【中圖分類(lèi)號(hào)】R47 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】C 【文章編號(hào)】1672-3783（2013）12-0145-01

【摘要】目的 分析護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)中存在的原因，提高文書(shū)書(shū)寫(xiě)的內(nèi)涵質(zhì)量。方法 護(hù)理部2011-2013年通過(guò)每周下科室質(zhì)量檢查護(hù)理文書(shū)，將存在的問(wèn)題進(jìn)行歸類(lèi)總結(jié)、分析原因。結(jié)果 影響護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的主要因素是護(hù)理人員認(rèn)識(shí)不足，書(shū)寫(xiě)不規(guī)范，法律意識(shí)薄弱，護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)控體系不完善。結(jié)論 通過(guò)分析護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)中存在問(wèn)題的原因，有針對(duì)性地采取措施，組織學(xué)習(xí)書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)，提高書(shū)寫(xiě)水平，平時(shí)自查、互查、抽查相結(jié)合，可提高護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】護(hù)理文書(shū)；分析；對(duì)策

1.護(hù)理文書(shū)檢查結(jié)果

（1）體溫單楣欄項(xiàng)目填寫(xiě)不全或填寫(xiě)錯(cuò)誤，每頁(yè)的第一天記錄為：2013-01-20或第一天填寫(xiě)正確的“01-20”，第二天卻記錄為“01-21”。未記錄入院時(shí)的體重、血壓，體重每周至少記錄一次，病情不能測(cè)體重時(shí)，應(yīng)該用“平車(chē)”或“臥床”表示。（2）與醫(yī)療記錄不一致；患者請(qǐng)假外出未記錄?；颉巴獬觥庇涗浉袷接姓`?！熬軠y(cè)”不能記錄在三測(cè)單?；颊邞?yīng)故外出，回病房后補(bǔ)測(cè)的體溫應(yīng)記錄在相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)。（3）物理降溫后無(wú)記錄顯示，或沒(méi)進(jìn)行物理降溫卻有物理降溫的記錄顯示。心率和脈率護(hù)理記錄單不一致或與病情不符。（4）危重患者出入量未統(tǒng)計(jì)在體溫單。 （5）手術(shù)病人次日“1”“2”“3”的記數(shù)。（6）病人灌腸后無(wú)記錄，或記錄方法不正確。（7）體溫、脈搏、呼吸監(jiān)測(cè)頻率不符合規(guī)定。 （8）醫(yī)囑單藥物過(guò)敏試驗(yàn)結(jié)果漏填或無(wú)人簽名。（9）醫(yī)生開(kāi)具醫(yī)囑時(shí)間與護(hù)士執(zhí)行時(shí)間不符。（10）口服藥沒(méi)簽發(fā)藥時(shí)間。（11）肝、腎功能、血常規(guī)、、血凝檢查無(wú)人簽執(zhí)行時(shí)間。（12）臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行后漏簽字。（13）護(hù)理記錄不能完全如實(shí)地記錄護(hù)理行為，準(zhǔn)確反映病情變化護(hù)理記錄，內(nèi)容沒(méi)有突出護(hù)理專(zhuān)業(yè)的特點(diǎn)。（14）輸血病員血袋號(hào)記錄錯(cuò)誤或記錄不全或無(wú)二人核對(duì)簽名。（15）各種出入量記錄只有量，對(duì)引流液性質(zhì)及顏色無(wú)記錄或記錄不全，出入量小結(jié)、總結(jié)不準(zhǔn)確。

2.原因分析

2.1部分護(hù)士的法律意識(shí)不強(qiáng)，缺乏自我保護(hù)意識(shí)。記錄時(shí)不認(rèn)真，涂改、代寫(xiě)、代簽名，轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑后忘記簽名，執(zhí)行醫(yī)囑后或發(fā)現(xiàn)患者病情變化時(shí)不及時(shí)記錄。

2.2護(hù)士對(duì)護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)的重要性認(rèn)識(shí)不足。在臨床護(hù)理工作中，護(hù)士往往只重視解決患者的實(shí)際問(wèn)題，而不重視護(hù)理文件的記錄，出現(xiàn)錯(cuò)記、記錄不全、或者已經(jīng)做了處理而不做記錄等現(xiàn)象。護(hù)理措施記錄不完整，護(hù)理記錄重點(diǎn)不突出，護(hù)理效果動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)不及時(shí)。護(hù)理文書(shū)記載了對(duì)病人治療、護(hù)理及搶救的全部過(guò)程，是重要的法律依據(jù)。而有的護(hù)理記錄重點(diǎn)的護(hù)理內(nèi)容沒(méi)有在護(hù)理記錄中反映，或記錄針對(duì)性不強(qiáng)，未能動(dòng)態(tài)反映病人的病情、治療和護(hù)理效果，在搶救危重病人時(shí)，因繁忙未能及時(shí)記錄，這樣就容易造成延誤患者搶救和治療的嫌疑，如遇醫(yī)療糾紛時(shí)是必究的法律責(zé)任[1]。

2.3個(gè)別護(hù)士工作責(zé)任心不強(qiáng)。在對(duì)患者病情進(jìn)行治療、護(hù)理中，觀察不認(rèn)真、不仔細(xì)，故記錄不能客觀地反映患者的情況。

2.4護(hù)士綜合素質(zhì)偏低。我國(guó)的護(hù)理教育長(zhǎng)期以來(lái)以中專(zhuān)教育為主，特別是近年來(lái)，護(hù)士的來(lái)源以職業(yè)中專(zhuān)畢業(yè)者居多，護(hù)士的語(yǔ)言表達(dá)能力和綜合素質(zhì)較差，其理論水平亦不能滿(mǎn)足臨床護(hù)理的服務(wù)需求，對(duì)病情觀察不到位，不能很好地收集病情資料，記錄不及時(shí)，這些造成護(hù)士在書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄時(shí)抓不住重點(diǎn)，或只重視患者的精神、飲食，遵醫(yī)囑治療而無(wú)健康教育內(nèi)容，記錄缺乏專(zhuān)科特點(diǎn)及患者個(gè)性化特點(diǎn)。

2.5護(hù)理人員不足、工作量大。護(hù)士處于繁忙的護(hù)理工作中，各種記錄又要占用護(hù)士大量的時(shí)間及精力，使護(hù)士身心疲憊感加重，而且重復(fù)記錄越多，越容易出現(xiàn)失誤.患者及家屬對(duì)護(hù)士不信任。一直以來(lái)，護(hù)士的從屬地位使人們認(rèn)為護(hù)士只會(huì)聽(tīng)醫(yī)生的醫(yī)囑，只會(huì)打針、輸液，病情不應(yīng)該對(duì)護(hù)士講述，這些致使護(hù)士在書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄中也存在一些困難。

3.對(duì)策

3.1增強(qiáng)護(hù)理人員法律意識(shí)，我院積極鼓勵(lì)護(hù)士參加各種形式的學(xué)習(xí)，提高護(hù)士理論水平，同時(shí)加強(qiáng)護(hù)士法律知識(shí)的學(xué)習(xí)，增強(qiáng)法制觀念，幫助護(hù)士分析護(hù)理差錯(cuò)、事故與護(hù)理記錄的關(guān)系，使護(hù)士充分認(rèn)識(shí)到護(hù)理記錄在醫(yī)療糾紛舉證中的重要作用，樹(shù)立執(zhí)行護(hù)理記錄的正確意識(shí)：護(hù)理文書(shū)是根據(jù)衛(wèi)生部相關(guān)文件規(guī)定，由護(hù)士記錄患者住院期間病情變化及各項(xiàng)護(hù)理活動(dòng)等內(nèi)容的文字資料，是病歷的重要組成部分[3]。為防范醫(yī)療護(hù)理爭(zhēng)議，護(hù)理人員不僅要樹(shù)立遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門(mén)規(guī)章、診療護(hù)理常規(guī)的意識(shí)，還要樹(shù)立證據(jù)意識(shí)和維權(quán)意識(shí)。

3.2加強(qiáng)對(duì)護(hù)士的培訓(xùn)，提高整體素質(zhì)鼓勵(lì)護(hù)理人員參加多種形式的學(xué)習(xí)，提高護(hù)士對(duì)護(hù)理記錄重要性的認(rèn)識(shí)、工作責(zé)任心及工作水平，轉(zhuǎn)變服務(wù)理念，變被動(dòng)工作為主動(dòng)工作。嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)療護(hù)理行為，做到做、說(shuō)、寫(xiě)一致。護(hù)士不但要嚴(yán)格遵守而且要認(rèn)真執(zhí)行與落實(shí)一切護(hù)理規(guī)章制度和操作規(guī)程，為患者提供一流的護(hù)理服務(wù)，重視對(duì)患者進(jìn)行健康教育及有效溝通，同時(shí)也要及時(shí)、完整、認(rèn)真地完成一切護(hù)理記錄，使護(hù)理文書(shū)記錄能夠達(dá)到規(guī)范化、證據(jù)化，使之成為重要的法律依據(jù)，從而達(dá)到自我保護(hù)的目的。

3.3科室內(nèi)組織護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)的講課針對(duì)護(hù)士在書(shū)寫(xiě)中存在的問(wèn)題進(jìn)行分析，提出解決方法，并將書(shū)寫(xiě)不規(guī)范的護(hù)理記錄在科室內(nèi)進(jìn)行講評(píng)，促進(jìn)學(xué)習(xí)，提高護(hù)理文書(shū)的書(shū)寫(xiě)能力。在護(hù)士業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、業(yè)務(wù)查房、每月質(zhì)量分析時(shí)把護(hù)理記錄內(nèi)容列在其中，并相互交流書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄的經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)讓資深護(hù)士檢查指導(dǎo)資歷較淺的護(hù)士書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄。

3.4科室成立護(hù)理質(zhì)量檢查小組（根據(jù)科室人員分3-5組），由科室護(hù)理骨干任組長(zhǎng)，每組1-2名組員，每周對(duì)護(hù)理質(zhì)量重點(diǎn)檢查1-2次，并有記錄，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)報(bào)告科室護(hù)士長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)在一周內(nèi)在全科護(hù)士會(huì)上進(jìn)行總結(jié)并提出處理意見(jiàn)及措施。

3.5建立良好的護(hù)患關(guān)系護(hù)士掌握良好的溝通技巧，加強(qiáng)與患者的溝通，了解并切實(shí)解決患者的需求，取得患者的信任，掌握更多的第一手資料，做到因人施護(hù)、因病施護(hù)，對(duì)作好護(hù)理記錄都有非常重要的作用。

3.6依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，不定期抽查依此質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，護(hù)士長(zhǎng)和責(zé)任組長(zhǎng)對(duì)住院和出院病歷采取定期檢查和不定期抽查，將檢查重點(diǎn)放在護(hù)士是否及時(shí)、準(zhǔn)確觀察病情上，護(hù)理措施是否科學(xué)、合理、可行，記錄是否及時(shí)、客觀、真實(shí)。

討論

醫(yī)院要發(fā)展，質(zhì)量是關(guān)鍵。通過(guò)分析護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)中存在問(wèn)題的原因，有針對(duì)性地采取措施，我院的護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)質(zhì)量明顯提高，2011年9月～2013年9月，我院檢查以及抽查出院病歷和在院病歷638份，所有護(hù)理記錄評(píng)分均高于90分，合格率為98%。護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)過(guò)程中存在的問(wèn)題有了明顯改進(jìn)，雖然仍有護(hù)理記錄涂改、記錄不及時(shí)、頁(yè)碼錯(cuò)誤和楣欄項(xiàng)目填寫(xiě)不完整等問(wèn)題，但通過(guò)以上數(shù)字可以看出，我院采取的對(duì)策是有效的、切實(shí)可行的。通過(guò)加強(qiáng)培訓(xùn)護(hù)士的專(zhuān)業(yè)知識(shí)法律法規(guī)知識(shí)、病歷書(shū)寫(xiě)知識(shí)以及質(zhì)量監(jiān)控知識(shí)，增強(qiáng)了護(hù)理人員對(duì)護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)重要性的認(rèn)識(shí)，嚴(yán)格按照規(guī)范進(jìn)行書(shū)寫(xiě)，從而使護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)質(zhì)量得以提高。護(hù)理管理者通過(guò)加強(qiáng)對(duì)護(hù)理文件質(zhì)量管理和控制，對(duì)書(shū)寫(xiě)中存在的缺陷進(jìn)行及時(shí)糾正，在進(jìn)行護(hù)理記錄的過(guò)程遏制了護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)缺陷的形成，達(dá)到了保障醫(yī)療安全、提高護(hù)理質(zhì)量、減少醫(yī)療糾紛的作用。

參考文獻(xiàn)

[1]黃文娟，濮品潔，張紅芳等.護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)中存在的法律責(zé)任問(wèn)題.中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2005，21（6）：71—72.

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