【中圖分類號(hào)】R722.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1672-3783（2013）12-0129-02

【摘要】目的 探討妊娠合并病毒性心肌炎的臨床診治。方法 回顧性分析我院自2008.06-2012.06年間收治的22例妊娠合并病毒性心肌炎患者的臨床資料。結(jié)果 所有患者診斷明確后由心內(nèi)科和產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)同治療，22例患者顯效15例（68.2%），有效4例（18.2%），總有效率86.4%。所有患者中有4例終止妊娠，另18例患者中自然分娩10例，剖宮產(chǎn)8例，效果良好。結(jié)論 妊娠合并心肌炎必須加強(qiáng)科室合作、減少誤診，中西醫(yī)聯(lián)合治療可提高療效，根據(jù)患者情況采取適當(dāng)?shù)姆置浞绞?，必要時(shí)要果斷終止妊娠，以最大程度保障母嬰安全。

【關(guān)鍵詞】妊娠；病毒性心肌炎；中西醫(yī)治療；分娩方式

一般認(rèn)為病毒性心肌炎是由病毒侵犯心肌或體內(nèi)免疫系統(tǒng)受損所致的心肌損傷。妊娠期由于孕婦處于免疫相對(duì)抑制狀態(tài)，更易并發(fā)病毒性心肌炎，從而威脅著母嬰的生命安全，因此妊娠期病毒性心肌炎的治療顯得尤為重要。本文回顧性分析2008.06-2012.06年間我院收治的22例妊娠合并病毒性心肌炎患者的臨床資料，以探討其合理的治療方案。

1 臨床資料

1.1 一般資料 診斷參考1999年全國(guó)心肌炎心肌病專題研討會(huì)提出的成人急性病毒性心肌炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。22例患者年齡25±7.3歲；發(fā)病于妊娠早期、中期、晚期各為5、10及7例；其中初產(chǎn)婦16例，經(jīng)產(chǎn)婦6例；合并妊娠高血壓2例，糖尿病2例。

1.2 臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查 臨床表現(xiàn)多種多樣，81.8%（18/22）的患者發(fā)病前有發(fā)熱、肌肉酸痛、咽喉腫痛等全身不典型癥狀；90.9%（20/22）患者以心律失常為主訴，表現(xiàn)為心悸、氣短、胸悶自汗、頭暈等，其中2例分別發(fā)生暈厥和心源性休克，所有患者中僅有2例無(wú)明顯癥狀。心電圖表現(xiàn)為多種心律失常并可合并存在，竇性心動(dòng)過(guò)速5例，頻發(fā)房早7例，頻發(fā)室早15例，房室傳導(dǎo)10例，心電圖ST-T改變8例等。15例接受超聲心動(dòng)圖檢查，其中5例提示有不同程度的左或右心室收縮、舒張功能異常、心肌回聲增強(qiáng)等。血清學(xué)檢查大都有心肌酶譜增高，血沉加快，白細(xì)胞可增多，C反應(yīng)蛋白增加等。

2 治療

2.1 常規(guī)治療 采用中西醫(yī)結(jié)合藥物療法，主要予休息、吸氧、富含維生素和蛋白質(zhì)的食物；中藥采用板藍(lán)根、大青葉、黃芪、?；撬岬?；西藥主要為抗病毒藥物和促進(jìn)代謝的藥物，如干擾素、磷酸肌酸鈉、門冬氨酸鉀鎂、肌苷等。

2.2 特殊治療 有2例分別出現(xiàn)暈厥和心源性休克，其中1例為三度房室傳導(dǎo)阻滯，安裝臨時(shí)起搏器以渡過(guò)急性期；另1例發(fā)生心源性休克，予持續(xù)胸外心臟按壓、靜推腎上腺素針等復(fù)蘇處理，復(fù)蘇后給予地塞米松、西地蘭、速尿等強(qiáng)心、利尿、鎮(zhèn)靜、抗休克處理，搶救成功。

3 結(jié)果

3.1 療效 所有患者診斷明確后由心內(nèi)科和產(chǎn)科協(xié)同治療，療效判斷指標(biāo)參考相關(guān)文獻(xiàn)[2-3]，顯效：臨床癥狀、體征基本消失，血清酶基本恢復(fù)正常；有效：臨床、癥狀、體征有所改善，實(shí)驗(yàn)室檢查各項(xiàng)指標(biāo)有一定改善；無(wú)效：臨床癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查均無(wú)改善。22例患者顯效15例（68.2%），有效4例（18.2%），總有效率86.4%。

3.2 妊娠方式及新生兒情況 22例患者中有4例終止妊娠，其中孕早期3例，孕中期1例，終止妊娠的決定由心內(nèi)科醫(yī)師會(huì)診后確定心功能狀態(tài)估計(jì)難以容許到足月或伴有其他合并癥等。另18例患者中自然分娩10例，剖宮產(chǎn)8例；新生兒中發(fā)生窒息2例，新生兒畸形1例，早產(chǎn)2例。

3.3 妊娠后隨訪 隨訪時(shí)限為妊娠后半年，所有患者未有死亡病例，大都已治愈86.4%（19/22），另3例留有不同情況的心律失常，如期前收縮、輕度房室傳導(dǎo)阻滯等，在市綜合性醫(yī)院心內(nèi)科門診長(zhǎng)期隨訪。

4 討論

研究表明病毒性心肌炎的發(fā)病率逐年增多[4]，雖大多數(shù)患者經(jīng)適當(dāng)治療可痊愈，仍有部分患者可并發(fā)嚴(yán)重的心率失常、心力衰竭、甚至猝死，亦可演變成為擴(kuò)張性心肌病。孕期并發(fā)病毒性心肌炎，由于孕婦特殊的生理變化，使孕期心臟負(fù)擔(dān)加重，容易導(dǎo)致嚴(yán)重的心律失常和心力衰竭，從而對(duì)母嬰生命安全造成影響。心肌炎主要表現(xiàn)為既往無(wú)心瓣膜病、冠心病或先心病，在病毒感染后1-3周內(nèi)出現(xiàn)乏力、心悸、呼吸困難和心前區(qū)不適。檢查可見(jiàn)心臟擴(kuò)大，持續(xù)性心動(dòng)過(guò)速、心律失常和心電圖ST-T波異常改變，心肌酶譜改變等。但也有患者表現(xiàn)為胃脘部不適，解稀便等不典型癥狀，容易造成誤診 [5]。

由于當(dāng)前對(duì)病毒性心肌炎沒(méi)有特異性的治療方法[6]，臨床上一般采用休息、吸氧、抗病毒、保護(hù)心肌、促進(jìn)損傷心肌細(xì)胞恢復(fù)正常功能等對(duì)癥處理。而祖國(guó)醫(yī)學(xué)中的很多藥物經(jīng)現(xiàn)代藥理研究證實(shí)在調(diào)節(jié)機(jī)體整體功能上有獨(dú)特療效，許多文獻(xiàn)提示[2，3，7]中西聯(lián)合治療，效果頗佳。本組22例患者在常規(guī)使用西藥的基礎(chǔ)上亦辯證的聯(lián)合使用黃芪、丹參或?；撬岬戎兴帲Y(jié)果顯示22例患者中顯效15例（68.2%），有效4例（18.2%），總有效率86.4%，效果滿意。本研究中有2例重癥患者，表現(xiàn)為阿-斯綜合征和心源性休克，在心內(nèi)科醫(yī)師協(xié)助下為其中1例安裝臨時(shí)起搏器以度過(guò)急性期，另1例予強(qiáng)心、利尿、鎮(zhèn)靜、糾正休克治療后搶救成功，全組無(wú)死亡患者。

另外，妊娠合并心肌炎如何確定可否繼續(xù)妊娠、如何選擇分娩方式至關(guān)重要[8]。經(jīng)心內(nèi)科會(huì)診后確定心臟病類型及功能狀態(tài)，若評(píng)估心功能不宜妊娠者，我們會(huì)果斷的勸說(shuō)其做治療性流產(chǎn)，終止妊娠的指證有：心功能Ⅲ-Ⅳ級(jí)，有心律衰竭史，心功能測(cè)定明顯異常，或合并有其他高危妊娠因素如高血壓、甲亢、糖尿病等，本組中有4例選擇終止妊娠。由于剖宮產(chǎn)可消除子宮陣縮，避免分娩憋氣，減少血流動(dòng)力學(xué)改變，從而避免心力衰竭出現(xiàn)，所以剖宮產(chǎn)的手術(shù)指征可以適當(dāng)放寬，18例患者中有8例行剖宮術(shù)。當(dāng)然對(duì)于心功能穩(wěn)定，無(wú)產(chǎn)科剖腹產(chǎn)指證者在加強(qiáng)監(jiān)測(cè)的基礎(chǔ)上可陰道分娩，本組中有10例為自然分娩，效果良好。

總結(jié)我們的經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為：妊娠合并心肌炎必須加強(qiáng)科室合作、減少誤診，中西醫(yī)聯(lián)合治療可提高療效，對(duì)所有患者應(yīng)密切監(jiān)測(cè)心功能、積極防治心力衰竭，根據(jù)患者情況采取適當(dāng)?shù)姆置浞绞?，必要時(shí)要果斷終止妊娠，只有這樣才能改善妊娠結(jié)局、保障母嬰安全。

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