[摘要] 目的 探討腸內(nèi)營養(yǎng)在重度大面積燒傷患者治療中血清蛋白的表達及機體組織修復的作用。 方法 選擇63例重度大面積燒傷患者，早期腸內(nèi)營養(yǎng)組（早期組）39例，延遲腸內(nèi)營養(yǎng)組（延遲組）24例，兩組常規(guī)給予抗感染、靜脈補液、糾正休克和加強蛋白質(zhì)，氨基酸、脂肪乳（腸外營養(yǎng)）治療的基礎上，早期腸內(nèi)營養(yǎng)組傷后6 h內(nèi)置“鼻-空腸導管”經(jīng)腸內(nèi)營養(yǎng)泵控制持續(xù)給予少量短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)劑（百普素），休克期過后行鼻胃管插給予整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)散（能全素）。延遲腸內(nèi)營養(yǎng)組休克期過后行鼻胃管插入給予整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)散（能全素）。兩組均于治療3、5、10、14 d分別監(jiān)測患者的機體營養(yǎng)評估指標水平：體質(zhì)量、血清蛋白、免疫球蛋白指標檢測變化，病情及并發(fā)癥發(fā)生情況。 結果 早期腸內(nèi)營養(yǎng)組39例患者無明顯消瘦現(xiàn)象，體質(zhì)量保持正?；蜉p度營養(yǎng)不良，血清蛋白、免疫球蛋白各項檢測指標保持在正常范圍，未出現(xiàn)負氮平衡，病情穩(wěn)定，未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，均平穩(wěn)度過休克期、創(chuàng)面溶痂期。延遲腸內(nèi)營養(yǎng)組24例患者傷后3、5 d體質(zhì)量、血清蛋白、免疫球蛋白各項檢測指標均有不同程度的下降，出現(xiàn)不同程度的營養(yǎng)不良及代謝紊亂和并發(fā)癥。經(jīng)腸內(nèi)給予營養(yǎng)素后10、14 d體質(zhì)量、血清蛋白、免疫球蛋白各項檢測指標均較腸內(nèi)營養(yǎng)前逐漸上升至正常下限或基本正常范圍。 結論 腸內(nèi)營養(yǎng)補充治療，能明顯降低重度大面積燒傷后高分解代謝，逆轉燒傷后的高代謝狀態(tài)，提高血清白蛋白、免疫球蛋白和機體免疫功能，改善全身營養(yǎng)狀況，能為機體生理功能提供所急需的營養(yǎng)保障，從而可有效的減少并發(fā)癥，加速創(chuàng)面組織損傷修復和愈合能力及患者存活率。

[關鍵詞] 重度大面積燒傷；早期、延遲腸內(nèi)營養(yǎng)；血清白蛋水平；機體組織修復

[中圖分類號] R644 [文獻標識碼] A [文章編號] 2095-0616（2013）14-07-04

Effects of large area of expression and body tissues in burn with enteral nutrition on serum protein in patients with severe repair

WU Zhentian

Department of Burns and Plastic Surgery，the Fifth People's Hospital of Huangshi City in Hubei Province， Huangshi 435005，China

[Abstract] Objective To investigate the expression and tissue repair of enteral nutrition in serum in the treatment of severe large area burn patients protein function. Methods 63 cases of severe large area burn patients，early enteral nutrition group （early group） 39 cases，delayed enteral nutrition group （group delay） in 24 cases，two were given conventional antibiotics，intravenous fluids，correction of shock and the strengthening of protein，amino acids，fat emulsion （parenteral nutrition） on the basis of the treatment，early enteral nutrition group was 6 hours after the built-in “nose Jejunum Tube”by enteral nutrition pump control continues to give a small amount of peptide-based enteral nutrition （pepTI-2000 variant），after shock stage，nasogastric tube is to give the whole protein enteral nutrition powder （Nutrison）.After the delayed enteral nutrition group shock stage，nasogastric tube insertion for the whole protein enteral nutrition powder（nutrison）.The patients in the two groups 3，5，10，14 d respectively for monitoring nutritional evaluation of patients with a body mass index： level，serum protein，immunoglobulin index change detection，disease and complications. Results The early enteral nutrition group of 39 patients without wasting phenomenon，body weight remained normal or mild malnutrition，serum albumin，immunoglobulin indexes maintained in the normal range，the negative nitrogen balance，stable condition，at the end of serious complications，all smooth through the shock stage，wound debridement period.Delayed enteral nutrition group of 24 patients with 3D after injury， 5D body weight，serum albumin，immunoglobulin indexes have varying degrees of decline，with varying degrees of malnutrition and metabolic disorders and complications.The enteral nutrition after 10，14 d body weight，serum albumin，immunoglobulin indexes were enteral nutrition before gradually increased to the lower limit of normal or nearly normal range. Conclusion enteral nutrition therapy，can significantly reduce the severe large area burn hypermetabolism，high metabolic state reversal after burn injury，increase serum albumin， immunoglobulin and immune function，improve the nutritional status of the body，can provide nutritional support is urgently needed by the physiological functions of the body，which can effectively reduce the complication，acceleration of wound repair tissue damage and healing ability and the survival rate of the patients.

[Key words] Severe large area burn；Early，delayed enteral nutrition；Serum albumin level；Tissue repair

重度大面積燒傷是突發(fā)造成機體的嚴重創(chuàng)傷之一，致殘率及病死率較高。燒傷后由于組織嚴重毀損及受劇烈應激反應的影響，機體處于超高代謝狀態(tài)，熱能及自身蛋白大量消耗和分解，導致機體負氮平衡、體重下降、免疫功能低下，易并發(fā)感染和多器官功能衰竭等嚴重并發(fā)癥，使其難以度過感染期及創(chuàng)面修復期，甚至危及患者的生命。營養(yǎng)是改善患者全身情況和組織修復的物質(zhì)基礎，合理充分有效地營養(yǎng)支持及代謝調(diào)理，能為機體提供創(chuàng)傷修復所需要的熱能和各種營養(yǎng)物質(zhì)，有利于降低機體代謝消耗，并可阻止或減少自身蛋白的分解，維護臟器功能，增強機體免疫力，預防和控制感染，加速創(chuàng)面再生修復能力。因此足夠的營養(yǎng)是整個燒傷治療過程的重要措施之一。血清蛋白和免疫球蛋白的動態(tài)監(jiān)測是了解燒傷患者營養(yǎng)狀態(tài)的主要指標[1]。本研究通過對重度大面積燒傷患者行早期和延遲腸內(nèi)營養(yǎng)補充營養(yǎng)素，觀察治療前和治療后3、5、10、14 d 機體營養(yǎng)狀況、血清蛋白、免疫球蛋白指標檢測變化，及后期治療對機體的作用和組織修復影響的結果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

前瞻性選擇2009年2月～2012年6月本院收治重度大面積燒傷患者63例，男41例，女22例，年齡最大69歲，最小17歲。平均（41.7±8.9）歲。入院時間為傷后0.5～3 h?；鹧鏌齻?9例，沸液燙傷23例，化學燒傷11例。燒傷總面積42%～84% TBSA，平均燒傷面積（39.14±17.25）% TBSA，其中深Ⅱ、Ⅲ度平均燒傷面積（17.38±10.14）% TBSA。無重度吸入性損傷及重度休克。

營養(yǎng)物質(zhì)：短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)劑[百普素，紐迪希亞制藥（無錫）有限公司，J20040076，125 g（500 kcal）]，成份：麥芽糊精、水解乳清蛋白、植物油、中鏈甘油三酯（MCT）、乳化劑、礦物質(zhì)、維生素和微量元素。整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)劑[能全素，紐迪希亞制藥（無錫）有限公司，J20040077，320 g/聽（200 kcal）]，成分：能全素為復方制劑，其組分為：酪蛋白、植物油、麥芽糖糊精、礦物質(zhì)、維生素和微量元素等。

1.2 治療方法

本組63例患者，早期腸內(nèi)營養(yǎng)組（早期組）39例，延遲腸內(nèi)營養(yǎng)組（延遲組）24例，兩組病例性別、年齡、燒傷面積、深度，傷后時間差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。兩組患者入院后均給予積極抗休克、抗感染、靜脈補液和加強蛋白質(zhì)，氨基酸、脂肪乳（腸外營養(yǎng)）治療；早期腸內(nèi)營養(yǎng)組第1天（6 h內(nèi)）置“鼻-空腸導管”（荷蘭Nutricia公司生產(chǎn)的Flocare系列多聚氨基甲酸乙酯導管），經(jīng)腸內(nèi)營養(yǎng)泵控制持續(xù)給予少量短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)劑（百普素Peptisorb），滴速100～125 mL/1 h，每天2000 kcal（4袋），2～3 d內(nèi)逐漸增加至4000 kcal（8袋）；休克期過后行鼻胃管插入實行腸內(nèi)營養(yǎng)補充治療，給予整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)劑（能全素，Nutrison）每天4000 kcal。延遲腸內(nèi)營養(yǎng)組休克期過后行鼻胃管插入實行腸內(nèi)營養(yǎng)補充治療，給予整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)劑（能全素，Nutrison）每天4000 kcal。治療3、5、10、14 d分別監(jiān)測患者的機體營養(yǎng)評估指標水平，體質(zhì)量、血清蛋白、免疫學檢測指標變化，病情及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.3 機體營養(yǎng)的評價

（1）體質(zhì)量百分比，反映機體總體的營養(yǎng)狀況（標準值100，正常>90，輕度營養(yǎng)不良80～90，中度營養(yǎng)不良60～80，重度營養(yǎng)不良<60）。（2）血清蛋白：血紅蛋白（HB）、血清前白蛋白（PA）、總蛋白（TP）、白蛋白（ALB）、轉鐵蛋白（SF）反映機體營養(yǎng)狀態(tài)和肝臟蛋白合成能力的指標。（3）免疫球蛋白（IgA、IgG、IgM）反映體液免疫功能狀況。

1.4 不良反應及并發(fā)癥觀察

（1）腸道并發(fā)癥主要的癥狀有腹瀉、腹脹、惡心、嘔吐、痙攣、返流等。（2）代謝并發(fā)癥如高Na+、高C1-、氮質(zhì)血癥、凝血酶元降低等。（3）燒傷并發(fā)癥如休克、膿毒癥、肺部感染和急性呼吸衰竭、急性腎功能衰竭、應激性潰瘍和胃擴張等。

1.5 統(tǒng)計學處理

使用SPSS12.0軟件，計量資料數(shù)據(jù)用（）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料采用x2檢驗。

2 結果

2.1 機體組織的影響

早期腸內(nèi)營養(yǎng)組39例，早期積極采用腸內(nèi)營養(yǎng)，傷后3、5、10、14 d患者無明顯消瘦現(xiàn)象，體質(zhì)量保持正常33例，輕度營養(yǎng)不良6例，血清蛋白、免疫蛋白各項檢測指標較治療前逐漸上升，均保持在正常范圍，末出現(xiàn)負氮平衡，病情穩(wěn)定末出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，均平穩(wěn)度過休克期、創(chuàng)面溶痂期、感染期，切、削痂手術耐受性好，植皮成活率>97%。淺Ⅱ度創(chuàng)面11～16 d愈合，深Ⅱ度創(chuàng)面14～21 d愈合，Ⅲ度創(chuàng)面經(jīng)多次手術植皮后3～7周創(chuàng)面封閉。均痊愈出院，平均住院（41.63±7.42）d。延遲腸內(nèi)營養(yǎng)組24例，傷后3、5 d患者體質(zhì)量均有明顯下降，出現(xiàn)輕度營養(yǎng)不良8例，中度14例，重度2例；血清蛋白、免疫蛋白各項檢測指標均低于正常，出現(xiàn)負氮平衡，創(chuàng)面溶痂期、感染期，切、削痂手術耐受性差，經(jīng)腸內(nèi)給予營養(yǎng)素后10、14 d體質(zhì)量均較前顯著提高，正常7例，輕度營養(yǎng)不良12例，中度5例，血清蛋白、免疫蛋白各項檢測指標均較腸內(nèi)營養(yǎng)前逐漸上升至正常下限或基本正常范圍，植皮成活率>71%。淺Ⅱ度創(chuàng)面17～23 d愈合，深Ⅱ度創(chuàng)面21～29 d愈合，Ⅲ度創(chuàng)面經(jīng)多次手術植皮后5～11周創(chuàng)面封閉。除2例死亡外，均痊愈出院，平均住院（57.31±11.69）d。

2.2 血清蛋白的表達

本組63例病例，早期腸內(nèi)營養(yǎng)組39例與延遲腸內(nèi)營養(yǎng)組24例傷后3、5、10、14d治療中比較，機體營養(yǎng)狀況和血清蛋白、免疫學檢測指標差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。見表1。

2.3 不良反應及并發(fā)癥

早期腸內(nèi)營養(yǎng)組39例，營養(yǎng)期間檢測電解質(zhì)及腎功能均在正常指標內(nèi)，9例出現(xiàn)輕度腹瀉，17例有輕度腹脹、惡心（末經(jīng)特殊處理好轉），并發(fā)應激性潰瘍4例，消化道出血3例，肺部感染5例。延遲腸內(nèi)營養(yǎng)組24例，出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂17例，氮質(zhì)血癥11例，15例出現(xiàn)輕度腹瀉，19例有不同程度腹脹、惡心，7例伴有嘔吐，并發(fā)應激性潰瘍13例，消化道出血9例，肺部感染11例，急性腎功能衰竭4例，膿毒癥及多器官功能不全綜合征（MODS）2例死亡。

3 討論

重度燒傷后機體處于超高代謝狀態(tài)，體內(nèi)營養(yǎng)儲備在燒傷早期消耗最多，由于機體大量能量消耗及蛋白質(zhì)丟失，導致一系列的生理代謝紊亂，可在短期內(nèi)導致蛋白-能量營養(yǎng)不良（protein-energy malnutrition），出現(xiàn)低蛋白血癥、負氮平衡、電解質(zhì)紊亂、胰島素抵抗等內(nèi)環(huán)境變化，患者體重減輕、體質(zhì)量及免疫力下降，易發(fā)生燒傷后重度感染及并發(fā)癥，危及生命。因此，早期改善燒傷后機體超高代謝反應，減少體液和血漿蛋白的丟失，是治療重度大面積燒傷的有效措施?，F(xiàn)已被公認，營養(yǎng)支持是搶救治療大面積燒傷患者成功的關鍵之一，合理的營養(yǎng)支持和熱量供給是實現(xiàn)燒傷患者有效的保障，是維持與改善機體組織、器官、臟器、細胞與代謝的生理需要。營養(yǎng)是增強機體免疫力、預防和控制感染、加速創(chuàng)面再生修復能力、促進患者康復的有效手段。

臨床營養(yǎng)支持分為腸外營養(yǎng)支持（parenteral nutrition，PN，通過外周或中心靜脈途徑）與腸內(nèi)營養(yǎng)支持（enteral nutrition，EN，通過喂養(yǎng)管經(jīng)胃腸道途徑）兩種方法。隨著臨床營養(yǎng)支持的發(fā)展，營養(yǎng)支持方式已由PN為主要的營養(yǎng)供給方式，轉變?yōu)橥ㄟ^鼻胃/鼻空腸導管或胃/腸造口途徑為主的腸內(nèi)營養(yǎng)支持（EN）。通對腸內(nèi)營養(yǎng)可及時提供足夠的能量，補充患者機體丟失的能量及蛋白質(zhì)，患者得到充分有效地營養(yǎng)支持及代謝調(diào)理，為機體提供臟器損傷（創(chuàng)傷）修復所需要的熱能和各種營養(yǎng)物質(zhì)，可有效降低嚴重病變患者機體超高代謝導致的熱能大量消耗及蛋白分解旺盛引起負氮平衡，縮短高代謝反應期，促進休克期的過渡。

在嚴重燒應激狀態(tài)下，患者胃腸道、肝、腎、胰等臟器處于缺血缺氧狀態(tài)[2]。胃腸黏膜屏障功能嚴重受損[3]，可能出現(xiàn)“腸道營養(yǎng)不耐受”，在一定程度上限制了早期腸內(nèi)營養(yǎng)的應用，因此，臨床治療重度大面積燒傷中多主張休克期禁食，采用腸外營養(yǎng)（PN），通常需等待休克期過后3～4 d方可進食。由于重度燒傷后，患者立即進入代謝“抑制相”（ebb phase），傷后高分解代謝，主要靠分解自身組織獲取能量，大面積組織破壞加速體液、蛋白質(zhì)和能量持續(xù)丟失，患者對營養(yǎng)的需求量最大，通過靜脈輸液遠遠不能滿足患者攝取營養(yǎng)的要求，這樣就造成機體在傷后一段時間里得不到足夠的營養(yǎng)，從而導致患者體重下降[4]。熱能的消耗及蛋白的丟失，導致惡性循環(huán)，加重病情。

近年研究發(fā)現(xiàn)，對重大創(chuàng)傷施行腸外和腸內(nèi)營養(yǎng)，可增加燒/創(chuàng)傷后胃腸道和門靜脈血流量[5]，維持腸道黏膜的完整性[6]，減輕腸道內(nèi)細菌/內(nèi)毒素移位，降低高代謝反應。臨床研究表明，早期營養(yǎng)可及時補充高代謝的丟失，延遲營養(yǎng)將導致重癥患者迅速出現(xiàn)營養(yǎng)不良，并難以為后期的營養(yǎng)治療所糾正。此外，營養(yǎng)攝入不足（underfeeding）和蛋白質(zhì)能量負平衡與發(fā)生營養(yǎng)不良及血源性感染相關，并直接影響重癥患者的預后。我們通過臨床實踐和比較研究認為，對重度大面積燒傷患者休克期不是早期腸道營養(yǎng)的禁忌時間，因為燒傷患者早期存在超高代謝狀態(tài)，體液及血漿蛋白的丟失，機體、組織、細胞即需營養(yǎng)素的補充。腸內(nèi)營養(yǎng)可有效的，更快地與腸外營養(yǎng)相互間的配合，及時增添機體所丟失的體液和蛋白，供需各組織臟器的需求，達到正氮平衡。增強了機體的防御微生物感染或其他毒性物質(zhì)的能力。保障了機體組織結構完整性和細胞免疫功能，從而，有效的預防和控制感染及并發(fā)癥的發(fā)生，加速創(chuàng)面再生修復能力。

本組資料顯示，重度大面積燒傷患者早期采取腸內(nèi)營養(yǎng)治療，觀察傷后3、5、10、14 d患者的體質(zhì)量和血清蛋白檢測指標水平逐漸升高至正常范圍，而延遲腸內(nèi)營養(yǎng)患者由于能量消耗的丟失，早期沒有及時補充營養(yǎng)，機體質(zhì)量和各項血清蛋白檢測指標明顯下降，出現(xiàn)燒傷并發(fā)癥，創(chuàng)面有感染，切、削痂手術耐受性差，創(chuàng)面愈合時間延長。資料表明，早期腸內(nèi)添加營養(yǎng)素，有利于損傷后機體及時調(diào)節(jié)免疫反應、控制炎癥反應、改善氮平衡和蛋白質(zhì)合成[7]。早期腸內(nèi)營養(yǎng)與延遲腸內(nèi)營養(yǎng)治療比較患者病情及各項蛋白及免疫功能檢測指標均差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。其燒傷并發(fā)癥的發(fā)生和后續(xù)的治療效果差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。說明早期腸內(nèi)營養(yǎng)能明顯的改善重度大面積燒傷的超高代謝狀態(tài)，能及時補充機體丟失的體液和代謝產(chǎn)物、增加蛋白質(zhì)的合成、減輕負氮平衡的程度、維持血漿蛋白水平、增強免疫功能、促進創(chuàng)面愈合。通過臨床治療觀察，我們認為通過經(jīng)周圍靜脈高營養(yǎng)支持的方法同時早期施予經(jīng)胃腸道營養(yǎng)補充機體營養(yǎng)不足的部分，是一種較為安全、實用的輔助治療措施，具有符合生理[8]、能促進機體的代謝需要。正確的營養(yǎng)支持及調(diào)整，對顯著降低感染發(fā)生率、維持機體免疫機能、加速傷口愈合和縮短住院時間具有重要意義[9]。

總之，對嚴重燒傷患者早期采用營養(yǎng)方式可使燒傷后的高代謝狀態(tài)逆轉，血清蛋白和機體免疫功能水平升高，能顯著的增強組織對外界的應激反應，加速損傷組織的血液循環(huán)、組織水腫的吸收、創(chuàng)面肉芽的生長、修復，并對調(diào)整機體電解質(zhì)平衡和臟器保護會起到不可替代的重要作用。

[參考文獻]

[1] 汪仕良.我國燒傷代謝營養(yǎng)支持研究進展[J].中華燒傷雜志，2010，16（1）：197.

[2] Maynard N，Bihari D，Beale R，et al.Assessment of splanchnic oxygenation by gastrictonometryinpatientswithacutecirculatoryfailure[J].JAMA，1993，270（10）：1203-1210.

[3] 解偉光.燒傷營養(yǎng)治療新概念-零禁食[J].中華燒傷雜志，2006，8（4）：312.

[4] 黎鰲.黎鰲燒傷學[M].上海：上?？茖W技術出版社，2001：294.

[5] Purallp N，Davis K，Branson RD，et al.Continuous duodenal feeding restore gut blood flow and increased gut oxygen utilization during PEEP ventilation for lung injury[J].Am J Surg，1993，163（2）：188-194.

[6] 余靜波，汪仕良，尤忠義，等.燒傷后早期腸道營養(yǎng)保護腸粘膜的實驗研究[J].中華整形燒傷雜志，1994，10（3）：196-200.

[7] Dominioni L，Rovera F，Pericelli A，et al.The rational of early enteral nutrition[J].Acta Biomed Ateneo Parmense，2003，74（S2）：412-444.

[8] Bowing TE，Silk DBA.Colonic responses to enteral tube feeding[J].Gui，2004，42：147-151.

[9] Luyer MD，Jacobs JA，Vreugdenhil AC，et al.Enteral administration of highfat nutrition before and directly after hemorrhagic shock reduces endotoxemia and bacterial translocation[J].Ann Surg，2004，239（2）：257-264.

（收稿日期：2013-01-25）