【中圖分類號(hào)】R816 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1672-3783（2013）12-0118-01

【摘要】目的：分析骨外傷普通X線平片漏診的原因，探討減少X線平片漏診的對(duì)策。方法：2003年3月至2013年3月，本研究收集骨外傷726例，在臨床診斷中普通X線平片共漏診19例，回顧分析漏診的原因。結(jié)果：726例骨外傷普通X線平片共漏診19例，漏診率為2.62%，19例漏診患者中肋骨骨折10例（52.6%），四肢骨折8例（42.1%），頭顱骨折1例（5.3%）。結(jié)論：對(duì)于骨外傷患者普通X線平片漏診主要是由照射部位、X線檢查自身弊端、患者不配合、醫(yī)院環(huán)境嘈雜等原因造成的，因而在進(jìn)行X線診斷時(shí)要多與患者進(jìn)行溝通，仔細(xì)觀察患者的癥狀，對(duì)可疑骨折患者進(jìn)行CT等其它診斷手段進(jìn)行確診，以提高患者的診斷率。

【關(guān)鍵詞】骨科外傷；普通X線平片；漏診原因；對(duì)策

對(duì)骨科外傷進(jìn)行診斷通常先通過(guò)照射普通X線平片，但是由于照射的部位、條件及方法等因素，常常會(huì)存在漏診的情況，耽誤患者的最佳治療時(shí)間，影響患者的治療和預(yù)后，并引發(fā)醫(yī)療糾紛，對(duì)患者、醫(yī)生及醫(yī)院造成不必要的損失。本研究收集2003年3月至2013年3月，10年間在荊州市中心醫(yī)院骨外傷普通X線片漏診的19例骨外傷，分析漏診原因，并提出減少普通X線漏診的對(duì)策。

1 資料與方法

1.1 一般資料

自2003年3月至2013年3月，我們共收集骨科外傷患者726例，其中男患者487例，女患者239例，年齡最小的患者3歲，年齡最大的患者86歲，726例患者中702例為傷后12h內(nèi)立即進(jìn)行X線平片檢查，24例為傷后7d進(jìn)行X線平片檢查，并且在傷后2個(gè)月內(nèi)進(jìn)行復(fù)查。

1.2 確診方法

初診均使用島津XUD150L-F 500mA高頻X線機(jī)攝片，采用柯達(dá)8900CR數(shù)字掃描成像。通過(guò)復(fù)診收集到19例漏診的患者，其中復(fù)診最短時(shí)間為1天，最長(zhǎng)時(shí)間為34天。

1.3 典型病例分析

例1，男性，76歲。車(chē)禍后1小時(shí)。初診雙下肢X線平片提示“右側(cè)股骨干骨折”，在適當(dāng)固定股骨干后，患者病情穩(wěn)定，但出現(xiàn)關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限或障礙。復(fù)查X線片顯示髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)有合并性損傷。

例2 女性，42歲。右足扭傷3小時(shí)。初診右足正位片X平片提示“急性軟組織挫，未見(jiàn)明顯骨折”。2周后，仍行走不利。復(fù)查右足正、側(cè)位片，可見(jiàn)右第五趾第一節(jié)趾骨近端內(nèi)側(cè)可見(jiàn)一小三角形骨碎片游離，相應(yīng)部位骨質(zhì)缺損，影像學(xué)診斷“右第五趾骨第一節(jié)趾骨近端骨折”。

例3 男性，3O歲。騎電動(dòng)車(chē)是跌倒，前臂著地45分鐘。初診X線平片提示“左尺骨上、中段交界處骨折”。1天以后復(fù)診“左尺骨上、中段交界處骨折合并橈骨頸骨折”。

2 結(jié)果

726例骨外傷普通X線平片共漏診19例，漏診率為2.62%，19例漏診患者中肋骨骨折10例（52.6%），四肢骨折8例（42.1%），頭顱骨折1例（5.3%）。

3討論

3.1 骨科外傷普通X線平片漏診的原因

3.1.1對(duì)一些特殊部位的漏拍

對(duì)一些骨科外傷的特殊部位往往會(huì)存在漏拍的情況，例如對(duì)胸部的膈下肋骨骨折[1]，對(duì)鎖骨骨折漏拍肩部鎖骨、踝部骨折漏拍跖骨骨折、股骨干骨折漏拍髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)等（如例1）。

3.1.2 X線平片照射存在的弊端

X線平片在進(jìn)行照射時(shí)由于它本身存在弊端，它是將X線投照在各種結(jié)構(gòu)的重疊投影，這就會(huì)在一定程度上造成幾何失真，特別是對(duì)于身體上的一些特殊的骨骼結(jié)構(gòu)或不規(guī)則骨骼的復(fù)雜區(qū)域等如果出現(xiàn)骨折的情況，X線平片上又顯示不出骨折線[2]。因此，單純依靠X線平片而不結(jié)合CT檢查進(jìn)行診斷，會(huì)造成醫(yī)生對(duì)患者的漏診（如例2）。

3.1.3 患者配合不佳

患者對(duì)X線平片的拍片過(guò)程是否配合也會(huì)影響醫(yī)生對(duì)患者的診斷，例如一些較為嚴(yán)重的患者、智障的患者及小兒患者等在進(jìn)行拍片時(shí)對(duì)醫(yī)生的要求不配合，從而導(dǎo)致了對(duì)一些特殊復(fù)雜部位的漏拍[3]。

3.1.4 醫(yī)生工作責(zé)任心不強(qiáng)或業(yè)務(wù)能不強(qiáng)導(dǎo)致漏診

有些醫(yī)生由于自身的素質(zhì)不高，同時(shí)也沒(méi)有高度的責(zé)任感，這就導(dǎo)致了在對(duì)患者進(jìn)行檢查時(shí)存在不耐煩的心理，特別是對(duì)一些重癥患者和智障患者在拍片時(shí)的配合，都會(huì)導(dǎo)致醫(yī)生對(duì)患者出現(xiàn)漏診的情況。還有些醫(yī)生由于自身的業(yè)務(wù)能力不強(qiáng)。對(duì)一些特殊部位的骨折（尤其是關(guān)節(jié)），部分骨科醫(yī)生如果沒(méi)有清晰的概念，不能做到準(zhǔn)確診斷（如例3）。還有的醫(yī)生只注重看片子，忽略患者的病史、臨床表現(xiàn)以及查體結(jié)構(gòu)，也會(huì)導(dǎo)致漏診。

3.1.5 醫(yī)院環(huán)境嘈雜

環(huán)境也是導(dǎo)致骨外傷普通X線平片造成漏診的重要因素，眾所周知，醫(yī)生在對(duì)患者進(jìn)行診斷時(shí)往往受到外界環(huán)境的干擾比較大，如果外界環(huán)境不安靜，有很多閑雜人等在吵雜，再加上一些患者對(duì)醫(yī)生進(jìn)行催討，這就會(huì)使醫(yī)生對(duì)患者的病情產(chǎn)生漏診。

3.2提高X線平片對(duì)骨科外傷檢出率的有效措施

3.2.1 結(jié)合其它診治手段減少漏診率

X線平片在對(duì)一些特殊復(fù)雜的骨折部位進(jìn)行診斷時(shí)存在弊端，單純以X線平片進(jìn)行骨科外傷診斷的相關(guān)數(shù)據(jù)研究表明，這種漏診的假陽(yáng)性為58.7%。因此，要將X線平片和CT檢查相結(jié)合，將特殊復(fù)雜部位的拍攝與多體位透視點(diǎn)片相結(jié)合，從而減少對(duì)骨科外傷的漏診[4，5]。

3.2.2 醫(yī)生要提高自身的素質(zhì)減少漏診

第一，醫(yī)生要有高度的責(zé)任心，在針對(duì)一些情況比較特殊的患者時(shí)一定要耐心細(xì)致不能表現(xiàn)出不耐煩，在對(duì)患者進(jìn)行了到位的體檢時(shí)，一定要細(xì)致地耐心的引導(dǎo)患者擺出精準(zhǔn)的體位配合拍片[6]。

第二，骨科醫(yī)生對(duì)專業(yè)素質(zhì)能力的要求較高，要想盡量避免對(duì)患者出現(xiàn)漏診，必須有高資歷、高能力、細(xì)心的骨科醫(yī)生對(duì)一些復(fù)雜的病情進(jìn)行把關(guān)，并通過(guò)研討會(huì)的方式進(jìn)行病情商討。同時(shí)作為骨科醫(yī)生必須不斷的加強(qiáng)自身的業(yè)務(wù)知識(shí)學(xué)習(xí)，對(duì)一些典型的病例進(jìn)行集中學(xué)習(xí)，并要注重對(duì)專業(yè)知識(shí)的積累和學(xué)習(xí)。

第三，骨科醫(yī)生要定期組織集體會(huì)診，對(duì)一些復(fù)雜的骨科外傷病情進(jìn)行集體閱片，從而排除由于個(gè)別醫(yī)生的個(gè)人因素造成的漏診。

3.2.3 緊密結(jié)合臨床，綜合分析

骨外傷的診斷必須要做到把臨床、病例和X線緊密結(jié)合起來(lái)，得出最終診斷結(jié)論。追問(wèn)患者的病史、詢問(wèn)和觀察患者臨床表現(xiàn)，采取合理的查體手法，對(duì)骨外傷的診斷都非常重要。

3.2.4 醫(yī)院要制定合理的政策

由于醫(yī)生的工作量很大，通常情況下還必須值夜班，這就直接導(dǎo)致了醫(yī)生由于休息不足而工作狀態(tài)不好，在這樣的狀態(tài)下工作，醫(yī)生往往會(huì)忽視一些診斷細(xì)節(jié)，造成漏診誤診，因此醫(yī)院必須制定科學(xué)合理的政策保證醫(yī)生的工作精力和工作熱情。

3.2.5 提供良好的醫(yī)院環(huán)境

醫(yī)院環(huán)境的好壞與否無(wú)論是對(duì)患者還是醫(yī)生都十分重要，良好的醫(yī)院環(huán)境有利于患者的安心靜養(yǎng)，同時(shí)也利于醫(yī)生在安靜的環(huán)境對(duì)患者進(jìn)行細(xì)心準(zhǔn)確的診斷，因此醫(yī)院必須采取有效措施保障提供一個(gè)良好的醫(yī)院環(huán)境，具體可以通過(guò)在一些拍片室避免無(wú)關(guān)人員的來(lái)回進(jìn)出及室內(nèi)的環(huán)境安靜等。

3.2.6及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行隨訪

有些患者屬于隱形骨折，在檢查的當(dāng)時(shí)并沒(méi)有進(jìn)行顯現(xiàn)，但是在隨后對(duì)患者進(jìn)行復(fù)檢時(shí)就能夠很明顯的發(fā)現(xiàn)，如果骨科醫(yī)生能夠在隨訪中及時(shí)的發(fā)現(xiàn)病情，就不會(huì)導(dǎo)致骨折端的移位，通常的隨訪時(shí)間一般為7-14天。

綜上所述，醫(yī)生對(duì)骨科外傷進(jìn)行的診斷直接關(guān)系到患者的病情，如果醫(yī)生對(duì)患者不能進(jìn)行準(zhǔn)確的診斷勢(shì)必會(huì)造成醫(yī)療糾紛。對(duì)于骨外傷患者普通X線平片漏診主要是由照射部位、X線檢查自身弊端、患者不配合、醫(yī)院環(huán)境嘈雜等原因造成的，因而在進(jìn)行X線診斷時(shí)要多與患者進(jìn)行溝通，仔細(xì)觀察患者的癥狀，對(duì)可疑骨折患者進(jìn)行CT等其它診斷手段進(jìn)行確診，以提高患者的診斷率，此外，還要為患者提供良好的就醫(yī)環(huán)境，制定良好的政策，及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行隨訪。

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