摘 要：職工醫(yī)療保險(xiǎn)是社保的一項(xiàng)重要制度，它的信息化管理有著深遠(yuǎn)的意義。本文根據(jù)需求，分析了醫(yī)保管理系統(tǒng)的網(wǎng)絡(luò)體系架構(gòu)，并對(duì)其主要的業(yè)務(wù)功能進(jìn)行設(shè)計(jì)，設(shè)計(jì)出了各子模塊的列屬性。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)；管理系統(tǒng)；架構(gòu)；系統(tǒng)設(shè)計(jì)

1 引言

社會(huì)保險(xiǎn)是一種通過國(guó)家立法強(qiáng)制執(zhí)行的政策性、強(qiáng)制性保險(xiǎn)。對(duì)勞動(dòng)者和一定范圍的社會(huì)成員在其生、老、病、死、孕、傷、殘、失業(yè)和生活困難時(shí)給予基本保障，保障面廣，但保障水平低。社會(huì)保險(xiǎn)原則上由政府主導(dǎo)，由財(cái)政、企業(yè)和個(gè)人共同提供保費(fèi)。中國(guó)職工醫(yī)療保險(xiǎn)是中國(guó)社保體系的一項(xiàng)重要組成部分，在維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定方面起著深遠(yuǎn)而不可替代的作用。隨著企事業(yè)單位醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革，原有的公費(fèi)醫(yī)療制度和勞動(dòng)保險(xiǎn)制度已經(jīng)不適應(yīng)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，改善醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)國(guó)民健康以及經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展有著重要作用。為適應(yīng)我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的需要，提高醫(yī)保系統(tǒng)的現(xiàn)代化管理水平，實(shí)現(xiàn)科學(xué)化管理，需要建立一套完善的醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)。醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)不僅能滿足管理的社會(huì)化需求，提高醫(yī)保工作的信息化水平，還能有效的提高工作效率。

2 醫(yī)保管理系統(tǒng)技術(shù)構(gòu)成

我國(guó)的社會(huì)保險(xiǎn)起步較晚，但是發(fā)展迅速，全國(guó)大部分地區(qū)開展了五個(gè)險(xiǎn)種的業(yè)務(wù)工作，擴(kuò)展了城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、養(yǎng)老保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)等新險(xiǎn)種，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，作出了巨大的貢獻(xiàn)。

建立統(tǒng)一的社會(huì)保險(xiǎn)開發(fā)平臺(tái)、網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)和公眾服務(wù)平臺(tái)，該體系構(gòu)架Server端采用JZEE技術(shù)，基于MVC設(shè)計(jì)模式；Client端采用傳統(tǒng)編程語言為客戶提供界面交互；Client與Server的通信采用基于HTTP和SOAP協(xié)議的XML數(shù)據(jù)傳輸方法。系統(tǒng)采用先進(jìn)的ORACLE數(shù)據(jù)倉(cāng)庫(kù)技術(shù)，前端數(shù)據(jù)展現(xiàn)以JZEE技術(shù)進(jìn)行框架設(shè)計(jì)和多級(jí)權(quán)限設(shè)計(jì)，同時(shí)嵌入DOTNET技術(shù)進(jìn)行數(shù)據(jù)展現(xiàn)和報(bào)表的開發(fā)，提高系統(tǒng)的穩(wěn)定性和安全性。

建立數(shù)據(jù)中心，統(tǒng)一管理社會(huì)保險(xiǎn)的各類信息，做到信息準(zhǔn)確和唯一，建立資源數(shù)據(jù)庫(kù)，為系統(tǒng)提供輔助決策信息，保證社會(huì)保險(xiǎn)正常發(fā)展，保證社會(huì)保險(xiǎn)基金安全使用。

3 醫(yī)保管理系統(tǒng)體系構(gòu)架

醫(yī)保應(yīng)用系統(tǒng)采用模塊化設(shè)計(jì)，使其功能便于擴(kuò)展，便于醫(yī)保險(xiǎn)種的擴(kuò)充以適應(yīng)醫(yī)保新業(yè)務(wù)的需要。在系統(tǒng)設(shè)計(jì)時(shí)按照醫(yī)保工程的要求，建立統(tǒng)一數(shù)據(jù)中心和資源數(shù)據(jù)庫(kù)、統(tǒng)一的基礎(chǔ)服務(wù)平臺(tái)、統(tǒng)一的公眾服務(wù)平臺(tái)、統(tǒng)一的數(shù)據(jù)交換平臺(tái)及統(tǒng)一的滿足社會(huì)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理業(yè)務(wù)管理平臺(tái)。

整個(gè)系統(tǒng)體系邏輯上由四個(gè)部分組成：⑴主機(jī)網(wǎng)絡(luò)層：主機(jī)系統(tǒng)要求采用高穩(wěn)定性的服務(wù)器作為系統(tǒng)核心，配置大容量的磁盤陣列，確保數(shù)據(jù)的快速、安全、穩(wěn)定存取。⑵數(shù)據(jù)系統(tǒng)層：數(shù)據(jù)系統(tǒng)是應(yīng)用系統(tǒng)數(shù)據(jù)存儲(chǔ)、管理和交換的數(shù)據(jù)平臺(tái)。數(shù)據(jù)系統(tǒng)采用ORACLE數(shù)據(jù)庫(kù)，建立以資源數(shù)據(jù)庫(kù)為核心的社會(huì)保險(xiǎn)數(shù)據(jù)中心，形成統(tǒng)一的資源數(shù)據(jù)庫(kù)，為勞動(dòng)保障業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)檢索、存取、統(tǒng)計(jì)、數(shù)據(jù)挖掘提供強(qiáng)大、可靠、快速的工具。⑶基礎(chǔ)服務(wù)及應(yīng)用支持層：控制系統(tǒng)由一系列中間組件構(gòu)成，通過這些中間組件和引擎，實(shí)現(xiàn)應(yīng)用系統(tǒng)和數(shù)據(jù)系統(tǒng)協(xié)同工作，數(shù)據(jù)共享和聯(lián)動(dòng)。⑷應(yīng)用系統(tǒng)：醫(yī)保應(yīng)用系統(tǒng)由社會(huì)保險(xiǎn)各個(gè)險(xiǎn)種業(yè)務(wù)系統(tǒng)、基金監(jiān)管、輔助決策支持以及公眾服務(wù)平臺(tái)組成，公眾服務(wù)平臺(tái)包括網(wǎng)站、基層企業(yè)管理和社區(qū)平臺(tái)等組成。系統(tǒng)通過數(shù)據(jù)庫(kù)系統(tǒng)和基礎(chǔ)服務(wù)支撐系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)信息的共享和聯(lián)動(dòng)，并支持醫(yī)保卡的應(yīng)用。

4 醫(yī)保管理業(yè)務(wù)系統(tǒng)設(shè)計(jì)

醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)的業(yè)務(wù)要素由醫(yī)療保險(xiǎn)中心、參保單位、參保人、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店和銀行組成。醫(yī)療保險(xiǎn)中心是整個(gè)系統(tǒng)的中心，是系統(tǒng)的組織者和管理者，參保單位和參保個(gè)人是醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)的服務(wù)接受者，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店提供服務(wù)，銀行提供實(shí)際費(fèi)用交換的服務(wù)。

參保單位和參保個(gè)人將基本信息提交給醫(yī)療保險(xiǎn)中心，醫(yī)療保險(xiǎn)中心對(duì)信息進(jìn)行處理和保存，建立保險(xiǎn)帳號(hào)，醫(yī)療保險(xiǎn)中心將處理后產(chǎn)生的結(jié)果信息、保費(fèi)催繳信息、參保單位和參保個(gè)人查詢的信息結(jié)果返回給參保單位和參保個(gè)人。醫(yī)療保險(xiǎn)中心將保費(fèi)證集計(jì)劃等信息傳遞給參保單位和參保個(gè)人。

醫(yī)保管理業(yè)務(wù)系統(tǒng)完成功能分別如下：⑴醫(yī)保賬戶業(yè)務(wù)管理子系統(tǒng)：功能有單位情況、個(gè)人情況、人事變動(dòng)、變動(dòng)情況、系統(tǒng)管理。此系統(tǒng)主要對(duì)參保人員的各種人事變動(dòng)情況管理，如新增參保人員、退保、停保、單位分離、單位合并、單位破產(chǎn)、在職轉(zhuǎn)離退休、調(diào)轉(zhuǎn)、調(diào)離、死亡注銷、凍結(jié)、帳戶支出轉(zhuǎn)移、帳戶數(shù)據(jù)查詢、帳戶數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析等進(jìn)行處理，主要完成參保人員基本數(shù)據(jù)管理。⑵定點(diǎn)醫(yī)院門診、藥店管理子系統(tǒng)。包括藥庫(kù)、藥房藥品入庫(kù)，出庫(kù)，報(bào)損，資產(chǎn)清查，數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)查詢，統(tǒng)計(jì)報(bào)表打印，藥品字典，診療項(xiàng)目字典，服務(wù)設(shè)施，劃價(jià)管理，門診收費(fèi)管理，藥店收費(fèi)統(tǒng)計(jì)管理，參保人員就診結(jié)算管理、結(jié)算查詢、結(jié)算統(tǒng)計(jì)分析等模塊。⑶職工醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷管理子系統(tǒng)：包括本年度、歷史年度參保人員醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷結(jié)算、結(jié)算憑證打印、費(fèi)用統(tǒng)計(jì)、費(fèi)用查詢、報(bào)表打印、統(tǒng)計(jì)分析等模塊。⑷定點(diǎn)醫(yī)院接口和網(wǎng)上在線結(jié)算管理子系統(tǒng)：包括醫(yī)保服務(wù)器端數(shù)據(jù)接受處理子系統(tǒng)、醫(yī)院前置機(jī)端醫(yī)保結(jié)算管理子系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)參保職工住院的網(wǎng)上結(jié)算、費(fèi)用統(tǒng)計(jì)查詢等功能。⑸統(tǒng)計(jì)分析報(bào)表子系統(tǒng)：模塊包括參保情況、費(fèi)用分析、基本收支、征繳分析、醫(yī)院分析。打印輸出各類統(tǒng)計(jì)分析報(bào)表，輔助決策和查詢，統(tǒng)計(jì)分析醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作產(chǎn)生的數(shù)據(jù)，并支持以報(bào)表、屏幕查詢格式展示出來，為醫(yī)療保險(xiǎn)工作的決策提供輔助。

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