【中圖分類號】R719.8 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-3783（2013）12-0177-01

【摘要】目的 探討剖宮產(chǎn)術中同時行子宮肌瘤剔除術的可行性。方法 對2002年6月～2012年5月行剖宮產(chǎn)術時，合并子宮肌瘤行肌瘤剔除術162例患者與正常剖宮產(chǎn)術患者162例進行比較，觀察比較兩者手術時間、術中出血、產(chǎn)褥病率等。結果 兩組患者手術時間有顯著性差異，但兩組術中出血量、術后2h出血量、產(chǎn)褥病率、產(chǎn)后5d惡露量、術后肛門排氣時間和住院時間均無顯著性差異（P>0.05）。結論 剖宮產(chǎn)術中同時行子宮肌瘤剔除是可行的，減少患者再次手術的痛苦及經(jīng)濟負擔，減少再次手術并發(fā)癥的出現(xiàn)。

子宮肌瘤是常見的妊娠合并癥， 約占妊娠的0.3%～1.2%。近年來由于晚婚、高齡分娩的增多，B超技術的提高及剖宮產(chǎn)率的上升， 剖宮產(chǎn)術中遇到并發(fā)子宮肌瘤也增多。在剖宮產(chǎn)時，是否同時行子宮肌瘤剔除手術，目前意見尚未統(tǒng)一。現(xiàn)對本院162例妊娠合并子宮肌瘤剖宮產(chǎn)術中行子宮肌瘤剔除術的病例進行回顧性分析，以探討剖宮產(chǎn)術中行子宮肌瘤剔除術的可行性，報道如下。

資料與方法

一.一般情況

2002年6月～2012年5月間住院分娩孕婦14354例，妊娠合并子宮肌瘤412例，發(fā)生率2.87%，其中妊娠前發(fā)現(xiàn)108例，妊娠期發(fā)現(xiàn)180例，剖宮產(chǎn)術中發(fā)現(xiàn)124例。412例中經(jīng)陰道分娩40例，自然分娩37例，產(chǎn)鉗助產(chǎn)3例，剖宮產(chǎn)372例，其中70例因肌瘤位于宮頸、子宮角部或闊韌帶以及技術等因素未行肌瘤剔除術，302例行剖宮產(chǎn)+子宮肌瘤剔除術，選取其中資料詳實的162例作為研究組，隨機抽取同期單純行剖宮產(chǎn)者162例作為對照組。兩組均無內(nèi)外科合并癥，年齡和孕周分布無統(tǒng)計學差異（p>0.05）。

二.手術方法

1.術前準備 行剖宮產(chǎn)常規(guī)術前準備，同時行術前B超檢查，了解子宮肌瘤的大小、位置、數(shù)目、類型及與胎盤、胎兒的關系。備血，作好子宮切除的準備。做好醫(yī)患溝通，其主要內(nèi)容是必要時切除子宮。

2.手術方式 兩組產(chǎn)婦均在連續(xù)硬膜外麻醉下行子宮下段剖宮產(chǎn)術，胎兒、胎盤娩出后，除粘膜下肌瘤先行肌瘤剔除外，其余均為縫合子宮切口后行肌瘤剔除術。將子宮提到腹壁切口外， 先在肌瘤的四周注射縮宮素20U，加強局部收縮減少出血，用止血帶將子宮峽部扎住，阻斷來自子宮動脈對宮體的血液供應。從扎緊止血帶開始計時，直到最后一個肌瘤切口縫畢后放松止血帶。在瘤體上縱形切口直達瘤核，鈍性分離將瘤體剝出， 由于妊娠假包膜間界限不清，必要時行銳性分離，及時止血，直到子宮肌瘤剜出。必要時可將多余的組織剪去，創(chuàng)口創(chuàng)面分層間斷錯開縫合瘤腔，不要留有死腔，盡量不穿透子宮內(nèi)膜，漿肌層用吸收線連續(xù)縫合包埋粗糙面，以防術后組織粘連。黏膜下肌瘤的手術方法是在縫合子宮切口之時先縫合切口兩側頂端各兩針， 暴露肌瘤，沿蒂部的基底部楔形切除，創(chuàng)面用可吸收線間斷縫合徹底止血。多發(fā)性肌瘤根據(jù)肌瘤位置、大小，盡量從同一切口內(nèi)取出多個肌瘤減少出血。松開止血帶， 有針眼處滲血，不必反復縫扎，可用止血紗布壓迫止血。術后用抗生素預防感染、縮宮素促子宮收縮與單純剖宮產(chǎn)術相同。

三.觀察指標 觀察兩組的術中出血量、術后2h出血量、手術時間、產(chǎn)后5天惡露量和產(chǎn)褥病率（產(chǎn)后6天內(nèi)，每日測體溫4次，其中2次體溫≥38℃），術中出血量估計采用容積法和稱重法。

四.統(tǒng)計學方法 計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。

結果

一.手術時間和術中出血量

研究組手術時間明顯長于對照組（p<0.05），兩組術中出血量比較無顯著差異（p>0.05）。

二.術后2h出血量和產(chǎn)褥病率

兩組術后2h出血量、產(chǎn)褥病率、產(chǎn)后5d惡露量、術后肛門排氣時間和住院時間均無顯著性差異（p>0.05）。

三.病理結果

術中診斷肌壁間肌瘤96例，漿膜下肌瘤48例，粘膜下肌瘤18例， 單發(fā)肌瘤126例，多發(fā)36例；肌瘤直徑1cm～10cm，直徑 >5cm者62例。162例病理標本均為子宮平滑肌瘤，其中紅色樣變26例， 玻璃樣變8例。

討論

一.剖宮產(chǎn)同時行肌瘤剔除術安全可行

妊娠合并子宮肌瘤在剖宮產(chǎn)時是否應同時剔除，目前意見仍不統(tǒng)一。一種觀點是不主張剖宮產(chǎn)時行子宮肌瘤剔除術[1]。妊娠子宮高度充血，肌瘤變軟，手術剔除肌瘤時出血難以控制，增加產(chǎn)后出血及產(chǎn)褥感染發(fā)生的機會。胎兒娩出后，子宮收縮變形，肌瘤位置改變，肌瘤與周圍界限不清，增加手術難度，術后易發(fā)生感染，而且產(chǎn)后肌瘤縮小，傳統(tǒng)觀點認為除漿膜下肌瘤外不建議行肌瘤剔除術。然而，隨著相關研究資料的不斷增加，這種觀念正在逐漸發(fā)生轉變[2]。隨著近年來剖宮產(chǎn)率的上升，術中遇到子宮肌瘤的幾率也日益增多，剖宮產(chǎn)時同時行肌瘤剔除可以使患者避免再次手術的痛苦。盡管孕期肌瘤軟化，但其為一實質性球形結節(jié)，其周圍子宮肌層受壓后形成的假包膜仍然很完整，且孕期子宮肌層對催產(chǎn)素敏感，子宮血流豐富有利于切口愈合。本研究結果證實，剖宮產(chǎn)術中肌瘤挖除時應用止血帶，術中出血量或術后病率與單純剖宮產(chǎn)組無差異，不增加術后血栓形成的風險，是安全可行的。如果子宮肌瘤不處理，可影響子宮縮復，盆腔感染的機會也會增加。妊娠終止后，體內(nèi)激素水平低落，肌瘤體積雖有所減小，但在生育期內(nèi)不會自行消失，且有繼續(xù)生長和變性的可能性，肌瘤的存在就有再次手術的可能，這樣勢必給患者造成心理上和經(jīng)濟上的負擔。本文資料結果表明，剖宮產(chǎn)同時行肌瘤剔除術的手術難度并無明顯增加，雖平均手術時間兩組有顯著差異（P<0.05），但出血量、產(chǎn)褥病率兩組均無顯著性差異（P>0.05），提示剖宮產(chǎn)同時剔出子宮肌瘤并不增加出血量和術后病率。因而筆者認為剖宮產(chǎn)同時行肌瘤剔除術是安全可行的，并可免除二次手術之痛苦，可使近90%的單發(fā)肌瘤患者及近半數(shù)的多發(fā)肌瘤患者避免切除子宮。

只要術者技術熟練，醫(yī)院具備輸血及急救條件，選擇好病例，術中、術后采取有效的預防措施，剖宮產(chǎn)時剔除子宮肌瘤是有價值和可行的。

參考文獻

[1]陳敘，于寧，常穎.剖宮產(chǎn)術中婦科腫瘤的處理.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2008，24（10）：741.

[2]喬福元.妊娠合并子宮肌瘤的處理.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2001，17（3）：179-180.轉