【中圖分類號】R719.8 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-3783（2013）12-0230-01

【關鍵詞】肛周 會陰 腹壁 壞死性筋膜炎

1 病例摘要

患者男，38歲，因“右側肛周疼痛逐漸蔓延至右側會陰部、陰囊、下腹壁7天”來院就診，?；颊呷嗽呵? d出現(xiàn)肛周腫痛，伴見畏冷發(fā)熱，腫物無破潰流膿，曾就診當?shù)蒯t(yī)院，行盆腔CT：考慮氣性壞疽？予抗炎對癥治療無效、腫痛進行性加重后轉診我院。查體：神志清楚.急性痛苦面容，?？茩z查：皮膚紅腫，局部色紫暗，觸診有波動感，局部如捻發(fā)，指診，截石位6-12點肛管直腸環(huán)及以上變硬。入院后查：Hp：92/60；T：37.8℃；血白細胞17.0×10^9/L；中性粒細胞百分比92%；血紅蛋白正常；白蛋白24.7g/L；FIB：8；初步診斷：急性肛周會陰腹壁壞死性筋膜炎。入院后行常規(guī)術前準備，予急診行手術治療，術中據(jù)9點肛緣外5cm做一弧形切口，沿膿腔向上探查，膿腫沿右腹股溝通向右下腹壁，并累及右陰囊，共引流出咖啡樣惡臭膿液量約250ml；予廣泛切開、徹底清創(chuàng)、通暢引流，大量雙氧水沖洗上腹壁切口處，見沖洗液、泡沫腹股溝、肛周切口流出。術中患者血壓一直在110/70mmHg左右，補液2500ml；因患者家境原因，術后拒絕轉ICU；患者術后血壓較低，維持在80-90/50-60mmHg；心率95次/分；予建立兩個靜脈通路，補晶體、膠體、氨基酸、脂肪乳等等，抗生素用美羅培南聯(lián)合奧硝唑，同時多巴胺微量泵控制血壓；術后6h急查血常規(guī)：白細胞19.0×10^9/L；中性粒細胞百分比90%；血紅蛋白105.0g/L；血氣分析正常；期間患者大量汗出，考慮感染性休克；繼續(xù)予大量擴容、多巴胺維持血壓，抗炎等對癥治療。術后第1天查血常規(guī)：白細胞16.7×10^9/L；中性粒細胞百分比88%；血紅蛋白103.0g/L；白蛋白17.4g/L；最終診斷：①急性肛周會陰腹壁壞死性筋膜炎②感染性休克③低蛋白血癥。術后每天予換藥2次；雙氧水沖洗后生理鹽水沖洗；優(yōu)鎖紗條引流。

2 討論

壞死性筋膜炎曾先后被稱為“醫(yī)院內壞疽”、“急性感染性壞疽”、“化膿性筋膜炎”、“溶血性鏈球菌壞疽”，直至1952年Wilson建議將皮下組織淺、深靜脈的進行性壞疽統(tǒng)稱為急性壞死性筋膜炎。主要累及病變部位皮下筋膜層，多種需氧菌與厭氧菌混合感染造成局部化膿壞死，嚴重者出現(xiàn)全身膿毒血癥；臨床研究顯示[1]，肛周壞死性筋膜炎死亡率高達30%；死亡原因多為膿毒敗血癥、感染性休克，多器官功能衰竭。目前大部分學者認為肛周壞死性筋膜炎發(fā)病機制與多種細菌引起皮下靜脈炎癥導致局部血管及淋巴管堵塞有關，糖尿病、激素長療程應用、慢性腎功能不全以及營養(yǎng)不良均是常見危險因素[2]，常見致病菌包括金黃色葡萄球菌、綠膿桿菌、溶血性鏈球菌及大腸埃希菌等。肛周壞死性筋膜炎患者早期多表現(xiàn)為病變部位疼痛、腫脹，無特異性癥狀，極易導致臨床誤診出現(xiàn)[3]；部分患者伴有發(fā)熱、寒戰(zhàn)等癥狀。本病可發(fā)生于不同年齡，以中老年為主.男性較多見。壞死性筋膜炎常伴有全身和局部組織的免疫功能損害，如繼發(fā)于擦傷、挫傷、昆蟲叮咬等皮膚輕度損傷后，空腔臟器手術后，肛周膿腫引流、腹腔鏡操作后，甚至是注射后（多在注射毒品后）均可發(fā)生。長期使用皮質類固醇和免疫抑制劑者好發(fā)本病。多伴有糖尿病，發(fā)病機理為由于細菌及其毒素引起筋膜微循環(huán)障礙（淤滯）、血栓形成引起筋膜壞死，進一步導致皮下脂肪、皮膚缺血壞死。皮下組織疏松，氣體、滲出液體易在皮下間隙擴散，導致病灶迅速擴散。病理特點：①皮下筋膜大面積壞死脫落；②滲出液咖啡色惡臭；③捻發(fā)音。壞死性筋膜炎主要表現(xiàn)為以會陰部為主的發(fā)病急驟的嚴重壞疽和全身中毒癥狀[4]，在壞死性筋膜炎的治療上，積極進行全身治療和早期徹底清創(chuàng)引流是成功的關鍵[5]。

3 診斷及鑒別：

診斷主要是建立在臨床表現(xiàn)的基礎上，結合必要的實驗室檢查，正確診斷依賴于臨床醫(yī)師對本病的認識，在出現(xiàn)以下癥狀和體征時，應高度懷疑壞死性筋膜炎的發(fā)生[6]：① 與體征不相符的劇痛；②高張力性腫脹（硬性腫脹），觸診時皮下組織堅硬，呈木質感；局部有捻發(fā)音；③ 腫脹邊緣超過紅斑；④ 皮損呈淡紫色改變；⑤皮膚感覺遲鈍或缺失。壞死性筋膜炎中晚期有一種特殊的惡臭是診斷該病可靠性依據(jù)。實驗室檢查：有意義的實驗室檢查結果包括血沉加快，PCT升高，白細胞增多、核左移，血氣分析異常，肌酸激酶增高等[7]。

鑒別：① 蜂窩組織炎：蜂窩織炎只累及皮下組織，筋膜正常，深部結構正常，大多數(shù)病例單用抗生素即可治愈。② 梭狀芽胞桿菌氣性壞疽：侵及深部或污染傷口，其特點為肌肉迅速壞死，早期出現(xiàn)咿扎音，局部疼痛嚴重，全身中毒，伴中樞神經(jīng)系統(tǒng)改變。③鏈球菌壞死：由B一溶血性鏈球菌感染。以皮膚壞死為主，不累及筋膜。早期局部皮膚紅腫，繼而變成暗紅，出現(xiàn)水皰，內含血性漿液和細菌。皮膚壞死后呈干結、類似燒傷的焦痂。

4 總結

本病例為一較罕見的壞死性筋膜炎，患者無明顯誘因而發(fā)本病，首次手術行徹底清創(chuàng)并在腹壁及盆底置引流管通暢引流膿液，術后給予積極抗休克，維持循環(huán)穩(wěn)定、保護重要臟器功能、營養(yǎng)支持以及早期應用用強力廣譜抗生素，并根據(jù)細菌培養(yǎng)結果應用針對性抗生素等治療，最終挽救了患者的性命，徹底治愈。而文獻報道如首次手術清創(chuàng)引流不徹底，往往容易導致患者的死亡[8]。因此，對于壞死性筋膜炎應早期診斷，盡早清創(chuàng)，應用大量有效抗生素和全身支持治療。

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