[摘要] 目的 探討間歇充氣加壓裝置聯(lián)合藥物在預(yù)防髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓（DVT） 形成的護(hù)理療效。方法 選取我科2010年3月～2012年3月收治的86例髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，其中46例我們應(yīng)用間歇充氣加壓裝置聯(lián)合藥物預(yù)防術(shù)后下肢DVT形成（試驗(yàn)組），40例單純使用藥物預(yù)防下肢DVT形成（對(duì)照組）。結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組術(shù)后下肢DVT的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后，使用間歇充氣加壓裝置聯(lián)合藥物預(yù)防下肢DVT形成，可以明顯降低術(shù)后下肢DVT的發(fā)生率，促進(jìn)患者早日康復(fù)。

[關(guān)鍵詞] 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；加壓裝置；并發(fā)癥；護(hù)理

[中圖分類號(hào)] R473.6；R543.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 2095-0616（2013）20-115-03

隨著人均壽命的逐漸延長，人口的老齡化越來越嚴(yán)重，老年人由于骨質(zhì)疏松，骨脆性增加，以及老年人髖周肌群的退變，由此而引起的股骨頸骨折、股骨頭壞死或骨性關(guān)節(jié)炎等疾病越來越多，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是目前治療髖關(guān)節(jié)疾病一種較為有效的治療方法[1-2]，但是術(shù)后深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）的形成有著較高的發(fā)病率，一旦血栓形成將影響患者預(yù)后，嚴(yán)重者導(dǎo)致肺栓塞將危及生命，如何有效地減少或防止其發(fā)生是當(dāng)前醫(yī)務(wù)工作者面臨的挑戰(zhàn)[3]。我們選取2010年3月～ 2012年3月在我科收治的86例髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，其中48例應(yīng)用間歇充氣加壓裝置聯(lián)合藥物預(yù)防術(shù)后下肢DVT形成，并與單純使用藥物預(yù)防下肢DVT形成進(jìn)行比較，比較間歇充氣加壓裝置在預(yù)防DVT中的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年3月～2012年3月我科收治的86例髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者共86例，其中男40例，女46例，年齡58～85歲，平均（73.5±6.8）歲。單側(cè)髖關(guān)節(jié)置換78例，雙側(cè)髖關(guān)節(jié)置換8例。其中股骨頸骨折72例，股骨頭無菌性壞死12例，骨性關(guān)節(jié)炎2例。其中合并有冠心病10例，高血壓16例，高血脂12例，糖尿病6例，慢性支氣管炎7例。根據(jù)是否應(yīng)用間歇充氣加壓裝置分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組應(yīng)用間歇充氣加壓裝置46例，對(duì)照組40例。兩組患者的年齡、性別、病因、合并癥等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。有間歇充氣加壓裝置和（或）藥物禁忌證者不在本組研究之中。

1.2 方法

1.2.1 實(shí)驗(yàn)組治療方法 采用髖關(guān)節(jié)后外側(cè)改良切口行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后X線顯示：所有樣本的假體置放均符合關(guān)節(jié)置換標(biāo)準(zhǔn)。手術(shù)時(shí)間一般選擇在傷后經(jīng)活血、消腫、止痛等對(duì)癥支持治療、積極治療慢性病及完善各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備5～7d后。手術(shù)前30min給予預(yù)防性抗生素治療，術(shù)后繼續(xù)予以抗炎、消腫、止痛、護(hù)胃等對(duì)癥支持治療，術(shù)后12h后根據(jù)患者切口引流液顏色及凝血檢查情況，予以低分子肝素鈣注射液（速碧林針）預(yù)防DVT，并注意觀察有無出血傾向。麻醉效果消失后即開始功能練習(xí)，早期的功能練習(xí)包括股四頭肌訓(xùn)練，下肢的踝、膝關(guān)節(jié)的主被動(dòng)功能練習(xí)，并鼓勵(lì)早期下床。根據(jù)手術(shù)切口引流量情況，并無明顯活動(dòng)性出血后可拔除切口引流管，拔除引流管后第二天加用間歇充氣加壓裝置預(yù)防DVT形成治療。

1.2.2 對(duì)照組治療方法 治療方法基本同實(shí)驗(yàn)組，但在拔除引流管后第2天未使用間歇充氣加壓裝置預(yù)防DVT形成治療。

1.2.3 護(hù)理方法 實(shí)驗(yàn)組：（1）術(shù)前護(hù)理：①心理護(hù)理。術(shù)前患者由于對(duì)人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)不了解，對(duì)手術(shù)的危險(xiǎn)性，植入物的質(zhì)量及穩(wěn)定性，術(shù)后功能的恢復(fù)存在疑慮和擔(dān)憂，從而產(chǎn)生不同程度的焦慮和恐懼心理，使患者情緒不穩(wěn)定。術(shù)前護(hù)士應(yīng)以熱情，和藹、關(guān)心的態(tài)度耐心宣教，加強(qiáng)患者對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，細(xì)致地向患者及家屬介紹手術(shù)方法、優(yōu)點(diǎn)及術(shù)后的康復(fù)程序，讓患者與家屬及已取得手術(shù)成功的病友多交流，解除疑慮，消除恐懼心理，積極配合治療，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。②術(shù)前常規(guī)護(hù)理準(zhǔn)備。提高患者對(duì)深靜脈栓塞警惕性，勸導(dǎo)吸煙者戒煙，飲酒者戒酒，避免進(jìn)食高脂、高糖、高膽固醇及辛辣刺激的食物，給予低鹽、低脂、低糖、高鈣、高蛋白、粗纖維清淡易消化飲食，多飲水，保持大便通暢，有基礎(chǔ)疾病者需控制好基礎(chǔ)疾病再手術(shù)，術(shù)前予以適應(yīng)性鍛煉，包括心血管功能耗氧加強(qiáng)的鍛煉和受累關(guān)節(jié)附近肌肉力量的訓(xùn)練，如股四頭肌收縮運(yùn)動(dòng)及踝關(guān)節(jié)主被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，訓(xùn)練深呼吸、有效的咳嗽及習(xí)慣床上大小便等。根據(jù)醫(yī)囑完善術(shù)前各項(xiàng)檢查及做好術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備等工作。（2）術(shù)后護(hù)理：①一般常規(guī)護(hù)理。術(shù)后注意觀察患者生命體征、血氧飽和度變化，同時(shí)注意雙下肢靜脈回流情況，患肢末梢血循、皮溫情況及肢端顏色、感覺情況。如發(fā)現(xiàn)生命體征、血氧飽和度異常及患肢腫脹明顯，疼痛加重，皮膚顏色發(fā)紅，足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，甚至淺靜脈充盈曲張，應(yīng)立即予以相應(yīng)處理并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。術(shù)后呼吸道應(yīng)保持通暢，協(xié)助扣背，有效排痰，必要時(shí)吸氧或霧化吸入治療，防止呼吸道并發(fā)癥。鼓勵(lì)患者多飲水，留置導(dǎo)尿管應(yīng)保持引流通暢，導(dǎo)尿管應(yīng)盡早拔除，避免逆行感染，長期留置尿管者，定時(shí)夾閉以訓(xùn)練膀胱功能，對(duì)腎功不全者注意觀察尿量。囑患者食用易于消化的食物，保持大便通暢。囑患者保持患肢外展中立位放置，避免過度屈髖，避免用過緊的腰帶和緊身衣物影響靜脈回流。協(xié)助患者翻身，按摩局部受壓皮膚，同時(shí)避免傷口引流管受壓、打折、扭曲，保持有效的引流。術(shù)后適度補(bǔ)液，注意保護(hù)靜脈，盡量不在下肢輸液。②DVT的預(yù)防應(yīng)用。速碧林針抗凝治療的同時(shí)，密切觀察患者有無皮下淤血及內(nèi)出血情況，應(yīng)定期監(jiān)測患者凝血功能情況來調(diào)整藥物劑量。術(shù)后積極控制疼痛，避免患者因疼痛而拒絕鍛煉。早期功能鍛煉應(yīng)在術(shù)后6h生命體征平穩(wěn)后即開始，在醫(yī)生和護(hù)士的指導(dǎo)下循序漸進(jìn)的做股四頭肌的舒縮鍛煉和足趾、踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)，術(shù)后2～3d無明顯血性液體引出后可拔除切口引流管，髖關(guān)節(jié)屈曲角度由小到大，逐漸增加度數(shù)，不可超過90°，下地時(shí)間需根據(jù)患者恢復(fù)情況和體質(zhì)決定，一般在術(shù)后一周后逐漸下地活動(dòng)，可以指導(dǎo)患者在助行器下行走。③間歇充氣加壓裝置預(yù)防DVT的使用。檢查間歇充氣加壓裝置時(shí)需檢查壓力是否正常，電源、管路和腿套粘扣、機(jī)器報(bào)警系統(tǒng)有無異常。使用時(shí)腿套松緊應(yīng)適宜，需經(jīng)常檢查患者皮膚溫度及顏色，有無紅腫，患者有無不適，連接管有無打折、扭曲，充氣壓力裝置有無漏氣，加壓時(shí)間與間歇時(shí)間是否正常，并注意保暖，避免肢體受涼，我們用一次性腳套包裹整個(gè)下肢。首次使用時(shí)詢問患者是否有疼痛等不適，以后可以每次加大壓力，但應(yīng)以患者能耐受為宜，選擇模式應(yīng)逐次至足、小腿、大腿，通過氣囊逐漸由下而上“擠壓”，迫使血液回流，壓力達(dá)到設(shè)定值后應(yīng)保持不變，然后套筒氣囊同時(shí)放氣，血液流向下肢，周而復(fù)始進(jìn)行。每日一次，每次30min。（3）出院指導(dǎo)：全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生遲發(fā)性VTD的可能性至少應(yīng)持續(xù)至出院3周?；颊叱鲈呵白o(hù)士應(yīng)作好出院指導(dǎo)。告知出院后繼續(xù)功能鍛煉的正確方法及鍛煉的重要性。鼓勵(lì)患者回家后逐漸增加活動(dòng)量，并逐漸增加練習(xí)的時(shí)間和頻率，最少堅(jiān)持功能鍛煉3個(gè)月。避免坐矮凳、椅或軟沙發(fā)，彎腰、屈髖不可超過90°，雙腿不可交差相疊，不可扭轉(zhuǎn)髖關(guān)節(jié)或身體，患肢不能過度外展、內(nèi)收、內(nèi)旋，不可提重物，爬山、爬樓梯、跑步等有損人工關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)，同時(shí)注意避免重體力活動(dòng)和劇烈活動(dòng)。護(hù)士向患者交待門診隨訪時(shí)間，囑其定期門診復(fù)查，并做好出院后的跟蹤隨訪，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化。

對(duì)照組：除使用間歇充氣加壓裝置的護(hù)理部分外，其余護(hù)理方法均同對(duì)照組。

1.3 療效評(píng)價(jià)

術(shù)后觀察患肢有無疼痛、腫脹，被動(dòng)牽拉試驗(yàn)及腓腸肌壓迫試驗(yàn)是否陽性等，必要時(shí)行下肢深靜脈彩色多普勒超聲檢查，并隨訪3～12個(gè)月，比較兩組患者術(shù)后DVT的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用（）表示，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行比較；計(jì)數(shù)資料比較采用x2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者經(jīng)積極的手術(shù)治療及細(xì)致耐心的護(hù)理后，除對(duì)照組2例患者因下肢DVT較嚴(yán)重轉(zhuǎn)入血管外科治療外，其余患者均于術(shù)后3周左右順利出院。86例患者術(shù)后均得到隨訪，隨訪時(shí)間為3～12個(gè)月，平均（6.2±1.5）個(gè)月。實(shí)驗(yàn)組46例術(shù)后無一例下肢DVT發(fā)生；對(duì)照組40例術(shù)后有5例發(fā)生下肢DVT，發(fā)生率為12.5%。兩組之間比較，實(shí)驗(yàn)組發(fā)生下肢DVT的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療髖關(guān)節(jié)疾病一種非常有效的治療方法[2]，目前每年在世界范圍內(nèi)其手術(shù)量越來越大，隨著手術(shù)醫(yī)生技術(shù)的成熟及醫(yī)療條件的改善，以往脫位及術(shù)后并發(fā)感染的發(fā)生率越來越低，而下肢DVT的發(fā)生逐漸突顯出來，成為髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)生的主要原因?yàn)轶y關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者長期臥床，患肢長時(shí)間固定制動(dòng)，以及組織水腫壓迫深靜脈，使靜脈血液回流減慢；另外，手術(shù)、創(chuàng)傷、既往DVT病史、術(shù)中應(yīng)用止血帶、全身麻醉及老年人血管粥樣硬化、高血脂等，諸多因素共同作用從而促進(jìn)了DVT的形成[4]。如果術(shù)后不采取預(yù)防措施，其下肢DVT發(fā)生率為18%～36%，肺栓塞發(fā)生率為0.9%～28%。致命性肺栓塞可高達(dá)2%[5]。

如何有效的預(yù)防髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢DVT，常規(guī)的措施是術(shù)后予以藥物預(yù)防治療[6]。國內(nèi)診療指南建議為[7]：手術(shù)12h前或術(shù)后12～24h（硬膜外腔導(dǎo)管拔除后2～4h）皮下給予常規(guī)劑量低分子肝素；或術(shù)后4～6h給予常規(guī)劑量的一半，次日增加至常規(guī)劑量。低分子肝素是肝素的降解產(chǎn)物，抗因子Ⅹa活性與抗因子Ⅱa活性的比值為2.5～5.0，對(duì)動(dòng)靜脈血栓的形成有抑制作用，而對(duì)血小板功能無明顯影響。應(yīng)用低分子肝素，無須特殊設(shè)備，無須監(jiān)測，只需要觀察患者有無皮下淤血及內(nèi)出血情況，定期監(jiān)測患者凝血功能情況來調(diào)整藥物劑量。

另外，機(jī)械性裝置在預(yù)防DVT中也起著非常重要的作用[1，8]。常用的機(jī)械性預(yù)防措施目前有以下3種方式：標(biāo)準(zhǔn)長腿彈力襪，間歇性充氣加壓泵（IPC），下腔靜脈過濾器（IVC）；研究表明，IPC與標(biāo)準(zhǔn)長腿彈力襪比較在預(yù)防DVT發(fā)生率上效果優(yōu)于后者[8]，IPC按有無氣囊又分為有氣囊和無氣囊兩種，按照運(yùn)用部位不同分為大腿、腓腸肌、足部，或這幾個(gè)部位的聯(lián)合，以及整個(gè)下肢的裝置，各項(xiàng)研究結(jié)果證實(shí)全下肢帶氣囊裝置效果最好，可以明顯減輕下肢血腫，但在預(yù)防下肢DVT方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[1]。IPC預(yù)防DVT的機(jī)制為[9]：（1）通過周期性加壓和減壓作用，加速下肢靜脈血液流動(dòng)速度，促進(jìn)淤積的靜脈血流動(dòng)，同時(shí)預(yù)防凝血因子和血小板的聚集及對(duì)血管內(nèi)膜的粘附作用，防止靜脈血栓形成；（2）增加纖溶酶原溶解系統(tǒng)的激活，減少纖維蛋白溶酶原活化素抑制因子的釋放，使組織型纖維蛋白溶酶原活化素活性增加，起到清除已形成的血栓作用。

我科在常規(guī)給予低分子肝素（速碧林針）預(yù)防性治療的同時(shí)，予以全下肢帶氣囊間歇充氣加壓裝置預(yù)防DVT形成，明顯降低術(shù)后下肢DVT的發(fā)生率。但使用間歇充氣加壓裝置時(shí)必須注意其禁忌證[8]：（1）充血性心力衰竭、肺水腫或腿部嚴(yán)重水腫；（2）下肢DVT、血栓性靜脈炎或肺栓塞；（3）腿部局部情況異常（如皮炎、壞疽、近期接受皮膚移植手術(shù)）、下肢血管嚴(yán)重動(dòng)脈硬化或其他缺血性血管病、腿部嚴(yán)重畸形。在排除禁忌證后使用間歇充氣加壓裝置時(shí)：（1）護(hù)士首先應(yīng)告知患者使用該裝置的目的和注意事項(xiàng)，以取得患者的配合；（2）治療應(yīng)在患者清醒時(shí)治療，患者需無明顯感覺障礙；（3）首次使用時(shí)，需詢問患者是否有疼痛等不適；（4）壓力需由小到大，根據(jù)情況及時(shí)調(diào)整，應(yīng)以患者能耐受為宜，尤其是對(duì)老年或血管彈性較差的患者；（5）治療過程中應(yīng)注意觀察患肢的皮膚溫度及顏色，并詢問患者的感受，注意有無頭暈、胸悶、呼吸困難及紫紺等不適癥狀，如有以上癥狀時(shí)應(yīng)暫停使用加壓裝置，應(yīng)及時(shí)安慰患者，給予吸氧、適當(dāng)抬高床頭等處理，并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生配合處理。

綜上，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后，DVT發(fā)生率高，危害性大，予以間歇充氣加壓裝置聯(lián)合藥物預(yù)防術(shù)后下肢DVT形成有顯著的臨床療，明顯好于單純使用藥物預(yù)防，但在間歇充氣加壓裝置時(shí)，應(yīng)注意其禁忌癥，操作過程中，要按要求操作，嚴(yán)密觀察患者可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，并及時(shí)對(duì)癥處理，才能促進(jìn)患者早日康復(fù)。

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（收稿日期：2013-08-08）