孫雪林，胡欣，金鵬飛

北京醫(yī)院藥學部, 國家老年醫(yī)學中心, 中國醫(yī)學科學院老年醫(yī)學研究院, 北京市藥物臨床風險與個體化應用評價重點實驗室（北京醫(yī)院），北京 100730

靜脈注射某種藥物激發(fā)心肌缺血，通過心電圖、心肌顯像成像或二維超聲心動技術檢測心肌缺血以無創(chuàng)診斷冠心病的方法，稱為藥物負荷試驗［1］。由于大多數驗證負荷超聲心動圖評估心肌生存力的數據來自藥物負荷檢查，因此在評估術前風險和心肌生存力時，藥物負荷檢查可能優(yōu)于運動負荷檢查。臨床常用于負荷試驗的藥物有腺苷、多巴酚丁胺、異丙腎上腺素和雙嘧達莫等。國內上市的用于診斷的腺苷注射液的規(guī)格為30ml︰90mg。腺苷作為一種核嘌呤苷，通過作用于腺苷受體（A1），減慢房室結傳導，阻斷包括房室結在內的折返環(huán)，從而終止心動過速，重新建立正常的竇性心律［2-3］；與A2A及A2B受體結合，擴張冠脈血管，從而改善微循環(huán)障礙［4］；與A3受體結合，介導心肌缺血預適應，發(fā)揮心臟保護作用［5］。腺苷可以增加正常冠狀動脈血流，與超聲心動圖結合用于冠心病的診斷，具有較高的敏感性和特異性。本研究通過檢索國內外發(fā)表的文獻和指南，探討腺苷在藥物負荷試驗診斷冠心病的應用價值，為臨床合理使用提供相關依據。

1 資料與方法

計算機檢索The Cochrane Library、Embase、PubMed、中國生物醫(yī)學文獻數據庫（CBM）、中國知網（CNKI）、萬方（WanFang）數據庫等。檢索時限均為建庫至2022年2月，對納入的文獻進行手工篩查。英文檢索詞為“adenosine”“stress echocardiography”“cardiac stress test”；中 文檢索詞為“腺苷負荷”“超聲心動”“心臟負荷試驗”。

2 結果

2.1 指南推薦情況

通過檢索國內外的指南/共識，按照時間順序，列出腺苷用于藥物負荷超聲心動圖的相關內容。見表1。

表1 腺苷在國內外藥物負荷超聲心動圖試驗的相關內容

腺苷在血液中的半衰期很短（僅有10s），在腺苷使用過程中發(fā)生不良反應時停止注射會很快消除。結果顯示，腺苷在美國、歐洲、日本和中國都被廣泛推薦用于超聲心動圖藥物負荷試驗擴張冠脈血管。

2.2 文獻研究

早在20世紀，國內已有腺苷用于負荷超聲心動圖的相關應用研究［15］。在藥物負荷試驗中，腺苷和多巴酚丁胺優(yōu)于雙嘧達莫。腺苷具有半衰期短、作用靶點明確和不良反應輕微等特點，在缺血性心臟病診斷中有獨特的應用價值。腺苷負荷超聲心動圖（adenosine stress echocardiography， ASE）采用腺苷作為負荷源，可用于診斷冠心病、識別心肌缺血、心肌活力判斷、評估冠狀動脈血流儲備等［16-17］。

2.2.1 ASE在冠心病診斷中的應用

在藥物負荷試驗中，增加心肌血流儲備，檢測擴張冠脈血管，可以檢測到發(fā)生病變的血管，是診斷心肌缺血的重要手段。藥物負荷試驗提高了心肌缺血的檢出率，對早期冠心病的診治具有重要意義。ASE用于冠心病診斷的價值已經在多項臨床試驗中得到證實（見表2）。結果顯示，腺苷在心臟超聲心動檢查中應用廣泛，并且安全性良好。

表2 ASE的相關臨床試驗

續(xù)表

續(xù)表

2.2.2 腺苷和其他藥物用于冠心病診斷的比較研究

在藥物負荷超聲心動圖試驗中，常用的藥物有多巴酚丁胺、腺苷、雙嘧達莫等。本研究篩選了已發(fā)表的腺苷和其他藥物的比較研究（見表3）。結果顯示多巴酚丁胺和腺苷用于心臟超聲檢查的準確性相當，且在老年冠心病患者中耐受性良好。

表3 ASE的藥物比較研究

3 討論

ASE檢查在冠心病的診斷中表現出良好的臨床應用價值。在國內外的指南中，腺苷均被推薦用于藥物負荷試驗。由表1可知，ASE診斷冠心病的敏感性、特異性和準確性均較高。

3.1 ASE診斷冠心病的準確度

與將冠脈造影、單光子發(fā)射計算機斷層掃描（single photon emission computed tomography，SPECT）和心血管磁共振成像（cardiovascular magnetic resonance，CMR）等作為診斷冠心病的金標準相比較，ASE都表現出良好的敏感性、特異性和準確性。近年來，ASE和二維、三維超聲心動聯合使用也表現出良好的準確性［42-44］。在所用的多種監(jiān)測方法中，如脈沖組織多普勒超聲心動圖技術、三維斑點追蹤技術結合，腺苷負荷試驗提高了疾病的診斷率和準確率［22，26，43］。對于冠心病高危人群，ASE可用于檢測2型糖尿病患者左室心肌血流灌注異常情況［45］；腺苷心肌造影超聲心動圖可提高冠脈單支診斷的準確度［18］。

3.2 ASE診斷冠心病的安全性

ASE雖然不良反應發(fā)生率偏高，但是癥狀輕微，患者均能耐受；未對檢測產生實質影響，停藥數分鐘內即可消失；未發(fā)生嚴重心律失常、血壓下降等不良反應，安全性較高。表2的文獻報道，入組檢查的患者均可堅持完成檢查。

3.3 ASE診斷冠心病的適宜性

由表3可知，腺苷負荷檢查結果的準確率和陽性率與多巴酚丁胺無統(tǒng)計學差異，而且患者對2種藥物的耐受性良好，提示ASE有較好的適宜性。

綜上所述，本研究結果顯示腺苷用于負荷超聲檢查安全性較高，老年患者耐受性較好。與其他檢測方法相比，腺苷負荷超聲診斷冠心病的敏感性、特異性和準確性均較高。由于本研究納入的文獻年度跨度較大，缺少大規(guī)模人群的隨機對照研究，部分文獻質量不高，因此只能部分反映腺苷在負荷超聲心動檢查中的使用情況，建議未來設計真實世界研究來進一步反映腺苷用于負荷超聲的安全性和有效性。