采用強(qiáng)生公司提供固定股骨隧道的Rigidfix和固定脛骨隧道的Intrafix材料與采用施樂輝公司提供的Bioscrew固定股骨隧道及脛骨隧道進(jìn)行對比，發(fā)現(xiàn)兩組臨床效果均良好，但Rigidfix/Intrafix組更可靠、安全。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2007年1月～2010年3月收治并獲完整

術(shù)后隨訪68例成人ACL斷裂病例手術(shù)效果，手術(shù)均由同一組手術(shù)醫(yī)生完成。根據(jù)韌帶固定方法不同分為兩組，其中A組33例采用Rigidfix/Intrafix固定股骨/脛骨隧道，B組35例采用Biocscrew固定。患者年齡18～50歲，平均26.7歲。左膝30例，右膝38例。交通傷和工傷10例，運(yùn)動(dòng)傷58例。新鮮傷26例，陳舊傷42例。合并內(nèi)側(cè)副韌帶損傷10例，內(nèi)側(cè)半月板損傷35例，外側(cè)半月板損傷23例。

1.2 手術(shù)方法

采用椎管內(nèi)麻醉，半截石體位。首先在關(guān)節(jié)鏡下確診前交叉韌帶斷裂，然后在脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)做3 cm斜行切口，以閉口取腱器逆行取出半腱肌和股薄肌肌腱。肌腱長度通常為23～28 mm，對折成四束的直徑通常為7～8 mm。編織肌腱方法：A組：將半腱肌、股薄肌腱對折成四束，股骨端以2號強(qiáng)生愛惜邦線鎖邊縫合，脛骨端4束分別所編縫合，其中相鄰2束采用2號強(qiáng)生愛惜邦線縫合，另外2束采用0號強(qiáng)生微喬線鎖邊縫，以便固定脛骨端是鑒別。B組：將半腱肌腱和股薄肌腱對折成1束，股骨端和脛骨端均采用兩條2號強(qiáng)生愛惜邦線鎖邊縫合形成1束。兩組均以15牛頓牽拉力預(yù)張10 min，根據(jù)肌腱直徑以確定隧道大小，通常為7～8 mm。另外一組人員行關(guān)節(jié)鏡檢查，根據(jù)情況清理滑膜、處理半月板，在部分前交叉韌帶撕裂的患者中，脛骨端有殘留的殘束，保留約7mm的殘束，顯露脛骨髁間棘，進(jìn)行脛骨隧道定位，脛骨隧道內(nèi)口位于外側(cè)半月板前角延長線上，脛骨髁間內(nèi)棘的外側(cè)，后交叉韌帶前7 mm，隧道外口位于脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)3 cm，脛骨導(dǎo)向器向外傾斜約30°，脛骨隧道直徑與移植物直徑相同。當(dāng)脛骨隧道直徑>8 mm時(shí)，可以直接由脛骨隧道安裝股骨導(dǎo)向器；等于或小于7 mm時(shí)，必須添加膝關(guān)節(jié)前內(nèi)入路放入股骨導(dǎo)向器，鉆股骨隧道。股骨隧道內(nèi)口位于髁間窩過頂位（右膝9點(diǎn)半，左膝2點(diǎn)半），導(dǎo)針從大腿前外穿出，股骨隧道直徑和移植物直徑相同。股骨隧道深度各不相同：A組鉆入股骨3 cm，選擇與隧道直徑相同的導(dǎo)向桿沿導(dǎo)針插入，U型底座與地面平行，安裝Rigidfix股骨橫穿釘導(dǎo)向器，拔出導(dǎo)針，股骨外側(cè)定位鉆入2枚空心套筒。撤出股骨定位裝置后經(jīng)脛骨隧道插入關(guān)節(jié)鏡進(jìn)入，導(dǎo)針測試橫穿釘隧道準(zhǔn)確無誤。而B組只需鉆入股骨2.5 cm，以骨刨刀將股骨隧道處理成葫蘆形。在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下將處理好的移植物從脛骨隧道引入關(guān)節(jié)腔，再拉進(jìn)股骨隧道。

肌腱固定：A組：拉緊移植物兩端導(dǎo)線，經(jīng)股骨空心套筒錘入近端橫穿釘，放松股骨側(cè)牽引線用力牽拉脛骨端牽引線，確定固定良好后錘入遠(yuǎn)端橫穿釘，整理脛骨隧道外口四束肌腱，掛在Intrafix張力器上以25牛頓拉力牽引，擴(kuò)孔，置入釘鞘，伸膝旋入相應(yīng)30 mm梭狀膨脹螺釘。B組：經(jīng)膝關(guān)節(jié)前內(nèi)入路插入螺絲釘導(dǎo)針至股骨隧道，屈膝120°擰入相同直徑的25 mm長的界面釘，然后伸膝位用力牽引脛骨側(cè)肌腱牽引線，插入螺絲釘導(dǎo)針至脛骨隧道，擰入比移植物大1 mm直徑的長度為30 mm的界面釘。切除外露剩余肌腱，關(guān)節(jié)鏡下檢測前交叉韌帶情況，逐層縫合切口。

1.3 術(shù)后康復(fù)

術(shù)后患肢由踝關(guān)節(jié)到大腿根部以棉墊、彈性繃帶均勻加壓包扎，患膝以閉鏈?zhǔn)焦δ苤Ь吖潭ㄓ?°，局部冰敷，術(shù)后1～6周后開始膝關(guān)節(jié)被動(dòng)屈曲訓(xùn)練，逐漸恢復(fù)到正?；顒?dòng)度，術(shù)后6周完全負(fù)重，術(shù)后3個(gè)月開始慢跑，6～9個(gè)月恢復(fù)體育活動(dòng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

對兩組術(shù)前和術(shù)后12個(gè)月Lysholm評分以及兩組間術(shù)后12個(gè)月Lysholm評分進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析比較，采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

A組術(shù)后發(fā)生感染1例，行急診關(guān)節(jié)鏡清創(chuàng)、保留交叉韌帶、持續(xù)灌洗、抗感染2周后治愈。68例患者均獲得完全隨訪，隨訪12～23個(gè)月，平均16.5個(gè)月。A組2例、B組3例出現(xiàn)隱神經(jīng)損傷癥狀，表現(xiàn)為小腿上段前外側(cè)麻木或者感覺過敏，經(jīng)6～9個(gè)月后癥狀消失。所有病例膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度良好，無主動(dòng)伸直障礙。B組1例Lachman試驗(yàn)（+），有硬性終止點(diǎn)；1例軸移試驗(yàn)（+）。兩組手術(shù)前后Lysholm評分見表1，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），組內(nèi)手術(shù)前、后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

自體髕腱移植重建前交叉韌帶曾經(jīng)是手術(shù)挽救膝關(guān)節(jié)ACL損傷的黃金選擇，20世紀(jì)80年代后，由于自體髕腱移植重建出現(xiàn)了明顯的供區(qū)不適應(yīng)癥狀，如髕前麻木、髕腱軟弱、跪地疼痛、髕骨骨折等。國際主流轉(zhuǎn)向采用臨床效果與其相近的自體腘繩肌移植重建前交叉韌帶，以避免發(fā)生自體髕腱供區(qū)并發(fā)癥。取腘繩肌腱只需將脛骨隧道切口延長至3 cm，使用取腱器操作，創(chuàng)傷小、并發(fā)癥較少（偶爾出現(xiàn)隱神經(jīng)損傷），目前已廣泛應(yīng)用于ACL重建。其缺點(diǎn)在于腱骨愈合時(shí)間較長，需要12周以上[1]，容易出現(xiàn)肌腱蠕變（7%），較容易出現(xiàn)骨隧道擴(kuò)大[2]。因此，自體腘繩肌腱移植重建前交叉韌帶需要更為牢固的固定系統(tǒng)及相對保守的康復(fù)計(jì)劃，以改善臨床效果。采用何種方法固定仍是目前國際運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)研究的熱點(diǎn)。移植物的股骨側(cè)固定有界面擠壓螺釘、帶絆鋼板、頂珠、橫穿釘?shù)龋幻劰莻?cè)固定有界面螺釘、門型釘、鋼板、界面螺釘、膨脹擠壓釘（Intrafix）等。界面擠壓螺釘及膨脹擠壓釘屬于直接固定，其他屬于間接固定。間接固定容易產(chǎn)生橡皮筋效應(yīng)（縱向移植物與隧道的位移）和雨刷效應(yīng)（矢狀位移植物與隧道位移），引起隧道擴(kuò)大，因此很多醫(yī)生選擇直接固定。但許多學(xué)者經(jīng)過觀察，認(rèn)為隧道擴(kuò)大與移植物轉(zhuǎn)歸并沒用必然關(guān)系[3]。使用生物界面擠壓螺釘有偏心固定、切割移植物及腱骨接觸面積少等缺點(diǎn)。

在本研究中，還出現(xiàn)由于患者骨質(zhì)太硬、器械使用不當(dāng)、螺釘擰入不符合隧道方向等原因引起的螺釘斷裂和螺釘導(dǎo)針折斷等意外，增加了手術(shù)時(shí)間及手術(shù)難度。采用Rigidfix與Intrafix分別固定股骨和脛骨避免了上述不足。雖然Rigidfix屬于間接懸掛式固定，但是明顯異于傳統(tǒng)間接固定，是間接固定的一大飛躍。Rigidfix通過2根橫穿釘固定肌腱，不同于Mitek的單根橫穿釘固定，應(yīng)力分散、分布均勻，減少對移植物的損傷，增加對移植物的拉力，避免了傳統(tǒng)間接固定方法的蹦極作用，又避免了生物界面螺釘固定引起的偏心固定、肌腱損傷、隧道破裂、螺釘斷裂等問題，同時(shí)比Endobutton固定位置更靠近ACL解剖止點(diǎn)，可減少肌腱蠕變、骨隧道擴(kuò)大情況，手術(shù)中不但將移植物置入與其緊密匹配的隧道中，還擠進(jìn)2根直徑3.7 mm的橫穿釘在不同平面穿過移植物，促使腱骨緊密接觸，保證腱骨愈合，能提供堅(jiān)強(qiáng)可靠的固定[4-5]。

Zantop等研究發(fā)現(xiàn)，前交叉韌帶重建術(shù)后6周，擠壓釘?shù)膹?qiáng)度即下降到81%，剛度下降67%，而作為對照的Rigidfix強(qiáng)度下降48%，剛度則上升52%。提示Rigidfix在術(shù)后早期的安全性更高[6]。但是Rigidfix要求：（1）股骨隧道至少在3 cm以上，以預(yù)留1 cm以上足夠的骨量維持遠(yuǎn)端橫穿釘?shù)姆€(wěn)定。（2）2根橫穿釘必須橫穿股骨隧道中心，要求在使用股骨橫穿釘U(kuò)型導(dǎo)向器時(shí)，U型底座與地面平行，使鉆頭垂直于股骨外上髁，避免從股骨隧道邊滑過而失效。Nam-Hong Choi及Jung-Hoon Lee等研究發(fā)現(xiàn)，Rigidfix固定后6個(gè)月，出現(xiàn)橫穿釘破裂，引起重建韌帶的松弛，并指出橫穿釘?shù)姆胖梅较颉⑽恢脤πg(shù)后膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的恢復(fù)影響很大。手術(shù)中必須嚴(yán)格操作、仔細(xì)觀察，保證Rigidfix的2根橫穿釘?shù)纳疃燃拔恢?。固定脛骨端的Intrafix采用四間隔放置隧道內(nèi)固定，四束肌腱分別與隧道牢固嵌合，明顯增加初始固定強(qiáng)度，有利于腱骨愈合，減少隧道擴(kuò)張[7-8]。

在本研究中，我們發(fā)現(xiàn)Rigidfix-Intrafix固定組的術(shù)后評分比直接固定的Bioscrew組稍微高一點(diǎn)，雖然沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，不能說明它更可靠，但至少可以說明它與直接固定效果相當(dāng)。手術(shù)中使用兩橫桿懸吊固定避免了直接固定切割肌腱、股骨隧道崩裂及斷釘?shù)仁录陌l(fā)生，肌腱的完整性更高、手術(shù)時(shí)間并不延長。

綜上所述，我們認(rèn)為關(guān)節(jié)鏡下應(yīng)用Rigidfix-Intrafix固定腘繩肌腱重建前交叉韌帶固定牢固愈合可靠，并發(fā)癥少，適合臨床推廣。當(dāng)然，每一個(gè)新技術(shù)的掌握都需要一個(gè)學(xué)習(xí)過程，我們在早期也出現(xiàn)了橫穿釘預(yù)制隧道偏后的情況。只要細(xì)致觀察及時(shí)糾正就可以達(dá)到良好的固定效果。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Paessler HH，Mastrokalos DS.Anterior cruciate ligament reconstruction using semitendinosus and gracilis tendons，bone patellar tendon，or quadriceps tendon-graft with press-fit fixation without hardware.A new and innovative procedure[J].Orthop Clin North Am，2003，34（1）：49-64.

[2] Leal-Blanquet J，Alentorn-Geli E，Tuneu J，et al.Anterior cruciate ligament reconstruction： a multicenter prospective cohort study evaluating 3 different grafts using same bone drilling method[J].Clin J Sport Med，2011，21（4）：294-300.

[3] Joshua A，Baum feld Dawid R ，Diduch L，et al.Tunnel widening following anterior cruciate ligament reconstruction using hamstring autograft ：a comparison between double cross-pin and suspensory graft fixation[J].Knee Surg Sports Traum at ol Arthrosc，2008，16（12）：1108-1113.

[4] Warden WH，Chooljian D，Jackson DW.Ten-year Magnetic Resonance Imaging Follow-up of Bioabsorbable Poly-L-Lactic Acid Interference Screws After Anterior Cruciate Ligament Reconstruction[J].Arthroscopy，2008，24（3）：370.

[5] Barber FA，Dockery WD.Long-term absorption of poly-L-lactic Acid interference screws[J].Arthroscopy，2006，22（8）：820-826.

[6] Choi NH，Lee JH，Victoroff BN.Do broken cross-pins compromise stability after anterior cruciate ligament reconstructions with hamstring tendon[J]？. Arthroscopy，2007，23（12）：1334-1340.

[7] Kousa P，Jarvinen TL，Vihavainen M，et al.The fixation strength of six hamstring tendon graft fixation devices in anterior cruciate ligament reconstruction[J]. Part II：tibial site[J].Am J Sports Med，2003，31（2）：182-188.

[8] Choi NH，Lee JH，Son KM，et al.Tibial tunnel widening after anterior cruciate ligament reconstructions with hamstring tendons using Rigidfix femoral fixation and Intrafix tibial fixation[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc， 2010，18（1）：92-97.

（收稿日期：2013-06-07）