荊楠，賈愛華，馬冰，袁有華，閆文娟，張琦，張江峰，馬瓊，楚亞菲，許俊紅，王山梅，李軼*

1河南省人民醫(yī)院檢驗科，鄭州大學人民醫(yī)院檢驗科，河南大學人民醫(yī)院檢驗科，鄭州 450003；2桐柏縣人民醫(yī)院檢驗科，南陽 474750

銅綠假單胞菌為醫(yī)院內感染的重要條件致病菌，因其易定植，對多種抗菌藥物存在固有耐藥性，且具有強大的獲得性耐藥能力，因此銅綠假單胞菌引起的感染通常很難治療和根除。銅綠假單胞菌是血流感染的常見病原菌［1］，其感染可延長患者住院時間，增加住院費用，并引發(fā)患者多器官功能衰竭，預后較差。碳青霉烯類藥物主要用于治療嚴重感染，且臨床應用廣泛。2021年中國細菌耐藥監(jiān)測網（China Antimicrobial Surveillance Network，CHINET）結果顯示銅綠假單胞菌對碳青霉烯類藥物亞胺培南的耐藥率超過20%［2］，2017年世界衛(wèi)生組織（WHO）就已將耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌（carbapenem-resistant Pseudomonas aeruginosa，CRPA）危險級別確定為“緊要優(yōu)先”（critical-priority）［3］。CRPA血流感染對患者危害巨大，且臨床治療極具挑戰(zhàn)性，尋求一種有效的治療策略迫在眉睫。本研究通過檢測本院銅綠假單胞菌血流感染患者的細菌耐藥性，分析CRPA血流感染的風險因素及影響患者預后的因素，以期為臨床治療和感染防控提供依據(jù)。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2018年1月～2021年12月期間本院收治的215例銅綠假單胞菌血流感染患者為研究對象，并記錄患者的各項臨床資料，包括：①患者的性別、年齡。②基礎疾病，包括高血壓、糖尿病、實體腫瘤、心血管疾病、血液系統(tǒng)疾病、貧血、低蛋白血癥、慢性腎臟疾病、膿毒癥休克、重癥肺炎。③是否入住重癥加強護理病房（intensive care unit，ICU）并進行相關侵入性操作（包括留置胃管、留置尿管、中心靜脈置管、機械通氣、其他部位引流管）、手術史、轉院轉科史、抗菌藥物使用史。④患銅綠假單胞菌血流感染前患者的住院時長、28天生存情況。

納入標準：①血培養(yǎng)1次或多次檢出銅綠假單胞菌者。②符合《醫(yī)院感染診斷標準（試行）》［4］，確定為感染致病菌者。③年齡≥18歲者。④多次血培養(yǎng)陽性者，取首次檢測陽性時的病例資料。排除標準：①門診患者。②病例資料不完整者。③混合其他病原體感染者。

1.2 細菌鑒定及藥敏試驗方法

依照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》（第4版）［5］進行菌株培養(yǎng)及分離。無菌采集疑似血流感染患者的血液標本，采用BACTECTMFX和BacT/Alert 3D全自動血培養(yǎng)儀對標本進行培養(yǎng)。陽性標本轉種至血瓊脂平板、巧克力瓊脂平板或麥康凱瓊脂平板進行菌株分離。

藥敏試驗采用Phoenix-100全自動細菌鑒定藥敏系統(tǒng)（美國BD公司）進行，并與紙片擴散法（英國Oxoid公司）檢測結果進行比對。藥敏試驗結果參照2021美國臨床與實驗室標準化協(xié)會（Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI）的 M100 文件判讀［6］。將亞胺培南、美羅培南中的一種或兩種不敏感的銅綠假單胞菌歸為CRPA組（n=59）［7］，否則歸為非耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌（non-carbapenem-resistant Pseudomonas aeruginosa， NCRPA）組（n=156）。質控菌株為銅綠假單胞菌ATCC27853、大腸埃希菌ATCC25922，均來自原衛(wèi)生部臨床檢驗中心。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以±s表示，行t檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示，行χ2檢驗；感染危險因素及死亡因素分析使用Logistic回歸分析。P<0.05為具有統(tǒng)計學差異。

2 結果

2.1 患者科室分布

215例銅綠假單胞菌血流感染患者主要來源于血 液 科（71例，33.0%）、ICU（69例，32.1%）、肝膽胰腺外科（18例，8.4%）、腎內科（15例，7.0%）和感染科（12例，5.6%）。其中，CRPA組共59例（27.4%），患者主要分布在ICU（35例，50.7%）、呼吸科（1例，33.3%）和肝膽胰腺外科（5例，27.8%）。見圖1。

圖1 銅綠假單胞菌血流感染患者的科室分布情況

2.2 銅綠假單胞菌對常用抗菌藥物耐藥情況分析

本研究中，銅綠假單胞菌對多黏菌素B、阿米卡星及慶大霉素的耐藥率均較低，分別為0.0%、4.7%和9.3%，而對亞胺培南耐藥率最高（26.5%）。CRPA組菌株對β內酰胺類藥物（哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢他啶、頭孢吡肟、氨曲南）和喹諾酮類藥物（環(huán)丙沙星、左氧氟沙星）的耐藥率均明顯高于NCRPA組。此外，CRPA組菌株對氨基糖苷類藥物阿米卡星、慶大霉素的耐藥率從2019年的36.4%、45.5%下降至2021年的5.3%、15.8%，對哌拉西林、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率也從2018年的70.6%、64.7%、64.7%下降至2021年的26.3%、26.3%、21.1%。見表1。

表1 2018～2021年銅綠假單胞菌對常用抗菌藥物耐藥情況分析n（%）

2.3 兩組患者臨床特征比較

單因素分析結果顯示，CRPA組的男性患者、低蛋白血癥、轉院轉科史、入住ICU、留置胃管、中心靜脈置管、機械通氣、聯(lián)用2種抗菌藥物、應用碳青霉烯類抗菌藥物及感染前住院時長等的患者比例均高于NCRPA組（P<0.05），且CRPA組死亡率也高于NCRPA組（P=0.002）。見表2。

表2 兩組患者臨床特征比較 ±s，n（%）

表2 兩組患者臨床特征比較 ±s，n（%）

項目 C R P A組（n=5 9）N C R P A組（n=1 5 6） t/χ 2值 P值男性 4 6（7 8.0） 9 8（6 2.8） 4.4 4 0 0.0 3 5年齡（歲） 5 6.4±1 0.5 5 3.8±9.5 1.1 3 8 0.2 6 0合并基礎疾病高血壓 2 1（3 5.6） 4 6（2 9.5） 0.7 4 4 0.3 8 8糖尿病 1 4（2 3.7） 4 3（2 7.6） 0.3 2 3 0.5 7 0心血管疾病 1 1（1 8.6） 1 5（9.6） 3.2 8 3 0.0 7 0血液系統(tǒng)疾病 1 3（2 2.0） 6 0（3 8.5） 2.3 1 5 0.1 2 8實體腫瘤 1 1（1 8.6） 4 0（2 5.6） 1.1 5 8 0.2 8 2慢性腎臟疾病 5（8.5） 1 9（1 2.2） 0.5 9 3 0.4 4 1低蛋白血癥 4 5（7 6.3） 9 3（5 9.6） 5.1 6 6 0.0 2 3貧血 5 3（8 9.8） 1 4 0（8 9.7） 0.0 0 0 0.9 8 5手術史 4 0（6 7.8） 8 9（5 7.1） 2.0 6 0 0.1 5 1轉院轉科史 3 8（6 4.4） 5 8（3 7.2） 1 2.8 4 1 0.0 0 0入住I C U 3 5（5 9.3） 4 0（2 5.6） 2 1.3 7 9 0.0 0 0侵入性操作留置胃管 1 9（3 2.2） 2 4（1 5.4） 7.5 6 8 0.0 0 6留置尿管 2 3（3 9.0） 5 2（3 3.3） 0.6 0 2 0.4 3 8中心靜脈置管 2 6（4 4.1） 3 6（2 3.1） 9.1 9 2 0.0 0 2其他引流管 2 7（4 5.8） 5 5（3 5.3） 2.0 0 3 0.1 5 7機械通氣 2 1（3 5.6） 2 0（1 2.8） 1 4.3 8 5 0.0 0 0聯(lián)用2種抗菌藥物 5 0（8 4.7） 5 9（3 7.8） 3 7.7 1 3 0.0 0 0應用碳青霉烯類抗菌藥物 5 1（8 6.4） 3 5（2 2.4） 7 3.0 7 2 0.0 0 0感染前住院時長（天） 1 5.1±5.0 6.7±3.1 3.5 1 2 0.0 0 0死亡 2 5（4 2.4） 3 3（2 1.2） 9.7 8 5 0.0 0 2

2.4 CRPA血流感染患者風險因素Logistic回歸分析

將單因素分析結果中有意義的指標納入Logistic回歸分析。結果提示，應用碳青霉烯類抗菌藥物、聯(lián)用2種抗菌藥物及感染前住院時長是CRPA血流感染的獨立風險因素（P<0.05）。見表3。

表3 CRPA血流感染風險因素的Logistic回歸分析結果

2.5 CRPA血流感染患者臨床特征分析

59例CRPA血流感染患者中，根據(jù)患者28天預后分為死亡組（n=25）和存活組（n=34）。單因素分析結果顯示，低蛋白血癥、膿毒癥休克、重癥肺炎、入住ICU、轉院轉科史、中心靜脈置管、機械通氣等因素與患者預后不良有關（P<0.05）。見表4。

表4 CRPA血流感染患者臨床特征分析 ±s，n（%）

表4 CRPA血流感染患者臨床特征分析 ±s，n（%）

項目 死亡組（n=25） 存活組（n=34） t/χ2值 P值男性 19（76.0） 24（70.6） 0.098 0.755年齡（歲） 57.9±12.0 54.9±8.9 1.037 0.305合并基礎疾病高血壓 8（32.0） 10（29.4） 0.367 0.544糖尿病 5（20.0） 9（26.5） 0.333 0.564心血管疾病 4（16.0） 4（11.8） 0.322 0.570血液系統(tǒng)疾病 6（24.0） 2（5.9） 2.508 0.113實體腫瘤 7（28.0） 7（20.6） 0.000 1.000低蛋白血癥 22（88.0） 18（52.9） 5.930 0.015貧血 22（88.0） 30（88.2） 0.001 0.971膿毒癥休克 18（72.0） 2（5.9） 28.107 0.000重癥肺炎 19（76.0） 13（38.2） 8.278 0.004手術史 15（60.0） 20（58.8） 0.351 0.554轉院轉科史 16（64.0） 13（38.2） 4.601 0.032入住ICU 13（52.0） 7（20.6） 10.949 0.001侵入性操作留置胃管 7（28.0） 6（17.6） 1.208 0.272留置尿管 8（32.0） 8（23.5） 1.483 0.223中心靜脈置管 15（60.0） 11（32.4） 4.958 0.026其他引流管 7（28.0） 14（41.2） 0.054 0.816機械通氣 10（40.0） 3（8.8） 7.881 0.005聯(lián)用2種抗菌藥物 23（92.0） 27（79.4） 0.926 0.336應用碳青霉烯類抗菌藥物 22（88.0） 29（85.3） 0.000 1.000

2.6 CRPA血流感染患者死亡風險因素的Logistic回歸分析

多因素Logistic回歸分析結果顯示，膿毒癥休克（P=0.001）和機械通氣（P=0.021）是CRPA血流感染患者死亡的獨立風險因素。見表5。

表5 CRPA血流感染患者死亡風險因素的Logistic回歸分析

3 討論

2020年CHINET細菌耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)表明，銅綠假單胞菌是引起血流感染的第7位病原菌，居革蘭陰性菌感染的第3位［8］。隨著碳青霉烯類抗菌藥物在臨床上的廣泛應用，CRPA菌株的出現(xiàn)對全球構成了威脅，其患病率與地區(qū)差異、標本類型、患者所處環(huán)境及抗菌藥物選擇壓力等因素有關［9］。CRPA感染患者的臨床結局較差，其死亡率為20.0%～30.8%［10］，臨床醫(yī)生給予CRPA血流感染患者恰當?shù)目垢腥局委熆山档退劳雎剩⒔档瞳@得性耐藥菌株的發(fā)生率。

本研究中，銅綠假單胞菌血流感染患者主要來源于血液科、ICU和肝膽胰腺外科，與既往報道結果相似［11-12］。銅綠假單胞菌是ICU環(huán)境中最常見的病原體［13-14］，59例CRPA血流感染患者主要分布在ICU，提示入住ICU是CRPA感染的風險因素［13］。ICU患者常合并多種嚴重的基礎疾病，長期使用抗菌藥物及高頻率的侵入性操作，極大地增加了CRPA血流感染的風險。本研究連續(xù)4年對血流感染的銅綠假單胞菌進行耐藥性監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，銅綠假單胞菌對亞胺培南、美羅培南的總體耐藥率分別為26.5%和25.6%，與CHINET公布的數(shù)據(jù)（23.2%、19.3%）相似［8］。此外，CRPA對β內酰胺類藥物（哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢他啶、頭孢吡肟、氨曲南）、喹諾酮類藥物（環(huán)丙沙星、左氧氟沙星）和氨基糖苷類藥物（阿米卡星、慶大霉素）的耐藥率均高于NCRPA；除多黏菌素、阿米卡星、慶大霉素和環(huán)丙沙星外，CRPA對其他常用抗菌藥物的耐藥率也均超過40.0%。該結果提示，臨床治療CRPA血流感染可選擇的抗菌藥物有限，仍具有極大的挑戰(zhàn)性。CRPA對β內酰胺類藥物的耐藥率逐年下降，表現(xiàn)為對哌拉西林的耐藥率從2018年的70.6%下降至2021年的26.3%；對頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢他啶、頭孢吡肟、氨曲南的耐藥率也呈明顯下降趨勢。這可能與我國近年來執(zhí)行抗菌藥物的合理應用管理及更規(guī)范的醫(yī)院感染管理有關。

本研究單因素分析結果顯示，男性患者占比、低蛋白血癥、轉院轉科史、留置胃管、中心靜脈置管、機械通氣、入住ICU、感染前住院時長、應用碳青霉烯類抗菌藥物及聯(lián)用2種抗菌藥物等因素與CRPA血流感染有關，與文獻結果基本一致［15-16］。Logistic回歸分析結果顯示，感染前住院時長、應用碳青霉烯類抗菌藥物及聯(lián)用2種抗菌藥物是CRPA血流感染的獨立風險因素。入院時間越長、侵入性操作越多，與醫(yī)院環(huán)境菌接觸概率也隨之增大，而抗菌藥物的長時間或不規(guī)范應用可導致銅綠假單胞菌發(fā)生基因突變或產生新的耐藥基因。碳青霉烯類抗菌藥物及三、四代頭孢菌素的應用是CRPA感染的獨立風險因素［17-18］，臨床須對這2類抗菌藥物的應用管理給予更多關注，以減少耐藥菌株的出現(xiàn)。另有研究表明，聯(lián)合應用2種及以上抗菌藥物治療銅綠假單胞菌血流感染的死亡率（35.6%）高于單藥治療方案（19.8%，P<0.05）［7］，提示聯(lián)合用藥并未對臨床結局產生有利影響，這也與Babich等［19］的研究結果相一致。因此，臨床治療CRPA血流感染時應根據(jù)藥敏試驗結果合理選用抗菌藥物。

CRPA與銅綠假單胞菌菌血癥患者的5天死亡率顯著相關［7］，且CRPA患者伴有更高的30天死亡風險［20］。本研究中，CRPA組的死亡率（42.4%）高 于 NCRPA 組（21.2%，P<0.05）， 且 Logistic回歸分析結果顯示膿毒癥休克、機械通氣是CRPA血流感染患者死亡的獨立風險因素，這與國內報道基本一致［21-23］。

綜上所述，CRPA血流感染死亡率高，且菌株對常用藥物呈現(xiàn)出一定程度的耐藥性。應用碳青霉烯類藥物、聯(lián)用2種抗菌藥物及感染前住院時長是導致CRPA血流感染的主要風險因素，機械通氣及膿毒癥休克與CRPA血流患者預后較差相關。臨床醫(yī)生應規(guī)范診療操作、加強病原學的檢測、重視碳青霉烯類藥物的合理使用并給予適當?shù)挠盟幑芾恚瑫r醫(yī)療機構應進一步強化防控措施，盡可能減少院內CRPA血流感染。