[摘要] 目的 探討小劑量溶栓聯(lián)合抗凝治療急性次大面積肺血管栓塞的臨床效果。方法 選擇80例患者，隨機(jī)分為兩組，各40例，對(duì)照組使用阿替普酶，觀察組則將對(duì)照組使用阿替普酶劑量減半進(jìn)行，另外聯(lián)合使用低分子肝素，比較兩組患者肺動(dòng)脈收縮壓、右室內(nèi)徑及右房內(nèi)徑，并統(tǒng)計(jì)治療期間發(fā)生的出血情況。結(jié)果 觀察組治療后肺動(dòng)脈收縮壓顯著低于對(duì)照組（P<0.05），且右室內(nèi)徑及右房內(nèi)徑小于對(duì)照組（P<0.05），觀察組發(fā)生皮下出血的比率顯著低于對(duì)照組，且未發(fā)生消化道出血和泌尿道出血。結(jié)論 小劑量溶栓聯(lián)合抗凝治療急性次大面積肺血管栓塞能有效提高臨床治療效果，減少出血傾向，值得臨床重視。

[關(guān)鍵詞] 小劑量；溶栓；抗凝；急性；次大面積肺血管栓塞

[中圖分類號(hào)] R563.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 2095-0616（2013）20-41-02

肺血管血栓栓塞臨床表現(xiàn)可無任何的臨床不適，突然急性出現(xiàn)呼吸困難、胸痛等而導(dǎo)致患者的突然死亡，如果患發(fā)病前合并有胸膜纖維素炎等改變則主要臨床表現(xiàn)可能為呼吸困難及胸痛等，而且還可能伴有咯血等，一旦病變累及隔部的胸膜，則可能表現(xiàn)為肩部以及腹部的放射性疼痛，另外發(fā)生的急性肺血管血栓栓塞，根據(jù)其栓塞面積的不同主要是對(duì)患者的肺動(dòng)脈的血流造成一定的影響，大多表現(xiàn)為肺動(dòng)脈壓力，甚至出現(xiàn)急性的右心衰竭等，本研究主要探討，小劑量溶栓和抗凝治療在急性次大面積肺血管栓塞中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年1月～2012年12月我院收治的急性次大面積肺血管血栓栓塞的患者80例，隨機(jī)分為兩組，各40例，其中觀察組男23例，女17例，年齡19～65歲，平均（46.9±2.1）歲，既往合并高脂血癥者19例；對(duì)照組男24例，女16例，年齡20～65歲，平均（47.1±2.2）歲，既往合并高脂血癥者21例，兩組患者性別、年齡及合并高脂血癥的比率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

所有患者入院后均簽署知情同意書，并申報(bào)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，其中對(duì)照組使用阿替普酶（德國勃林格殷格翰藥業(yè)有限公司，S20020035）先用附帶的稀釋劑臨時(shí)配制，濃度為1mg/mL，成年人總量為100mg，開始第l小時(shí)靜滴60mg（開始1～2min可先靜注6～10mg），第2和第3小時(shí)再分別靜滴20mg，如體重<65kg者，總量為1.25mg/kg，按上述方法在3h內(nèi)滴完；觀察組則將對(duì)照組使用阿替普酶劑量減半進(jìn)行，另外聯(lián)合使用低分子肝素（海南通用同盟藥業(yè)有限公司，H20010299）4100AXalU，通過三角肌皮下注射，每天1次，治療后1個(gè)月行心臟彩超檢查，比較兩組患者肺動(dòng)脈收縮壓、右室內(nèi)徑及右房內(nèi)徑，并統(tǒng)計(jì)治療期間發(fā)生的出血情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS13.0進(jìn)行，計(jì)量資料以（）表示，兩組間均數(shù)的比較使用t檢驗(yàn)，組間率的比較采用x2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療后1個(gè)月患者肺動(dòng)脈收縮壓、右室內(nèi)徑及右房內(nèi)徑比較

觀察組治療后肺動(dòng)脈收縮壓顯著低于對(duì)照組（P<0.05），且右室內(nèi)徑及右房內(nèi)徑小于對(duì)照組（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組治療期間發(fā)現(xiàn)的出血傾向比較

觀察組發(fā)生皮下出血的比率顯著低于對(duì)照組，且未發(fā)生消化道出血和泌尿道出血，而對(duì)照組出現(xiàn)例數(shù)分別為3例和2例。

3 討論

針對(duì)急性次大面積肺血管血栓栓塞的研究提示，發(fā)病后患者出現(xiàn)右心功能者其住院病死率是為出現(xiàn)右心功能障礙者的2倍以上，且其30d死亡率是為發(fā)生右心功能并發(fā)癥患者的5倍，患者出現(xiàn)右心功能障礙已經(jīng)成為影響肺栓塞患者遠(yuǎn)期預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[1]。為預(yù)防因溶栓治療而引起的部份靜脈血栓脫落導(dǎo)致進(jìn)展性肺血栓栓塞，確保溶栓治療的安全性，對(duì)確診有下肢深靜脈血栓者，先行下腔靜脈濾器植入后再溶栓治療[2]。本研究觀察組使用小劑量的溶栓聯(lián)合抗凝治療，取得一定效果。

張景等[3]認(rèn)為溶栓及抗凝均可以有效治療急性次大面積肺栓塞，但住院期間溶栓治療能夠迅速改善患者右心功能，進(jìn)而改善患者臨床癥狀和近期預(yù)后，療效優(yōu)于單純抗凝治療，而且其在使用阿替普酶溶栓治療方案后發(fā)現(xiàn)，患者的出血風(fēng)險(xiǎn)顯著降低，更加適合急性次大面積肺栓塞的溶栓治療。本研究觀察組使用的溶栓藥物為阿替普酶，其為一種纖維蛋白特異性的溶解酶，在存在有纖維蛋白的時(shí)候其對(duì)纖溶酶原的親和力達(dá)到未激活時(shí)的600倍甚至以上，而但無纖維蛋白存在時(shí)，則因纖溶酶極少被人體凝血過程所激活，所以阿替普酶幾乎不發(fā)揮臨床作用，從而有效的減少了臨床治療后的出血傾向[4]。關(guān)于急性大面積的肺血管血色素送的治療，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為盡早進(jìn)行溶栓治療是首選，能有效的在早期緩解血管血流梗阻，加速外周小血栓的溶解，改善血流動(dòng)力學(xué)，迅速降低右心負(fù)荷，改善右心功能，阻止慢性肺血管阻塞的發(fā)生，從而有效提高急性肺血管血栓栓塞患者的治療效果[5]，降低死亡率但是對(duì)于次大面積血栓形成，進(jìn)行溶栓治療，目前仍存一定的爭議，本組發(fā)現(xiàn)治療后1個(gè)月，觀察組治療后肺動(dòng)脈收縮壓顯著低于對(duì)照組，且右室內(nèi)徑及右房內(nèi)徑小于對(duì)照組。有研究提示，次大面積的肺血管血栓栓塞雖然不合并有顯著的血流動(dòng)力學(xué)改變，溶栓治療對(duì)于改善患者臨床癥狀提高治療效果有一定價(jià)值，與本組研究相符，但溶栓的同時(shí)對(duì)患者機(jī)體的血液凝固系統(tǒng)造成紊亂，所以其風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較大，甚至出現(xiàn)消化道、泌尿系統(tǒng)的出血等，還可能因?yàn)槿芩ㄖ委煂?dǎo)致部分的靜脈血栓脫落，而出現(xiàn)進(jìn)展性的肺血管血栓栓塞加大栓塞面積甚至導(dǎo)致大面積的栓塞發(fā)生，所以建議慎用溶栓治療，我們則通過小劑量的溶栓治療并結(jié)合抗凝治療，發(fā)現(xiàn)此種方法能更迅速的恢復(fù)患者患者已梗阻肺循環(huán)的血流灌注，減輕右心室的后負(fù)荷，改善和保存患者的右心功能有顯著意義，從而有效的降低患者死亡率，并達(dá)到預(yù)防血栓栓塞的再發(fā)，而且對(duì)確診有下肢深靜脈血栓者，先行下腔靜脈濾器植入后再溶栓治療，預(yù)防了因溶栓治療所引起的進(jìn)展性肺血管血栓栓塞，進(jìn)一步提高了該治療方案的安全性[6]。本組對(duì)照組使用的單純抗凝治療，患者雖然右心功能有一定的保護(hù)作用但是效果不顯著，且起效緩慢，而且對(duì)于個(gè)別患者還有發(fā)生慢性肺動(dòng)脈高壓甚至出現(xiàn)慢性肺源性心臟病的風(fēng)險(xiǎn)，從而對(duì)患者預(yù)后有一定的負(fù)面影響。在治療治療不良反應(yīng)方面，觀察組僅出現(xiàn)2例治療后多以皮下出血以及皮膚穿刺點(diǎn)出血，臨床上多加以壓迫止血后好轉(zhuǎn)[7]。所以我們認(rèn)為小劑量溶栓治療聯(lián)合抗凝治療其安全性較高，能得到患者及醫(yī)護(hù)人員的普遍認(rèn)可。

在近期及遠(yuǎn)期治療效果方面，無論長期還是終身抗凝治療，患者都能從中獲益，陸衛(wèi)華等發(fā)現(xiàn)治療后溶栓聯(lián)合抗凝治療者治療有效率達(dá)90.2%，而單純使用抗凝治療者有效率僅達(dá)到67.3%，且堅(jiān)持服用華發(fā)林抗凝6個(gè)月，在1年的隨訪中其再發(fā)肺栓塞較低[8]。通過本組研究我們認(rèn)為小劑量溶栓聯(lián)合抗凝治療急性次大面積肺血管栓塞能有效提高臨床治療效果，減少出血傾向，值得臨床重視。

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（收稿日期：2013-08-20）