【中圖分類號(hào)】R473.6 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1672-3783（2013）12-0092-01

【摘要】目的 老年肺大泡患者日益增多，尤其是慢性阻塞性肺病患者，隨著年齡增加，其臟器功能尤其是肺功能不斷減退，且多合并高血壓、冠心病、糖尿病等多種合并癥。這類病人在肺大泡縫扎術(shù)后多出現(xiàn)咳嗽咳痰無力，呼吸衰竭，營養(yǎng)不良等情況，極易并發(fā)呼吸道感染等并發(fā)癥，影響恢復(fù)及手術(shù)預(yù)后。所以，老年患者行肺大泡手術(shù)的護(hù)理工作及其重要。 方法 2009 年 1月至 2013 年 1 月我科對(duì) 40 例 ≥ 70 歲肺大泡患者進(jìn)行電視胸腔鏡下肺大泡縫扎術(shù)。配合手術(shù)進(jìn)行的全面完善的護(hù)理工作，包括術(shù)前做好包括戒煙在內(nèi)的全面健康宣教，心理護(hù)理，并與充分的營養(yǎng)支持，指導(dǎo)患者進(jìn)行定時(shí)呼吸訓(xùn)練及有效的咳嗽咳痰方法。術(shù)后加強(qiáng)生命體征及引流等各項(xiàng)監(jiān)護(hù)，配合胸部叩擊護(hù)理，根據(jù)血?dú)夥治黾敖?jīng)皮血氧飽和度檢測(cè)結(jié)果給予合理的氧療，適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛，引流管道護(hù)理和康復(fù)指導(dǎo)。結(jié)果 本組患者術(shù)后未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后恢復(fù)良好，出院前血?dú)鈾z查及術(shù)后1月肺功能檢查較手術(shù)前均有明顯改善。術(shù)后門診隨訪6個(gè)月- 2年，除2例患者因其他因素死亡外，其余38例患者的自覺癥狀，活動(dòng)耐量，肺功能指標(biāo)都得到很大改善。結(jié)論 全面、合理的護(hù)理配合、氣道管理是胸腔鏡肺大泡縫扎術(shù)成功的重要因素。

【關(guān)鍵詞】老年 肺大泡 胸腔鏡 圍手術(shù)期護(hù)理 氣道管理

1 臨床資料

本組患者40例，男28例，女12例，年齡70～80歲，平均年齡73歲?；颊呔蟹磸?fù)胸悶，憋喘病史。須長期家庭氧療者24例，長期臥床生活不能自理6例。查體均有桶狀胸，胸片CT示較大的多發(fā)肺大泡存在，且其余肺組織均呈過度充氣改變。肺功能檢查均提示重度阻塞性通氣功能障礙，F(xiàn)EV1在35%-55%之間。

2 手術(shù)情況

所有患者均采用氣管插管全麻手術(shù)，單側(cè)肺通氣，對(duì)另一側(cè)的肺大泡進(jìn)行縫扎，術(shù)前半小時(shí)給予頭孢唑啉針2.0g靜推預(yù)防感染，使用一次性切割吻合器以縮短手術(shù)時(shí)間，40例病人中34例控制在1小時(shí)之內(nèi)，其余病例因胸膜粘連及出血等因素導(dǎo)致時(shí)間延長，超過2小時(shí)者給予第二劑頭孢唑啉針2.0g應(yīng)用。手術(shù)側(cè)胸壁作3個(gè)長約2cm皮膚切口，鈍性分離直至胸膜層，插入Trocar ，根據(jù)術(shù)前CT結(jié)合術(shù)中所見確定手術(shù)部位，提起要縫扎的部位，使用一次性切割吻合器縫扎，生理鹽水沖洗胸腔并予以必要的止血等處理，放置胸腔閉式引流管，結(jié)束手術(shù)。

3 護(hù)理

3.1患者手術(shù)前呼吸道的準(zhǔn)備

3.1.1 戒煙

通常情況下，長期吸煙患者的呼吸道黏膜柱狀細(xì)胞表面纖毛的活性會(huì)隨著吸煙時(shí)間的增長而不斷降低，這樣就降低了纖毛的黏液清除能力，從而影響了患者的咳痰能力，與此同時(shí)，吸煙對(duì)呼吸道的感染也具有間接或者是直接性的作用[1]。長時(shí)間的吸煙，明顯會(huì)降低肺部的正常生理功能，包括通氣功能、換氣功能以及對(duì)一些活性物質(zhì)的滅活功能等；因此，幫助患者戒煙能明顯改善受損的肺部功能。所以，針對(duì)長期吸煙的患者，在其剛?cè)朐旱臅r(shí)候，護(hù)理人員就要對(duì)其進(jìn)行勸導(dǎo)和教育，使患者正確的了解吸煙對(duì)自身健康和生命所造成的嚴(yán)重影響和后果，協(xié)助其主動(dòng)戒煙。在本組40例患者中，有吸煙史的患者均在入院1周之內(nèi)科學(xué)戒煙。

3.1.2 藥物準(zhǔn)備

我們根據(jù)本組患者的肺功能情況，在進(jìn)行手術(shù)前的1周，對(duì)患者開始進(jìn)行霧化吸入治療，每次15～20min，2次/d，所用藥物是葛蘭素史克公司生產(chǎn)的沙丁胺醇霧化溶液（萬托林）和瑞典阿斯利康公司生產(chǎn)的布地奈德霧化溶液（普米克令舒），每次劑量分別為沙丁胺醇霧化溶液1ml +布地奈德霧化溶液2ml；進(jìn)行霧化治療主要是為了有效的改善患者的肺功能，這樣為1周之后的手術(shù)做好充分的準(zhǔn)備。

3.1.3 鍛煉患者的呼吸功能

針對(duì)肺大泡的患者，尤其是針對(duì)老年人，絕大多數(shù)均合并有COPD，由于他們的胸廓、肺臟的動(dòng)態(tài)順應(yīng)性在逐漸降低，其肺功能也在逐年下降，用力肺活量（FVC）、第一秒用力肺活量（FEV1）以及一秒率（FEV1/FVC）均出現(xiàn)不同程度的減低，加之換氣功能的損害，導(dǎo)致了輕重不一的低氧血癥以及二氧化碳的潴留，呼吸肌功能鍛煉能保證一定程度的內(nèi)源性呼氣末正壓（PEEPi），防止小氣道的過早陷閉，有利于改善肺泡通氣[3]。通過術(shù)前1周的呼吸肌功能鍛煉，能達(dá)到改善肺功能的目的。在教育方式上，我們采用集中授課與單獨(dú)示教相結(jié)合的方法，每個(gè)病人均予使用呼吸訓(xùn)練器，每天練習(xí)4次，每次5min，并教會(huì)病人正確的腹式呼吸、縮唇呼吸和有效的咳嗽，每天同樣練習(xí)4次以上，每次不少于10分鐘。通過呼吸肌功能鍛煉能有效的改善心肺功能，增強(qiáng)病人對(duì)手術(shù)的耐受力。本組在術(shù)前全部掌握了呼吸肌鍛煉及有效咳嗽的基本方法[2]。

3.1.4 合理的氧療，營養(yǎng)支持，增強(qiáng)病人免疫力

本組患者入院后均予以持續(xù)低流量氧氣吸入，1～2L/min，每天不少于15小時(shí)，為了保證最佳氧療效果，避免氧療不當(dāng)引起二氧化碳潴留，在控制吸氧濃度的同時(shí)還注意定期監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?。同時(shí)給予高蛋白、高熱量，富含維生素，低糖的易消化飲食。保持水電解質(zhì)平衡，增強(qiáng)機(jī)體免疫力，提高手術(shù)耐受性。

3.2 患者手術(shù)后的護(hù)理

3.2.1加強(qiáng)呼吸機(jī)的管理

手術(shù)后早期部分患者（15例）帶氣管插管接呼吸機(jī)，氣管插管要妥善固定，絕對(duì)避免脫落，每個(gè)小時(shí)定時(shí)檢查插管的深度，確保位置正確且通暢，定時(shí)查血?dú)夥治觯{(diào)整呼吸機(jī)的參數(shù)和通氣模式，保持是動(dòng)脈血氧分壓在60～100mmHg，二氧化碳分壓在30～50mmHg，動(dòng)脈血氧飽和度在90%～98%左右，本組15例患者中，術(shù)后3～5h拔管者11例，術(shù)后10～15h拔管者3，僅1例于術(shù)后30h拔管，拔管過程順利，拔管后早期常規(guī)給予面罩給氧，吸氧濃度在40～50%，使血氧飽和度保持在90%以上。24h后根據(jù)具體情況改為鼻導(dǎo)管吸氧， 氧濃度25～35%。

3.2.2 監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生命體征

術(shù)后每個(gè)病人均給予心電監(jiān)護(hù)48～72小時(shí)以上，密切觀察經(jīng)皮血氧飽和度，心率，血壓和呼吸頻率的變化。每15～30min觀察一次生命體征，每8-12小時(shí)查血?dú)夥治觥?/p>

3.2.3 胸腔閉式引流的管理

術(shù)后每個(gè)病人均有胸腔閉式引流，保證引流管固定良好，引流通暢，并放置在合適的位置，避免因病人的活動(dòng)意外牽拉引流管引起疼痛、移位甚至脫落。引流量大的病人，需及時(shí)更換引流瓶，以免引流液回吸到胸腔。保持良好的引流效果，促使術(shù)后肺順利復(fù)張，有效的避免術(shù)后胸腔感染。

3.2.4 協(xié)助咳痰，清除氣道分泌物

拔管后盡早協(xié)助并鼓勵(lì)病人坐起，鼓勵(lì)病人主動(dòng)咳嗽、咳痰，自下而上，先健側(cè)后患側(cè)，給予拍背，協(xié)助咳痰。當(dāng)SpO2<90%應(yīng)及時(shí)調(diào)整吸氧濃度，及時(shí)清除呼吸道分泌物，使SpO2盡快恢復(fù)到90%以上。同時(shí)指導(dǎo)患者多飲水以稀釋痰液。及時(shí)清除呼吸道分泌物可有效的預(yù)防術(shù)后肺部感染和肺不張。每日霧化吸入BID，霧化液的配比中不加糜蛋白酶，以防誘發(fā)哮喘[3]。

3.2.5 疼痛的護(hù)理

有效的鎮(zhèn)痛是術(shù)后護(hù)理的重要環(huán)節(jié)之一，許多術(shù)后患者往往因?yàn)榍锌谔弁炊桓铱人?，或僅作輕微的無效咳嗽，多有因此而并發(fā)肺炎者。可導(dǎo)致住院日延長，費(fèi)用增加，甚至因嚴(yán)重院內(nèi)感染而死亡。首先需囑所有患者術(shù)后采取腹式呼吸，采用適當(dāng)舒適的體位以減輕切口的張力。鼓勵(lì)病人經(jīng)常做適度的咳嗽，以例痰液排除及肺復(fù)張，若發(fā)生劇烈咳嗽，則用單手或雙手按壓患側(cè)胸部，特別是切口位置，以減少牽拉引起的傷口疼痛；若患者突然出現(xiàn)因疼痛加劇而不敢呼吸，需考慮胸腔閉式引流管位置不當(dāng)或術(shù)后出血可能，應(yīng)調(diào)節(jié)引流管位置緩解疼痛，注意引流液性狀及量的變化；并通知醫(yī)生，應(yīng)用鎮(zhèn)痛劑等藥物。病人夜間疼痛無法入睡者，可予口服或肌注鎮(zhèn)痛藥。鎮(zhèn)痛泵在本組病人中均予以應(yīng)用，適用時(shí)間從24到72小時(shí)不等，有效的減輕了病人疼痛的程度，且未出現(xiàn)明顯呼吸抑制等副作用，值得推廣。

4 討 論

高齡肺減容術(shù)患者術(shù)前肺功能差，營養(yǎng)狀況多欠佳，且呼吸肌長期超負(fù)荷工作，極易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，因此圍手術(shù)期呼吸道管理需高度注意以下幾點(diǎn)：①充分做好術(shù)前準(zhǔn)備工作，有效的呼吸功能鍛煉；②加強(qiáng)呼吸道管理，保證呼吸通暢，預(yù)防肺部感染；③嚴(yán)密觀察生命體征變化，謹(jǐn)防各種并發(fā)癥。本組患者20～30d痊愈出院，出院后3～12個(gè)月復(fù)查，患者呼吸困難較術(shù)前明顯減輕，活動(dòng)量明顯增加，生活均能自理，明顯提高患者的生活質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)

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