[摘要] 目的 分析乳突再根治術(shù)在不干耳治療中的臨床應(yīng)用情況。 方法 選取2002年12月～2012年12月收治的57例行乳突再根治術(shù)的不干耳患者，術(shù)前均全面檢查，并嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)，分析臨床手術(shù)效果，以及術(shù)中所發(fā)現(xiàn)的不干耳發(fā)生原因。 結(jié)果 手術(shù)成功率達(dá)98.2%；不干耳發(fā)生原因主要有病灶殘留、引流受阻、面神經(jīng)嵴偏高、面神經(jīng)裸露以及復(fù)發(fā)膽脂瘤等，其中，外耳道狹窄、面神經(jīng)嵴偏高及復(fù)發(fā)膽脂瘤的患者比率相對更高（P<0.05）。 結(jié)論 應(yīng)加強(qiáng)對中耳乳突根治術(shù)后出現(xiàn)不干耳原因的分析，并對行乳突再根治術(shù)的不干耳患者嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)，以保證良好的手術(shù)效果。

[關(guān)鍵詞]乳突再根治術(shù)；不干耳；效果

[中圖分類號] R762 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 2095-0616（2013）20-211-03

乳突根治術(shù)在臨床上應(yīng)用于徹底清除中耳乳突內(nèi)病變組織，具有良好的效果。隨著近些年耳科治療技術(shù)不斷的進(jìn)步，乳突根治術(shù)水平獲得了很大的提升，大部分患者實(shí)現(xiàn)了干耳的目標(biāo)。但由于病灶殘留、引流受阻、面神經(jīng)嵴偏高、面神經(jīng)裸露以及復(fù)發(fā)膽脂瘤等諸因素影響，部分患者術(shù)后仍反復(fù)流膿，需要行中耳乳突再根治術(shù)來達(dá)到干耳效果。本研究就此類患者的臨床資料進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2002年12月～2012年12月收治乳突根治術(shù)后出現(xiàn)不干耳的患者57例。其中男36例，女21例；左耳33例，右耳24例；骨瘍型20例，膽脂瘤型37例。年齡15～71歲，平均（36.2±4.1）歲。病程6個(gè)月～26年，平均（12.7±3.2）年。既往手術(shù)史均為1～2次，其中一次者52例，占91.2%；二次者5例，占8.8%。

1.2 臨床診斷

所有患者術(shù)前均行聽力檢查、顳骨CT及?？茩z查。（1）聽力檢查。結(jié)果顯示：57例患者中，傳導(dǎo)性耳聾36例，感音神經(jīng)性耳聾3例，混合性聾18例。參照WHO（1980年）標(biāo)準(zhǔn)，平均聽力受損程度評價(jià)為：10例為輕度，24例為中度，19例為中重度，4例為重度。（2）顳骨CT檢查。CT顯示57例患耳為乳突根治術(shù)后改變：大部分為板障型；乳突、鼓室及鼓竇殘留氣房及軟組織影，骨質(zhì)有破壞；乳突腔周圍存在較多的懸垂骨質(zhì)；聽小骨部分缺失；部分患者的面神經(jīng)管、半規(guī)管、腦板、乙狀竇板、頸靜脈球骨板的骨質(zhì)出現(xiàn)破壞。（3）?？茩z查。57例患者中，Valsalva方法評估咽鼓管功能正常者為31例；鼓膜穿孔為53例，鼓膜完整為4例；術(shù)腔見膽脂瘤上皮或?yàn)槿庋拷M織為46例，見膿性分泌物為32例；其中1例患者出現(xiàn)面癱（病程6個(gè)月，以House-Brackmann分級法評分為Ⅵ級）。

1.3 手術(shù)情況

1.3.1 手術(shù)方式 所有患者均采用全身麻醉下行乳突再根治術(shù)。選擇耳廓后切口（自耳廓上緣切至乳突尖），暴露乳突，開放乳突腔及鼓竇，使術(shù)腔充分碟形化及輪廓化，磨低面神經(jīng)嵴，擴(kuò)大鼓竇入口，探查聽骨鏈、兩窗反射、面神經(jīng)、咽管鼓，徹底清理病變組織。術(shù)末行耳甲腔成形，擴(kuò)大外耳道口，使用抗生素細(xì)紗條或碘仿紗條填塞術(shù)腔，并縫合手術(shù)切口。其中部分患者取顳肌筋膜行鼓膜修復(fù)，1例術(shù)前面癱患者行面神經(jīng)吻合術(shù)。

1.3.2 術(shù)后處理 術(shù)后1周內(nèi)每日都要對術(shù)耳進(jìn)行換藥，更換外耳道的棉球，注意觀察傷口是否出現(xiàn)紅腫、滲液、出血及異味等現(xiàn)象。同時(shí)，詢問患者是否出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、眩暈、耳痛、耳鳴及面癱等情況，如果出現(xiàn)異常，要及時(shí)對癥處理。如果耳部疼痛或滲血加重，應(yīng)對切口與耳廓進(jìn)行檢查，盡快更換敷料。如果出現(xiàn)術(shù)腔感染或耳廓軟骨膜炎等癥狀，應(yīng)提早抽出紗條，并加強(qiáng)抗感染處理。術(shù)后1周可抽出填塞紗條，定期進(jìn)行術(shù)腔換藥，使用含有氯霉素及地塞米松的粉劑噴于創(chuàng)面，以防止感染。對于術(shù)腔感染患者，要求盡快刮除異常的肉芽，使用30%硝酸銀進(jìn)行燒灼處理，每天加強(qiáng)換藥及清潔術(shù)腔。術(shù)后恢復(fù)良好的患者，術(shù)腔一般于3個(gè)月左右可完全上皮化，但仍需定期清理術(shù)腔，避免因上皮脫落而導(dǎo)致膽脂瘤復(fù)發(fā)或感染。

1.4 評價(jià)指標(biāo)

（1）對所有患者的臨床手術(shù)情況進(jìn)行綜合分析。（2）對再次行乳突根治術(shù)中發(fā)現(xiàn)的不干耳原因進(jìn)行總結(jié)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)量資料以（）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用x2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床手術(shù)情況

本組57例患者行乳突再根治術(shù)，56例患者術(shù)腔于術(shù)后3個(gè)月左右均完全上皮化，實(shí)現(xiàn)干耳。術(shù)后均隨訪6個(gè)月～5年，56例實(shí)現(xiàn)干耳患者顯示恢復(fù)情況較好，手術(shù)成功率為98.2%。另外1例患者術(shù)后再次出現(xiàn)不干耳，占1.8%，主要因乳突腔出現(xiàn)病灶殘留而發(fā)生。所有患者術(shù)后均未見外耳道狹窄、大出血、腦脊液漏等不良情況。其中1例術(shù)前面癱患者治療后的面神經(jīng)功能以House-Brackmann（H-B）分級法評定為Ⅱ級，恢復(fù)效果滿意。本組患者手術(shù)前后進(jìn)行聽力檢查和對比，53例術(shù)后聽力有不同程度提高，占94.6%；均無聽力明顯下降者（差異<10dB）。

2.2 術(shù)中發(fā)現(xiàn)不干耳原因

術(shù)中所見統(tǒng)計(jì)顯示，乳突根治術(shù)后發(fā)生不干耳的主要原因有病灶殘留、引流受阻、面神經(jīng)嵴偏高、面神經(jīng)裸露以及復(fù)發(fā)膽脂瘤等。其中，存在外耳道狹窄、面神經(jīng)嵴偏高以及復(fù)發(fā)膽脂瘤的患者比率相對更高（P<0.05）。相關(guān)原因所占比率情況見表1。

3 討論

乳突根治術(shù)是一種徹底清除中耳乳突內(nèi)病變組織，并通過切除外耳道后上骨壁，使鼓室、鼓竇、乳突腔和外耳道形成一永久向外開放的空腔的手術(shù)[1]。該手術(shù)是臨床上治療膽脂瘤型中耳炎及骨瘍型中耳炎的主要方法，在清除病變和避免并發(fā)癥的基礎(chǔ)上，達(dá)到永久干耳的目的。經(jīng)典的乳突根治術(shù)，為達(dá)到徹底清除病變，存在破壞全部中耳傳音結(jié)構(gòu)的處理，導(dǎo)致聽力受到不同程度的受損，從而影響患者的生活質(zhì)量。隨著耳科技術(shù)的進(jìn)步以及治療理念的更新，當(dāng)前的手術(shù)方式在清理病變的同時(shí)，將保護(hù)患者的聽力功能以及面神經(jīng)的安全等同樣作為手術(shù)的重要目標(biāo)，因此，乳突根治術(shù)在當(dāng)前臨床的應(yīng)用效果不斷提升[2]。但臨床上仍有部分患者在乳突根治術(shù)后存在不干耳，常伴有耳鳴、耳聾、眩暈、面癱等并發(fā)癥，甚至危及生命，這樣需要再次行乳突根治術(shù)，以達(dá)到根治病灶和永久干耳的目的。

回顧本文乳突根治術(shù)后出現(xiàn)不干耳病例，總結(jié)主要原因有如下幾方面：（1）病灶殘留：迷路上氣房、上鼓室前腔氣房、咽鼓管及頸內(nèi)動(dòng)脈周圍、下鼓室、后鼓室，尤其是鼓室竇和面隱窩的病變未能徹底清除致使病變殘留，這些殘留的病灶不僅會(huì)影響術(shù)后干耳，還可能導(dǎo)致病變復(fù)發(fā)[3]。其中上鼓室解剖復(fù)雜，與面神經(jīng)、腦板、半規(guī)管相鄰，和中鼓室之間的通道狹窄，容易導(dǎo)致引流受阻。手術(shù)需磨除上鼓室外側(cè)壁至前壁為止，在此較小的空間內(nèi)徹底清除病變組織。而下鼓室易被外耳道后壁的骨質(zhì)遮掩，容易忽略，術(shù)中需特別留意此處隱藏的膽脂瘤上皮組織及肉芽組織。另外，由于乳突尖氣房、竇腦膜角氣房、迷路周圍氣房為病變殘留的多發(fā)位置，術(shù)中要求磨低乳突腔周圍的懸垂骨質(zhì)和開放全部氣房，使術(shù)腔充分碟形化及輪廓化，以便徹底清除病灶。（2）引流受阻：咽鼓管阻塞及外耳道狹窄使術(shù)腔通風(fēng)引流不暢，細(xì)菌易于生長，自潔作用減低，延緩術(shù)腔上皮化，影響術(shù)后檢查及換藥，容易導(dǎo)致不干耳。因此術(shù)前常規(guī)以Valsalva方法評估咽鼓管功能，術(shù)中進(jìn)行探查咽鼓管是否有病變及狹窄，及時(shí)清除咽鼓管鼓室口的病變，對于狹窄的咽鼓管給予置管術(shù)處理，效果良好。術(shù)末常規(guī)行耳甲腔成形，理想的術(shù)后外耳道口的大小為正常外耳道口的1.5～2.0倍[4]，利于引流通暢，提高干耳率。（3）面神經(jīng)嵴偏高：在手術(shù)操作中，部分術(shù)者常因怕?lián)p傷面神經(jīng)而未能磨低面神經(jīng)嵴，這樣往往影響后鼓室病灶清除，不利于術(shù)后引流和換藥，導(dǎo)致長期不干耳。磨低面神經(jīng)嵴具體標(biāo)準(zhǔn)：內(nèi)側(cè)端不能低于外半規(guī)管及砧骨窩，外耳道后壁后端可削至與外耳道下壁平行[5]。（4）面神經(jīng)裸露：膽脂瘤上皮組織及肉芽組織等附著于裸露的面神經(jīng)上，清理比較困難，如果術(shù)者的操作技術(shù)及經(jīng)驗(yàn)不到位，擔(dān)心損傷面神經(jīng)，很容易導(dǎo)致病變出現(xiàn)殘留而發(fā)生不干耳。此處手術(shù)要求在耳顯微鏡下操作，動(dòng)作要輕柔，不能強(qiáng)行分離、牽拉，術(shù)中使用面神經(jīng)監(jiān)測儀可準(zhǔn)確定位面神經(jīng)，減少對面神經(jīng)的損傷。（5）膽脂瘤復(fù)發(fā)：膽脂瘤發(fā)生復(fù)發(fā)，會(huì)導(dǎo)致上皮組織的殘留，并易進(jìn)一步導(dǎo)致不干耳[6]。影響不干耳的原因還包括解剖變異、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足、缺乏應(yīng)有的器械設(shè)備、術(shù)后換藥不當(dāng)、鼻咽鼻竇病變等等，對此術(shù)者在術(shù)前應(yīng)全面評估不干耳的原因，制定完善的治療方案，提高乳突再根治術(shù)的成功率。

對于不干耳需要行乳突再根治術(shù)的患者，應(yīng)規(guī)范手術(shù)流程，以保證良好的效果。術(shù)前對患者完善各項(xiàng)檢查，認(rèn)真閱讀顳骨CT片，充分了解患者的解剖結(jié)構(gòu)和病灶范圍，尤其對患者是否存在乙狀竇前移、腦板低垂、頸靜脈球高位、面神經(jīng)裸露、半規(guī)管瘺等異常情況要全面掌握。手術(shù)要求在顯微鏡下進(jìn)行，保證能在清晰的術(shù)野下辨識細(xì)微病變和復(fù)雜結(jié)構(gòu)，使用各種型號齊全的耳科器械，如切割鉆、金剛石鉆、吸引器等，有利于病變組織的徹底清理和減少并發(fā)癥的發(fā)生。另外，面神經(jīng)監(jiān)測儀為面神經(jīng)在復(fù)雜的解剖中提供明確定位和預(yù)測警報(bào)，很大程度上減少對面神經(jīng)的失誤操作，避免意外發(fā)生。但面神經(jīng)定位仍不能完全依賴此儀器，儀器出現(xiàn)誤差時(shí)也會(huì)導(dǎo)致不可挽回的后果。因此，手術(shù)要求術(shù)者具備熟練的技術(shù)、豐富的經(jīng)驗(yàn)和規(guī)范的操作，認(rèn)真處理易殘留病變的部位，預(yù)防并發(fā)癥，使手術(shù)順利和成功完成。術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)嚴(yán)格換藥，清理術(shù)腔，防止出現(xiàn)感染、復(fù)發(fā)等不良情況。

本研究選取57例行乳突再根治術(shù)的患者手術(shù)成功率達(dá)98.2%，有1例患者因乳突腔殘留病變再次出現(xiàn)不干耳（1.8%），手術(shù)整體效果理想。總之，應(yīng)全面分析中耳乳突根治術(shù)后出現(xiàn)不干耳的原因，嚴(yán)格規(guī)范執(zhí)行乳突再根治手術(shù)的各項(xiàng)環(huán)節(jié)，以保證良好的手術(shù)效果。

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（收稿日期：2013-07-19）