[摘要] 目的 分析腋臭術(shù)后并發(fā)癥的原因。方法 回顧性分析2006年6月～2013年1月住院、門診腋臭手術(shù)患者的治療情況。 結(jié)果 從臨床癥狀上講獲得了滿意的效果，但是部分病例仍不能實(shí)現(xiàn)一期愈合，出現(xiàn)皮片下積液、積血、皮片壞死、切口裂開，需要長時(shí)間換藥愈合。結(jié)論 手術(shù)時(shí)創(chuàng)面沒有徹底止血、患者凝血功能異常、手術(shù)中粗暴的操作、腫脹麻醉藥物的注射層次不對、患者體形體重對術(shù)后加壓包扎的影響、患者本人對醫(yī)囑的依從性差，都可能造成皮下出血、積液，皮片壞死。

[關(guān)鍵詞] 腫脹麻醉；腋臭；并發(fā)癥

[中圖分類號] R758.741 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 2095-0616（2013）20-160-02

腋臭是整形美容外科的常見疾患，其確切病因尚不清楚。其治療方法較多，而我們一般采用“平行腋窩皺襞的小切口，局部腫脹麻醉技術(shù)，直視下剪除腋部大汗腺組織”的手術(shù)方法，從臨床癥狀上講獲得了滿意的效果。但是部分病例仍不能實(shí)現(xiàn)一期愈合，出現(xiàn)皮片下積液、積血、皮片壞死、切口裂開，需要長時(shí)間換藥愈合，給醫(yī)生的臨床工作帶來困擾，給患者生活帶來非常的不便，并且經(jīng)過換藥愈合會出現(xiàn)瘢痕的增生。我們通過對2006年6月～2013年1月住院、門診病例既往回顧分析，探討出現(xiàn)并發(fā)癥的原因，從而從細(xì)節(jié)上得到改進(jìn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組186例（全部雙側(cè)手術(shù)），男80例，女106例。年齡分布范圍17～45歲，該組平均年齡為（24.5±3.2）歲，均為雙側(cè)。其中初次就診無任何治療的170例，經(jīng)過外院激光治療復(fù)發(fā)的10例，小切口吸刮術(shù)術(shù)后感染和（或）復(fù)發(fā)的6例。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前1d剃腋毛，保留殘留腋毛根部2～3mm長（術(shù)中便于判斷毛囊修剪是否完全）；術(shù)前用美

蘭標(biāo)出梭形剝離范圍超過腋毛分布范圍約0.5cm；于腋窩中央皺褶線設(shè)計(jì)切口線，長3～5cm（筆者根據(jù)腋毛分布范圍選擇單切口長度一般在3～5cm，腋毛分布范圍長度超過12cm采用同樣長度的雙平行切口）。一般選擇仰臥位，患者雙側(cè)上肢水平外展，充分暴露雙側(cè)腋窩。常規(guī)碘伏消毒、鋪巾呈無菌布局，后雙側(cè)腋下手術(shù)標(biāo)記范圍注射局部腫脹麻醉液（配方：200mL生理鹽水+2%利多卡因40mL+0.75%布比卡因5mL + 0.1%腎上腺素0.5mg，其中加入布比卡因是為了術(shù)后的鎮(zhèn)痛）。麻醉注射層次在皮下組織層（緊貼著皮下注射），注射量的考量為局部形成皮丘并隆起。

1.2.2 手術(shù)方法 按照手術(shù)前標(biāo)記切開腋窩頂部順皺襞切口達(dá)淺筋膜層，后盡量沿著真皮下網(wǎng)狀血管網(wǎng)層剪刀銳性，分離范圍達(dá)標(biāo)記的邊緣。用蚊式彎血管鉗夾持少許切口緣皮膚并少許力量牽拉，然后用左食、中指指腹抵住所分離皮瓣后翻轉(zhuǎn)[1]，這樣附著于真皮層的脂肪顆粒、汗腺導(dǎo)管、腺體以及毛囊可以直視下予以剪除，筆者以為盡量修剪成全厚皮片。修剪大汗腺完全后，測試修剪徹底的試驗(yàn)是拔除腋毛（以拔除時(shí)根部無毛囊為宜）。最后生理鹽水清洗雙側(cè)腋下創(chuàng)面，電凝徹底止血（很重要，所謂徹底就是肉眼直視下5秒鐘未見針尖狀滲血），皮片中央間斷呈梅花狀打孔引流（孔的直徑控制在5mm左右），切口6-0的普理靈間斷縫合。同時(shí)置入橡膠手套皮片引流。不打包，以紗布墊壓迫后，外用彈力繃帶行肩關(guān)節(jié)“8”字加壓包扎，靜脈滴注止血?jiǎng)?d，第2天去繃帶第1次換藥， 根據(jù)滲血情況拔除引流。繼續(xù)加壓包扎，第10天拆線。拆線后仍持續(xù)加壓包扎4～6d方可讓其活動鍛煉。

2 結(jié)果

本組186例，根據(jù)患者的配合情況隨訪時(shí)間控制在6～12個(gè)月，其中180例臭味完全消失；6例單側(cè)出汗后偶可聞輕微異味。11例（3例雙側(cè)8例單側(cè)）局部皮片下陳舊性積血，及時(shí)切開引流后加壓包扎經(jīng)過換藥愈合良好；7例單側(cè)切口少許皮緣壞死，經(jīng)過換藥后愈合；5例皮片堆成皺褶，第一次換藥立即手動平復(fù)后好轉(zhuǎn)；7例發(fā)生直徑在1.0～2.0cm的皮片壞死，經(jīng)過20～30d換藥后愈合。其余病例恢復(fù)良好。一期愈合切口均無瘢痕增生，皮膚壞死經(jīng)過換藥后愈合的有瘢痕形成，但是本組病例均無瘢痕牽拉及繼發(fā)畸形。

3 討論

3.1 腋臭的成因

腋臭屬局限性臭汗癥。一般認(rèn)為其產(chǎn)生臭味癥狀的原因是由于排出皮膚表面的大汗腺分泌液受腋窩潮濕部位細(xì)菌的分解。并且大部分患者前來就診的原因是：正是其刺鼻的臭味影響人際交往，從而心理負(fù)擔(dān)重不自信，甚至影響日常生活和工作。根據(jù)統(tǒng)計(jì)分析腋臭癥青春期女性占多數(shù)。一般認(rèn)為約80%的腋臭患者有家族遺傳傾向，其遺傳方式為孟得爾常染色體顯性遺傳[2]。

3.2 治療腋臭的方法及本術(shù)式特點(diǎn)

臨床上治療腋臭癥的方法較多，外科手術(shù)有：直接梭形切除法、“Z”形皮瓣法、負(fù)壓抽吸大汗腺法、小切口微創(chuàng)法；非手術(shù)方法：外用藥物涂抹、CO2激光法、肉毒素注射治療等。以上方法有各自的局限性難以達(dá)到醫(yī)患均十分滿意的療效。Beer等研究認(rèn)為腋窩的大汗腺組織全部在皮下脂肪內(nèi)與真皮相近，真皮內(nèi)并沒有大汗腺[3]。本術(shù)式是經(jīng)腋皺襞平行小切口[4]，采用局部腫脹麻醉技術(shù)，去除含大汗腺的皮下及真皮下層組織，并切斷大汗腺（頂泌汗腺導(dǎo)管），最大限度的減少腺體分泌汗液的產(chǎn)生，從而達(dá)到去除臭味的治療目的。

經(jīng)過稀釋后的麻醉藥大量注射到皮下形成明顯隆起的皮丘——造成組織“腫脹”，使得皮下淺筋膜或者真皮下網(wǎng)狀血管層界限清晰，這樣手術(shù)銳性分離較容易且出血少，同時(shí)腋窩深層組織可以得到保護(hù)避免損傷。而采用平行腋皺襞腋窩頂部的小切口，因?yàn)槠漤樒ぜy，所以切口張力小，后期因瘢痕增生造成的牽拉基本上可以避免，其切口位于腋窩頂部比較隱蔽。皮片成活后顏色和質(zhì)地好同周圍膚色相近，由于毛囊得到破壞術(shù)后腋毛不再生長，增加了上臂的美感，尤其給年輕的時(shí)髦女性帶來意外的“驚喜”，但是對男性就診者應(yīng)預(yù)先得到告知。

3.3 本術(shù)式可能的并發(fā)癥及其原因分析

雖然該術(shù)式相對以往的手術(shù)方式有許多優(yōu)點(diǎn)，術(shù)后出現(xiàn)皮下出血積血及皮片壞死可能性大大減少，但是手術(shù)后仍有部分患者出現(xiàn)皮片下血腫、皮片壞死、切口裂開的并發(fā)癥。通過回顧分析發(fā)現(xiàn)采用“平行腋窩皺襞的小切口，局部腫脹麻醉技術(shù)，直視下剪除腋部大汗腺組織”的手術(shù)方法雖然有許多的優(yōu)點(diǎn)但是仍有并發(fā)癥產(chǎn)生。其原因主要有一下幾點(diǎn)：（1）手術(shù)時(shí)創(chuàng)面沒有徹底止血：由于麻醉藥加用了腎上腺素，所以創(chuàng)面如果沒有徹底止血（所謂徹底就是肉眼直視下5s未見針尖狀滲血），術(shù)后出血會后反跳現(xiàn)象。（2）患者凝血功能異常：而術(shù)前沒有有效評估及時(shí)手術(shù)暫停，從而出現(xiàn)術(shù)后出血皮下積液，長時(shí)間出血、積血也會造成皮片的壞死；（3）手術(shù)中粗暴的操作：部分原因是醫(yī)生不熟悉該術(shù)式的剝離方式剝離層次過深容易出血[5]，部分是修剪的剪刀不鋒利造成皮片的損傷；張乃勤，袁超英[6]認(rèn)為在手術(shù)時(shí)盡可能保留真皮下血管網(wǎng)，手術(shù)操作要輕柔，防止損傷皮瓣；（4）腫脹麻醉藥物的注射層次不對：組成腋窩腺體大部分的大汗腺分泌部在真皮皮下結(jié)合部繞成散在小球[7]，初學(xué)者對于腋下皮膚局部腫脹麻醉沒能很好的認(rèn)識造成注射層次過深達(dá)到皮下深淺筋膜之間，反而緊貼皮下的淺筋膜與真皮之間沒有浸潤，這樣造成術(shù)中切除大汗腺時(shí)出血增多，術(shù)后容易皮下積血；（5）患者體形體重對術(shù)后加壓包扎的影響：通過手術(shù)前手術(shù)后觀察發(fā)現(xiàn)對于特別瘦的患者明顯腋下空虛，以紗布墊壓迫彈力繃帶行肩關(guān)節(jié)“8”字加壓包扎后，仍不能徹底壓迫皮片，會有形成“皮橋”的風(fēng)險(xiǎn)，從而出現(xiàn)皮下積液皮膚壞死；而對于特別肥胖的患者，由于雙側(cè)腋下組織量豐富，雖然進(jìn)行了加壓包扎，但是腋下由于大量紗布的填塞造成雙側(cè)上肢上抬而不能下壓，從而造成腋下的壓迫力量較弱，紗布松動從而皮片松動，會有皮下積液皮片壞死可能；所以對于過于瘦弱或者肥胖的患者腋下加壓打包時(shí)要適度。（6）患者本人對醫(yī)囑的依從性差：每一個(gè)患者手術(shù)結(jié)束時(shí)會有反復(fù)的醫(yī)囑交代，術(shù)后雙側(cè)上肢下壓制動休息勿要上抬活動（如吃飯、洗臉?biāo)⒀馈⑵鸫矔r(shí)用力撐床，自行穿衣等），但是由于長時(shí)間雙側(cè)上肢包扎制動，有的患者不能很好的遵守“我行我素”如（打電腦游戲、自行穿套頭衫等），這樣的患者容易出現(xiàn)術(shù)后腋下皮片積液、積血、切口裂開、皮片壞死。所以手術(shù)前對患者的心理、依從性進(jìn)行有效評估，進(jìn)而反復(fù)宣教避免以上不良情況的發(fā)生。

腋臭在美容科的診療范疇中是個(gè)“非常簡單”的手術(shù)，但是如果出現(xiàn)皮下積液積、積血后、皮片壞死后，需要長時(shí)間換藥愈合給醫(yī)生給患者帶來極大的困擾。所以我們希望通過對既往出現(xiàn)并發(fā)癥病例的分析找到原因，按照戴明博士的PDCA循環(huán)理念，不斷改進(jìn)我門的治療方法，從而達(dá)到腋下“美容”的手術(shù)要求。

[參考文獻(xiàn)]

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[6] 張乃勤，袁超英，胡建忠.應(yīng)用真皮下血管網(wǎng)皮瓣技術(shù)治療腋部臭汗癥和多汗癥[J].中華醫(yī)學(xué)美學(xué)美容雜志，2006，12（4）：243-244.

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（收稿日期：2013-06-05）