【中圖分類號】R473.6 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-3783（2013）12-0248-01

術后認知功能障礙 （postoperative cognitive dysfunction，POCD） 是指患者在術后數(shù)天內(nèi)發(fā)生的表現(xiàn)為意識、認知、定向以及睡眠等方面紊亂的一組中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，嚴重者可出現(xiàn)明顯的精神癥狀如精神錯亂、焦慮、譫妄及人格改變等。術后認知功能障礙是一種可逆的急性精神紊亂綜合征[1]，是老年患者手術后常見的一種并發(fā)癥，影響患者康復，導致術后其他并發(fā)癥增多，增大了治療的困難[2]。

1. 臨床表現(xiàn)與發(fā)病因素

1.1 臨床表現(xiàn) 患者術前意識清楚，無任何精神癥狀，術后72h內(nèi)出現(xiàn)不同程度的精神癥狀。抑郁型表現(xiàn)為嗜睡、神情淡漠、對外界反應遲鈍或?qū)︶t(yī)護人員及家屬的提問不完全正確回答等；興奮型表現(xiàn)為麻醉蘇醒后躁動不安、多語甚至譫妄、失眠等大腦皮質(zhì)興奮癥狀，術后48h以上癥狀持續(xù)存在[3]；混合型表現(xiàn)為抑郁和興奮癥狀交替出現(xiàn)。上述癥狀白天較輕，夜晚癥狀較重[4]。一般認為術后2-7d是高發(fā)期，POCD發(fā)生率為36.8%～62.5%[5].

1.2 發(fā)病因素 POCD的發(fā)病機制仍不十分清楚，可能與中樞神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌和免疫系統(tǒng)紊亂有關。目前認為，術后認知功能障礙是在老年患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)退化的基礎上，由手術和麻醉誘發(fā)，多種因素聯(lián)合作用所致的神經(jīng)功能減退[6].

1.2.1 年齡 POCD的發(fā)生在年齡分布上，以大于65歲以上的老年病人為主，高齡患者各臟器的儲備功能降低，應激能力差，機體內(nèi)環(huán)境處于相對不穩(wěn)定和失衡的邊緣 ，加上外科手術本身的創(chuàng)傷和患者身心的疲勞都會導致老年人POCD的發(fā)生[7]。

1.2.2 基礎疾病 研究顯示，術前合并糖尿病是POCD的又一個危險因素，這可能與糖尿病容易并發(fā)心腦血管病變，使血管調(diào)節(jié)功能受損，尤其是糖尿病存在代謝亂，且血糖濃度異常會影響腦組織能量代謝，在手術、創(chuàng)傷、應激或低血壓的情況下易對大腦造成損害[8]。另外缺氧可導致中樞神經(jīng)遞質(zhì)減少，一些導致腦缺氧的病理情況如慢性阻塞性肺氣腫、成人呼吸窘迫綜合癥、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥等都可以出現(xiàn)POCD[9]。

1.2.3 其他 患者的文化程度、手術類型、麻醉持續(xù)時間、 術中低血壓總時間、切口感染水電解質(zhì)酸堿失衡、疼痛等與POCD的發(fā)生也具有明顯的相關性[10]。

2. 診斷與治療

2.1 診斷標準 根據(jù)美國精神病學會1987年版診斷標準：（1）對環(huán)境的意識減退且有轉(zhuǎn)移，集中和保持環(huán)境刺激的注意力下降；（2）至少出現(xiàn)下列2條：知覺障礙，語言不貫，睡眠清醒節(jié)律失調(diào)，神經(jīng)運動性活動減少；（3）定向失調(diào)和記憶減退；（4）臨床表現(xiàn)持續(xù)數(shù)小時、數(shù)天，有時1天之內(nèi)晝夜波動。

2.2 治療措施 術前應積極治療基礎疾?。恍g后常規(guī)給予吸氧、鎮(zhèn)痛，保持酸堿平衡，糾正水電解質(zhì)紊亂，補充維生素、氨基酸治療，貧血患者及時給予輸血，低蛋白血癥者及時補充白蛋白。一旦出現(xiàn)認知功能障礙表現(xiàn)，抑郁型患者口服多慮平等抗抑郁藥物，興奮型，根據(jù)煩躁情況給予苯巴比妥鈉、地西泮、氯丙嗪等肌內(nèi)注射治療。

3. 護理要點

3.1 對患者POCD的可能性做預見性評估并進行干預 趙苗紅[11]對年齡>60歲的患者設計出POCD術前術后高危因素的評估表。①術前POCD高危因素包括：簡易智能狀態(tài)檢查量表（MMES）評分低于正常值、文盲、冠心病史、高血壓史、糖尿病史、低血紅蛋白（<60 g/L）等21種因素；術后評估是在術前高危因素的基礎上增加：術前用阿托品、全麻、術中低血壓、手術時間>4 h、術后未用鎮(zhèn)痛泵等9種因素。②對照評估表上的高危因素在患者入院第一天及術后每天，由責任護士認真對年齡>60歲的老年患者作一次評估，在年齡>60歲的基礎上存在一條高危因素者視為POCD高?；颊?。③對POCD高危患者采取干預措施：責任護士積極與主管醫(yī)生及麻醉醫(yī)生溝通協(xié)調(diào)，根據(jù)患者的整體情況可采取對應的預防措施：如積極改善已患疾病、避免使用某些藥物、選擇合適的手術方案及麻醉方式、術前加強訪視、術中加強管理、縮短手術間、術后予持續(xù)有效止痛等措施來預防POCD的發(fā)生。

3.2 加強安全目標管理 安全目標管理是指對患者、工作人員及探視者可能產(chǎn)生傷害的潛在風險進行識別評估，并采取正確行動的過程[12]，POCD患者自知力障礙，隨時隨地存在著安全風險，嚴格做好安全目標管理應放在首位。

3.2.1 身份識別 因患者存在不同程度的認知障礙，無法進行有效溝通。為保證患者身份識別的正確性，常規(guī)在其右手腕戴手腕帶。腕帶上記錄患者的姓名、性別、床號、住院號、血型、藥物過敏史等，從而有利于在治療和護理時進行雙向核對，確?；颊甙踩?。

3.2.2 加強管道管理管道不適的刺激會加重患者POCD的癥狀，對各種引流管、氧氣管、導尿管等應妥善固定，，每班評估導管插入深度，避免發(fā)生意外，保持有效的引流。根據(jù)病情及時撤除各種管道。

3.2.3 安全防護 對于躁動不安、躁狂的患者，床邊安裝護欄，必要時給予約束帶約束肢體；每隔30 min觀察約束處局部皮膚情況、血液循環(huán)，同時評估患者精神狀態(tài)及藥物治療效果，確定是否可減少約束。加強皮膚護理，使用氣墊床，保持床單位整潔，定時協(xié)助翻身。創(chuàng)造安靜的環(huán)境，盡量避免外界對患者精神的刺激和干擾，使患者能夠平穩(wěn)地度過圍術期，促進原發(fā)病的恢復。對于恢復期患者，因其定向能力尚未完全恢復，加強對其日常活動的指導和防護，鼓勵其適當進行運動，堅持循序漸進的原則，必要時使用拐杖、輪椅等，可觸及范圍避免放置銳器、玻璃等危險品，防止自殘。

3.2.4 用藥安全 由于患者是老年人，靜脈彈性降低，脆性增加，且存在意識障，常發(fā)生無意識的肢體活動，建議給予頸內(nèi)靜脈留置針，以減少血管的反復穿刺。及時、準確用藥，用藥時進行雙向核對，使用藥物治療時密切患者的意識情況、呼吸頻率、深淺及瞳孔的大小、對光反應和肢體的活動等情況，如有異常及時處理[13].

3.3 提倡人文關懷

3.3.1術前心理疏導 與患者及家屬溝通、交流，了解患者的身體狀況，進行疾病知識的宣教，并針對性地進行心理疏導，包括向患者提供手術相關信息，認真傾聽患者的傾訴，了解并矯正患者不良的思想、情感及信念，耐心回答患者的質(zhì)疑，以減輕患者由于不了解手術而產(chǎn)生的害怕情緒。同時，向家屬講明老年患者術后可能發(fā)生認知功能方面的改變，取得患者家屬的充分理解與支持。

3.3.2 術后心理支持 手術后患者多有恐懼情緒，擔心治療預后，加上長時間靜脈給藥以及安置各類管道帶來的不適，心理反應加重[14]。術后鼓勵患者表達自身感受和學會自我放松的方法，并根據(jù)患者個體情況進行針對性的心理護理，幫助其增強對手術治療的信心。鼓勵家屬給予患者關心和支持，發(fā)病早期由于患者認知功能低下，對陌生人存在恐懼和排斥心理，但記得最親密的家庭成員如配偶、子女等，此時允許家屬陪伴，可減輕其孤獨和焦慮，對行為紊亂、躁動、激越的患者，可多用安慰件的語言，輕觸患者，穩(wěn)定其情緒。床旁專人看護，盡量不用約束帶，因約束所致的不能移動反而使患者容易躁動。

3.3.3 睡眠護理 睡眠紊亂與患者發(fā)生術后認知功能障礙有著重要的關系，術后疼痛、各種監(jiān)護儀器的光亮和噪音、同病室患者及探視人員過多、治療護理多等因素影響，造成其精神緊張和睡眠不足，嚴重影響了術后患者的睡眠質(zhì)量。保持病室安靜舒適，光線柔和，盡量避免各種設備的工作響聲、報警聲等對患者的影響，治療、護理集中進行，盡量減少人員流動，促進患者睡眠。同時術后要告知患者手術很成功，讓其放下心理包袱。疼痛也是誘發(fā)POCD的重要因素之一[15]，可直接影響患者的休息，使患者更易發(fā)生焦慮、緊張等情緒，術后應遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛劑或鎮(zhèn)痛泵適當止痛，同時應經(jīng)常與患者交談或采取音樂療法等非藥物性止痛方法，以改善患者睡眠減輕焦慮，從而避免或減少POCD的發(fā)生。

3.4 術后加強病情觀察術后給予吸氧，保持呼吸道通暢，嚴密監(jiān)測生命體征及各項血氣指標的變化，嚴密觀察切口、四肢循環(huán)等情況，及時糾正低氧血癥及電解質(zhì)紊亂等。由于POCD多在夜間發(fā)生，因此護士需加強夜間巡視[16]。認真評估意識恢復狀況，患者蘇醒后，應密切觀察患者的情緒反應和精神變化，善于發(fā)現(xiàn)POCD的早期表現(xiàn)，一旦出現(xiàn)POCD，應避免與之發(fā)生沖突，盡量滿足其需求，多鼓勵、安慰、關心患者，以利POCD的康復。

3.5認知護理 圍手術期給予有效的認知干預，有利于調(diào)動大腦的興奮性，促進大腦功能恢復[17]。術前3 d及術后每天對POCD高危患者或已有癥狀的患者作認知功能訓練，每天訓練累計時間在1 h左右。鼓勵患者回憶過去的生活和經(jīng)歷，同時加強目前環(huán)境及狀況認知，提高思維能力訓練：內(nèi)容包括語言、計算及理解功能訓練；配合音樂療法，起到調(diào)節(jié)抑郁情緒的作用，使患者心境平和，內(nèi)分泌調(diào)節(jié)正常[18]。

3.6 對POCD患者出院后的護理延伸 發(fā)生POCD后加強社區(qū)、家庭及患者的心理及健康指導對POCD的恢復是很有意義的。指導家屬出院后對患者的認知功能做進一步康復訓練，保證患者安全，防止走失，發(fā)生意外事件，做好生活照護，保證充足睡眠及營養(yǎng)攝入，可以建立醫(yī)患溝通聯(lián)系卡，及時了解患者出院的康復情況并給予指導。

4 小結

隨著老齡社會的到來，老年患者越來越多，發(fā)生POCD的概率也越來越高，，POCD可導致死亡率增加、康復延遲、并發(fā)癥增多、住院天數(shù)延長和醫(yī)療費用增加等，嚴重時甚至影響病人出院后的生活質(zhì)量。臨床護理人員要了解POCD患者認知功能障礙的特征，掌握對POCD患者認知狀態(tài)的評估方法，嚴密觀察病情及情緒變化，給予早期的護理支持，對其家庭成員進行教育等，可促進老年患者術后的康復，提高老年患者生活質(zhì)量。

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