摘 要 醫(yī)療過(guò)失是醫(yī)生在實(shí)施具體的診療行為時(shí)違反其應(yīng)盡的注意義務(wù)而引起患者損害后果的行為，它是醫(yī)方承擔(dān)醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任的核心所在，因此，如何認(rèn)定醫(yī)療過(guò)失就成為了確定醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任的關(guān)鍵性問(wèn)題。但是我國(guó)現(xiàn)行的法律對(duì)此規(guī)定并不完善，為此，筆者從醫(yī)療過(guò)失的基本內(nèi)涵及認(rèn)定基礎(chǔ)出發(fā)，綜合比較了大陸法系及英美法中關(guān)于“醫(yī)療過(guò)失”的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，在對(duì)其進(jìn)行了深入分析的基礎(chǔ)上，提出了我國(guó)司法實(shí)踐中關(guān)于醫(yī)療過(guò)失認(rèn)定的誤區(qū)及完善建議。

關(guān)鍵詞 醫(yī)療過(guò)失 醫(yī)療行為 注意義務(wù) 認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)

一、關(guān)于侵權(quán)法中醫(yī)療過(guò)失基本理論的解釋

理論上認(rèn)為的醫(yī)療過(guò)失是指，實(shí)施具體診療行為的醫(yī)生、醫(yī)護(hù)人員及所屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)在活動(dòng)中違背或是未盡到醫(yī)療管理法律、法規(guī)護(hù)理規(guī)范等對(duì)注意義務(wù)的要求，并且對(duì)患者的身體甚至生命造成了一定損害的情形。我國(guó)《侵權(quán)責(zé)任法》第57條規(guī)定，“醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中未盡到與當(dāng)時(shí)醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。”如何理解“當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平”這一概念呢？筆者認(rèn)為，當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平應(yīng)是指以診療行為發(fā)生時(shí)普通醫(yī)務(wù)人員應(yīng)具有的一定的注意義務(wù)及能力為標(biāo)準(zhǔn)，而不是以實(shí)施診療行為時(shí)的具體情形為標(biāo)準(zhǔn)。

除此之外，還應(yīng)注意區(qū)分“當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平”與“醫(yī)學(xué)水平”這兩個(gè)概念。前者已做過(guò)解釋?zhuān)颂幉辉儋樖?。醫(yī)學(xué)水平即為“醫(yī)學(xué)水準(zhǔn)”，是指某種醫(yī)療行為在某個(gè)領(lǐng)域不斷出現(xiàn)的基本研究水準(zhǔn)。例如，某一學(xué)者將其對(duì)某種特殊疾病的治療方法通過(guò)實(shí)踐加以驗(yàn)證，在學(xué)術(shù)或期刊上予以發(fā)表，不斷積累經(jīng)驗(yàn)，最終這一方法在臨床上得到推廣并普及時(shí)，它才能被稱(chēng)為“醫(yī)療水平”。簡(jiǎn)而言之，醫(yī)學(xué)水平是不能成為判斷醫(yī)療過(guò)失的標(biāo)準(zhǔn)的。

二、注意義務(wù)——醫(yī)療過(guò)失的認(rèn)定基礎(chǔ)

（一）注意義務(wù)的含義

在我國(guó)《侵權(quán)行為法》專(zhuān)家草案稿中，專(zhuān)家義務(wù)分為忠實(shí)義務(wù)、保密義務(wù)與注意義務(wù)。對(duì)醫(yī)療行為來(lái)說(shuō)，最主要的當(dāng)屬注意義務(wù)。 注意義務(wù)是醫(yī)生在診療行為中為了避免給患者造成不利后果而使意識(shí)集中謹(jǐn)慎行事的義務(wù)。

（二）注意義務(wù)的界定：技術(shù)性與倫理性

從某種意義上說(shuō)，醫(yī)療過(guò)失的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)即醫(yī)生的注意義務(wù)。由于醫(yī)療行為具有技術(shù)性與倫理性的不同，醫(yī)療注意義務(wù)在這兩方面也應(yīng)該有所區(qū)分。而事實(shí)上，對(duì)上述兩種注意義務(wù)進(jìn)行區(qū)分的實(shí)質(zhì)就是對(duì)“醫(yī)療技術(shù)過(guò)失”與“醫(yī)療倫理過(guò)失”的區(qū)分。醫(yī)療技術(shù)過(guò)失的存在是由于對(duì)技術(shù)性注意義務(wù)的違反。技術(shù)性注意義務(wù)是指醫(yī)生在診療活動(dòng)中對(duì)于治療的手段、方法，包括注射、麻醉、抽血、輸血、放射線治療、手術(shù)等的注意義務(wù)，隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，某特定領(lǐng)域產(chǎn)生了新的有效的治療方法，此時(shí)若醫(yī)生仍采取以前的方法對(duì)患者進(jìn)行治療，那么就會(huì)被認(rèn)定為存在“醫(yī)療技術(shù)過(guò)失”。同樣地，醫(yī)療倫理過(guò)失的存在是由于對(duì)“醫(yī)療倫理義務(wù)”的違反，即對(duì)與診療活動(dòng)有關(guān)的事項(xiàng)予以說(shuō)明、告知、監(jiān)督、注意的義務(wù)。隨著社會(huì)的不斷進(jìn)步，道德上的許多要求開(kāi)始慢慢向法定要求轉(zhuǎn)化，最終融入倫理義務(wù)之中。在實(shí)踐中，由于醫(yī)院所處地域、醫(yī)院的基礎(chǔ)設(shè)施等的差異，其可能不具有特定診療活動(dòng)所需的物質(zhì)條件，醫(yī)生對(duì)此即具有說(shuō)明義務(wù)，不履行此項(xiàng)義務(wù)就認(rèn)為醫(yī)方存在過(guò)失，應(yīng)承擔(dān)法律責(zé)任。

三、醫(yī)療過(guò)失的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)

（一）大陸法系的“醫(yī)療水準(zhǔn)說(shuō)”

在大陸法系的國(guó)家中，“醫(yī)療水準(zhǔn)”常常被用來(lái)作為判定醫(yī)療過(guò)失的標(biāo)準(zhǔn)。何謂“醫(yī)療水準(zhǔn)”？它是指一國(guó)國(guó)內(nèi)普通的醫(yī)護(hù)人員在相同的情形下實(shí)施診療護(hù)理行為時(shí)所遵循的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、注意程度等。為了進(jìn)一步地理解這一概念，筆者將其作以區(qū)分，它包括“學(xué)術(shù)上的”和“實(shí)踐中的”兩種情況，前者是指得到了醫(yī)療學(xué)術(shù)界中專(zhuān)家級(jí)人員的一致認(rèn)可的標(biāo)準(zhǔn)，是研究層面的；后者則是指在醫(yī)護(hù)人員在具體的醫(yī)療活動(dòng)中普遍使用的技術(shù)手段或方法為標(biāo)準(zhǔn)，是實(shí)踐層面的。這一學(xué)說(shuō)在一定程度上使得醫(yī)療過(guò)失的判定標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到了統(tǒng)一，它對(duì)于今后醫(yī)療糾紛的解決起到了一定的公正作用，但由于醫(yī)療行為的復(fù)雜性，不得不承認(rèn)，在解決醫(yī)療糾紛時(shí)，仍應(yīng)關(guān)注地域、個(gè)人學(xué)術(shù)水平等其他相關(guān)因素。

（二）英美法中關(guān)于“過(guò)失”的判斷標(biāo)準(zhǔn)

在英美法中，過(guò)失是指某一行為是法定的注意義務(wù)所規(guī)定的，而行為人違反了或未盡到這一義務(wù)。這事實(shí)上是一種低于法定的注意義務(wù)標(biāo)準(zhǔn)所為的行為，即未達(dá)到法律所規(guī)定的行為標(biāo)準(zhǔn)，這種行為標(biāo)準(zhǔn)是該法律為了保護(hù)相對(duì)人免受因行為人的過(guò)失所致的損害而設(shè)定的，因此，判定一個(gè)行為是否存在過(guò)失，最主要的就是先確定他在從事這一行為時(shí)的注意標(biāo)準(zhǔn)，英美法通過(guò)比較具體人所為的行為，來(lái)為其設(shè)定應(yīng)為或不為的義務(wù)，以及應(yīng)當(dāng)達(dá)到的標(biāo)準(zhǔn)。

例如英國(guó)法中的“伯勒姆標(biāo)準(zhǔn)”。在英國(guó)，曾經(jīng)有個(gè)非常著名的判例，即1957年的Bolam v.Frien Hospital Management Committee.在該案中，McNair 法官所陳述的一段話對(duì)醫(yī)生注意義務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的確立產(chǎn)生了很大的影響，他提出了一個(gè)被稱(chēng)為“Bolam Test”的標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)這一標(biāo)準(zhǔn)，可以得出的結(jié)論是作為一名醫(yī)生，負(fù)有“救死扶傷”的義務(wù)與責(zé)任，但是沒(méi)有一個(gè)人能保證每個(gè)醫(yī)生均能達(dá)到某個(gè)領(lǐng)域的最高水平，如同人的能力有強(qiáng)弱一般，作為患者及其家屬也只能期待醫(yī)生在診療行為中達(dá)到在他從事的領(lǐng)域所認(rèn)可的平均標(biāo)準(zhǔn)。

（三）以上做法對(duì)于我國(guó)的借鑒意義

1、醫(yī)療行為標(biāo)準(zhǔn)的確立問(wèn)題

在具體的醫(yī)療糾紛案件中，當(dāng)事人雙方在行為標(biāo)準(zhǔn)的確立問(wèn)題上有著很大的分歧，按照英美國(guó)家的做法，其當(dāng)事人在法庭上以辯論的形式來(lái)說(shuō)明各自的觀點(diǎn)，給予當(dāng)事人充分的自主辯論權(quán)，通過(guò)這一程序之后，再在此基礎(chǔ)上判定行為人是否存在過(guò)失就準(zhǔn)確多了。

2、醫(yī)療行為標(biāo)準(zhǔn)不應(yīng)規(guī)定過(guò)死

我國(guó)在確定醫(yī)療行為認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的問(wèn)題時(shí)，參照了目前存在的醫(yī)療護(hù)理規(guī)范的許多規(guī)定，這一做法顯然是值得商榷的。一是常規(guī)只是大多數(shù)醫(yī)生在長(zhǎng)期診療活動(dòng)中所積累下來(lái)的習(xí)慣性做法，它不能代表所有醫(yī)生的水平，更何況它的專(zhuān)業(yè)性也并非百分之百；二是若依照這些規(guī)定來(lái)確定標(biāo)準(zhǔn)，那么可以試想一下，隨著社會(huì)的發(fā)展，在醫(yī)療領(lǐng)域中會(huì)不斷出現(xiàn)新的技術(shù)、新的診療方法，而我國(guó)所參照的護(hù)理規(guī)范，其更新并非與時(shí)俱進(jìn)。因此，這種做法使得一些新的技術(shù)和方法無(wú)法得到運(yùn)用，從而嚴(yán)重阻礙了醫(yī)療科學(xué)的發(fā)展。

3、適用“接受少數(shù)學(xué)者觀點(diǎn)”的規(guī)則

在處理醫(yī)療領(lǐng)域的問(wèn)題上，傳統(tǒng)中適用的“少數(shù)服從多數(shù)”的方法已不再實(shí)用。因?yàn)閷?duì)于醫(yī)學(xué)這種專(zhuān)業(yè)度要求極高的問(wèn)題，大家應(yīng)當(dāng)堅(jiān)信，少數(shù)人掌握的往往才是真理。英美國(guó)家正是采用了“接受少數(shù)學(xué)者觀點(diǎn)的規(guī)則”，這種做法值得我們思考和借鑒。

四、醫(yī)療過(guò)失司法認(rèn)定中存在的問(wèn)題及完善建議

（一）我國(guó)醫(yī)療過(guò)失司法認(rèn)定中存在的問(wèn)題

1、主體的錯(cuò)位和越位現(xiàn)象普遍存在

在審判實(shí)務(wù)中，法庭基本上不會(huì)對(duì)醫(yī)療損害賠償之訴中的鑒定結(jié)論主動(dòng)進(jìn)行司法審查，除非當(dāng)事人申請(qǐng)重新鑒定。而醫(yī)療事故鑒定機(jī)構(gòu)則對(duì)當(dāng)事人是否具有過(guò)失，醫(yī)療損害與醫(yī)療行為間是否具有因果關(guān)系以及誰(shuí)應(yīng)負(fù)多少責(zé)任的問(wèn)題進(jìn)行鑒定，不僅具有對(duì)行為事實(shí)情況的認(rèn)定，還包括了具體適用何種法律的規(guī)定。因而，具有了準(zhǔn)司法的性質(zhì)。這樣在事實(shí)上，就將鑒定機(jī)構(gòu)錯(cuò)位成了認(rèn)定醫(yī)療過(guò)失的主體。

2、鑒定的形式不符合法定證據(jù)的要求

依據(jù)我國(guó)《民事訴訟法》的規(guī)定，人民法院對(duì)于與案件有關(guān)的鑒定結(jié)論應(yīng)當(dāng)經(jīng)由鑒定人鑒定后簽字蓋章，再由當(dāng)事人在法庭上對(duì)此結(jié)論相互質(zhì)證，進(jìn)而才能作為認(rèn)定案件事實(shí)的證據(jù)。而在我國(guó)，鑒定人的簽名被醫(yī)學(xué)會(huì)使用的鑒定專(zhuān)用章取而代之，既然沒(méi)有簽名，在法庭上，當(dāng)事人的質(zhì)詢(xún)對(duì)象又從何而來(lái)呢？這就讓醫(yī)療鑒定機(jī)構(gòu)成為了醫(yī)療過(guò)失事實(shí)上的“權(quán)威認(rèn)定者”。

3、對(duì)于監(jiān)管過(guò)失的認(rèn)定不夠嚴(yán)格

在我國(guó)醫(yī)療領(lǐng)域中，許多醫(yī)生完全不顧自己所肩負(fù)的“救死扶傷”的責(zé)任與義務(wù)，非法從事醫(yī)療活動(dòng)；對(duì)患者見(jiàn)死不救；在患者生命垂危的情況下仍然堅(jiān)持要“先付費(fèi)再看病”甚至?xí)虼耸杖「嗟馁M(fèi)用。諸如此類(lèi)的新聞?lì)l頻見(jiàn)諸報(bào)端，在社會(huì)上引起了極大的反響?？v觀以上這些，無(wú)一不是監(jiān)管不力所導(dǎo)致的，而由于監(jiān)管部門(mén)的特殊地位，僅僅采用行政手段無(wú)法從根本上解決這些問(wèn)題。

（二）對(duì)我國(guó)醫(yī)療過(guò)失司法認(rèn)定制度的完善建議

隨著社會(huì)的發(fā)展，我國(guó)司法實(shí)踐在解決醫(yī)療過(guò)失的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的問(wèn)題上有了一定的發(fā)展，但仍是存在著諸多問(wèn)題，譬如醫(yī)療過(guò)失的認(rèn)定權(quán)、認(rèn)定主體等問(wèn)題。為此，筆者提出以下幾點(diǎn)建議：

1、由法院掌握醫(yī)療過(guò)失的認(rèn)定主動(dòng)權(quán)

在侵權(quán)法中，作為一般侵權(quán)行為構(gòu)成要件的過(guò)失，是法院在判決中確定當(dāng)事人的行為是否與損害結(jié)果之間具有因果關(guān)系，是否應(yīng)承擔(dān)民事責(zé)任及承擔(dān)責(zé)任大小的重要因素，因此，法院是且只能是認(rèn)定醫(yī)療過(guò)失的唯一主體。其他任何人、任何組織都不得隨便認(rèn)定。當(dāng)然，承認(rèn)法院的認(rèn)定權(quán)并不能因此就否定醫(yī)療過(guò)失鑒定機(jī)構(gòu)存在的價(jià)值，而是一方面盡可能地提高鑒定的科學(xué)性、公正性，另一方面加強(qiáng)法院對(duì)醫(yī)療過(guò)失獨(dú)立判斷的地位和能力。

2、組建專(zhuān)業(yè)審判庭審理醫(yī)療案件

出于對(duì)醫(yī)療行為的特殊性、專(zhuān)業(yè)技術(shù)性的考慮，在審理這類(lèi)案件時(shí)，若由普通的法官組成合議庭，很難對(duì)案件作出專(zhuān)業(yè)性的判斷，這顯然不利于我國(guó)醫(yī)療審判實(shí)踐的發(fā)展與進(jìn)步。而那些有著醫(yī)學(xué)背景的法官，他們對(duì)醫(yī)療活動(dòng)的理解顯然更為深刻，處理醫(yī)療糾紛案件時(shí)也就更為專(zhuān)業(yè)，這方面，日本的醫(yī)療實(shí)踐給我們提供了很好的模板，幾年前，在日本東京就設(shè)置有集中處理醫(yī)療糾紛案件的部門(mén)。我國(guó)目前也有大量的法律碩士畢業(yè)生，他們中有既研究法律又研究醫(yī)學(xué)的跨學(xué)科人員，這就讓我們?cè)趯徖磲t(yī)療糾紛案件時(shí)組建專(zhuān)業(yè)隊(duì)伍有了一定的人才儲(chǔ)備。

3、采用一定的刑事措施解決監(jiān)管不力的問(wèn)題

由于醫(yī)療監(jiān)管領(lǐng)域中，管理者管理不善，秩序混亂，醫(yī)療事故頻頻發(fā)生，上述行為屢禁不止且給患者和社會(huì)均造成了日益嚴(yán)重的后果。因此我國(guó)針對(duì)這些“惡習(xí)”應(yīng)加快確立追究監(jiān)管部門(mén)監(jiān)管不力所應(yīng)當(dāng)承擔(dān)法律責(zé)任的制度，加大對(duì)監(jiān)管過(guò)失的刑事懲處力度，通過(guò)刑法的手段來(lái)治理那些損害“醫(yī)德”的行為。

參考文獻(xiàn)：

[1]強(qiáng)美英.論醫(yī)療過(guò)失的認(rèn)定[J].法學(xué)雜志，2010（8）：48.

[2]梁慧星.民商法論叢（23卷）[M].金橋文化出版有限公司，2002.

[3]郭升選，李菊萍.論醫(yī)療注意義務(wù)與醫(yī)療過(guò)失的認(rèn)定[J].西北政法大學(xué)學(xué)報(bào)，2008，（3），126.

[4]龔賽紅.醫(yī)療損害賠償立法研究[M].北京：法律出版社，2001：181-185.

[5][1997] All ER 771，轉(zhuǎn)引自David Pittaway Alastair Hammerton Professional Negligence Case 1998，p.540，541.

[6]何懷文.醫(yī)療事故訴訟中的過(guò)失認(rèn)定[J].法律與醫(yī)學(xué)雜志，2005（12）：106-107.

[7]李菊萍. 論醫(yī)療事故鑒定制度的缺憾及完善[J].中國(guó)司法鑒定，2006（4）.

[8]（日）植木哲. 醫(yī)療法律學(xué)[M].冷羅生，等，北京：法律出版社，2006：76-77.