【中圖分類號(hào)】R47 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1672-3783（2013）12-0074-01

【摘要】在臨床實(shí)踐中對(duì)人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，患者術(shù)前和術(shù)后的護(hù)理，以及在圍手術(shù)期充分的準(zhǔn)備，術(shù)后實(shí)施有效的護(hù)理措施和正確有效的功能鍛煉，可減少術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥，如感染、血栓、關(guān)節(jié)脫位等，同時(shí)提高患者的生存質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】人工髖關(guān)節(jié) 置換 護(hù)理 體會(huì)

隨著我國(guó)步入老齡化社會(huì)，老年性疾病越來(lái)越多，骨質(zhì)疏松所致的股骨頸骨折為骨科常見病、多發(fā)病之一。因患者年齡大，康復(fù)周期長(zhǎng)，此類患者易出現(xiàn)各種并發(fā)癥。這些并發(fā)癥所導(dǎo)致的不便極大的影響患者的重返社會(huì)。對(duì)于老年股骨頸骨折，傳統(tǒng)治療方法臥床時(shí)間較長(zhǎng)，不易愈合，而且股骨頭壞死的幾率較大。目前我院使用人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，即用生物材料或非生物材料制成關(guān)節(jié)假體植入人體替代病損的關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的一類手術(shù)方法，其（1）目的是去掉病灶部位，消除疼痛，使被替代的原關(guān)節(jié)恢復(fù)到髖關(guān)節(jié)的應(yīng)有活動(dòng)和功能。人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)目前已經(jīng)在臨床廣泛應(yīng)用，愈后關(guān)節(jié)恢復(fù)較快，可使部分不能下地活動(dòng)的患者重新有自行行走的能力。

1 臨床資料

1.1 一般資料

通過對(duì)本院2008年1月——2012年1月間收治的30例人工髖關(guān)節(jié)置換的病人進(jìn)行調(diào)查，其中男13例，女17例，年齡在50～80歲之間，股骨頸骨折12例，股骨頭缺血壞死10例，骨性關(guān)節(jié)炎8例，均行正側(cè)位片檢查及CT及生化檢查確診。術(shù)后隨訪至今，30例均未出現(xiàn)脫位，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。

1.2 手術(shù)方法

采用連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉，體位采取健側(cè)臥位，均采用外側(cè)切口。其中20例行半髖置換術(shù)，10例行全髖置換術(shù)。

1.3 結(jié)果

30例患者術(shù)后經(jīng)系統(tǒng)康復(fù)護(hù)理，均治愈出院，經(jīng)3～8周跟蹤電話隨訪，髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，生活能基本自理。

2 一般護(hù)理常規(guī)

2.1術(shù)前護(hù)理

2.1.1 術(shù)前護(hù)士應(yīng)仔細(xì)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估并配合醫(yī)生給予積極治療，糾正患者重要器官的功能障礙，為手術(shù)做好準(zhǔn)備。

2.1.2 深入病房，多與患者交流，向患者介紹關(guān)節(jié)置換手術(shù)的方式以及治療流程，解答疑問，消除顧慮，使患者自覺配合醫(yī)護(hù)人員的治療，做好心理護(hù)理的同時(shí)應(yīng)講解手術(shù)成功的先例，使其樹立起戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.1.3高齡患者身體比較虛弱，大多數(shù)有不同程度的臟器功能損害，因此，患者入院后需做詳細(xì)全面的各系統(tǒng)檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療基礎(chǔ)疾病，進(jìn)行全身綜合調(diào)理以提高手術(shù)耐受力。

2.1.4指導(dǎo)患者進(jìn)行手術(shù)后適應(yīng)性鍛煉，如進(jìn)行咳嗽指導(dǎo)，即告知患者咳嗽時(shí)，應(yīng)先進(jìn)行緩慢的深呼吸及屏氣3～5秒，然后慢慢將氣體呼出，再做第二次深呼吸和屏氣，用力自肺部咳出，進(jìn)行2次短而有力的咳嗽，休息一會(huì)兒再重復(fù)進(jìn)行。此外，應(yīng)教會(huì)病人如何在床上排尿、排便及使用便器的方法，在床上如何用力等相關(guān)知識(shí)。

2.1.5術(shù)前功能鍛煉：圍手術(shù)期功能鍛煉是為手術(shù)后功能恢復(fù)做準(zhǔn)備。由于術(shù)前患者功能鍛煉時(shí)?？杉又卦屑膊〕潭?，因此，鍛煉要求不必過高，以免影響患者康復(fù)的信心。術(shù)前功能鍛煉主要包括肌力鍛煉、關(guān)節(jié)活動(dòng)度鍛煉、負(fù)重和行走鍛煉，以關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸、展收、旋轉(zhuǎn)為主。被動(dòng)活動(dòng)對(duì)于增加關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍有所幫助，但如果不結(jié)合主動(dòng)鍛煉，則不僅肌力無(wú)恢復(fù)，也得不到鍛煉的目的。

2.1.6為預(yù)防手術(shù)后人工關(guān)節(jié)的脫位，我們從健康教育著手，向患者及家屬詳細(xì)解釋關(guān)節(jié)術(shù)后的注意事項(xiàng)及人工關(guān)節(jié)可能脫位的相關(guān)知識(shí)，教會(huì)患者及家屬在搬運(yùn)、翻身、生活護(hù)理、肢體功能鍛煉過程中的操作技巧。

2.1.7協(xié)助患者完善各項(xiàng)檢查。

2.1.8術(shù)前一天，應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑為患者做好常規(guī)準(zhǔn)備，如輸血前配血準(zhǔn)備；做藥物過敏試驗(yàn)并將結(jié)果記錄在病歷上；備皮，術(shù)前晚洗腸，囑患者術(shù)前12小時(shí)禁飲食、4小時(shí)禁水。監(jiān)督患者做好個(gè)人衛(wèi)生，如理發(fā)、洗澡、剪指（趾）甲、更換干凈衣服。

2.1.9術(shù)前晚為手術(shù)患者做標(biāo)記。此項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備的必要性主要體現(xiàn)在兩方面；一方面，為避免做錯(cuò)手術(shù)部位而為醫(yī)生提供的可靠依據(jù)，便于醫(yī)生在手術(shù)前進(jìn)行核對(duì)工作；；另一方面，減少了患者擔(dān)心做錯(cuò)手術(shù)部位而引起的思想顧慮，更可起到監(jiān)督醫(yī)療護(hù)理工作的作用，為醫(yī)療護(hù)理核對(duì)制度打下基礎(chǔ)。

2.1.10術(shù)日晨遵醫(yī)囑給予留置導(dǎo)尿，并妥善固定；遵醫(yī)囑給予術(shù)前針。

2.2術(shù)后護(hù)理

2.2.1患者術(shù)畢回病房后，按全身麻醉術(shù)后護(hù)理，遵醫(yī)囑給予心電監(jiān)測(cè)及低流量給氧。

2.2.2患者術(shù)后出現(xiàn)疼痛，可采用自控式止痛泵，持續(xù)給藥使血中藥物濃度始終維持在最低有效鎮(zhèn)痛狀態(tài)，使患者術(shù)后得到充分休息與睡眠，但要注意觀察用藥后的止痛效果及藥物不良反應(yīng)。此外，還要引導(dǎo)患者放松，使之從精神和身體的緊張中得以解脫。具體方法有肌肉松弛、深呼吸、與之交談分散其注意力、聽音樂、看電視等。

2.2.3術(shù)后遵醫(yī)囑使用抗凝藥物6～10天；術(shù)后48小時(shí)拔出負(fù)壓引流管并做細(xì)菌培養(yǎng)。

2.2.4進(jìn)行深呼吸運(yùn)動(dòng)，鼓勵(lì)咳嗽、咳痰，減少肺部并發(fā)癥發(fā)生。鼓勵(lì)患者早期下地活動(dòng)。

2.2.5密切注意觀察患肢肢端感覺活動(dòng)和肢端皮溫、血供的情況，有無(wú)異常感覺，有無(wú)被動(dòng)牽拉足趾痛等，出現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生處理。

2.2.6功能康復(fù)訓(xùn)練及注意事項(xiàng) 制定詳細(xì)的術(shù)后功能訓(xùn)練計(jì)劃，向患者講解功能鍛煉的重要性，指導(dǎo)并協(xié)助患者進(jìn)行功能鍛煉，循序漸進(jìn)，逐漸由被動(dòng)到主動(dòng)。宜盡早開始功能訓(xùn)練。

2.2.7感染的預(yù)防 關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生的嚴(yán)重并發(fā)癥之一是感染，一旦發(fā)生常致手術(shù)失敗，造成殘疾甚至危及生命。因此，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后必須積極預(yù)防感染，預(yù)防感染的關(guān)鍵是抓好術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后處理各個(gè)環(huán)節(jié)。

2.2.7.1術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前1日患者必須洗澡換衣服、修剪指甲，備皮時(shí)檢查皮膚有無(wú)炎癥及破損，切忌刮破皮膚，術(shù)前當(dāng)日用酒精消毒手術(shù)區(qū)皮膚，并用無(wú)菌巾包裹。

2.2.7.2 保持切口敷料清潔干燥： 有滲血時(shí)及時(shí)更換敷料，注意觀察引流量，并記錄。24小時(shí)內(nèi)引流量少于50ml為拔管指證，一般術(shù)后2～3天拔除引流管。

2.2.7.3 觀察體溫變化；術(shù)后患者疼痛逐漸緩解，體溫趨于正常。若置換后關(guān)節(jié)疼痛逐漸加重或體溫再度升高，應(yīng)高度懷疑關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染。同時(shí)抽血檢驗(yàn)，c反應(yīng)蛋白升高是反應(yīng)急性期感染的指標(biāo)。關(guān)節(jié)穿刺細(xì)菌培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)細(xì)菌是診斷感染的最直接的證據(jù)。

2.2.7.4增強(qiáng)患者機(jī)體的抵抗力：肥胖、糖尿病、飲酒、類風(fēng)濕、應(yīng)用激素是發(fā)生感染的危險(xiǎn)因素。術(shù)前協(xié)助患者做好各項(xiàng)檢查，積極治療慢性病。加強(qiáng)飲食護(hù)理，保持足夠的蛋白質(zhì)、脂肪、維生素等攝入。營(yíng)養(yǎng)合理搭配，肥胖患者控制飲食，進(jìn)行合理的功能鍛煉；飲酒患者應(yīng)戒酒；糖尿病患者給予糖尿病飲食。

2.2.8假體脫位預(yù)防 假體脫位是人工關(guān)節(jié)置換失敗的主要原因之一，其發(fā)生率為0.5%～3%，與手術(shù)入路、術(shù)中假體的放置、體位護(hù)理不當(dāng)、早期功能鍛煉不得當(dāng)或不正確的翻身有關(guān)，認(rèn)為搬運(yùn)不當(dāng)、體位控制不嚴(yán)、相關(guān)知識(shí)缺乏時(shí)造成術(shù)后關(guān)節(jié)脫位的危險(xiǎn)因素。因此，保持正確的體位，（2）做到“三防”，一防：防過度屈曲和伸直，術(shù)后在膝關(guān)節(jié)下墊一軟墊，二防：防內(nèi)旋，術(shù)后穿防旋鞋，保持外展30°中立位制動(dòng)，三防：防內(nèi)收，兩下肢間放一軟枕，肢體外展位，防健側(cè)肢體近患肢而過度內(nèi)收。

2.2.9下肢深靜脈血栓的預(yù)防 下肢深靜脈血栓形成是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率40%～70%。如抬高患肢并高于心臟水平，減少局部壓迫，早期積極活動(dòng)，指導(dǎo)并協(xié)助患者進(jìn)行早期功能訓(xùn)練。采取預(yù)防性的抗凝治療以促進(jìn)靜脈回流等，是降低人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后血栓形成的有效方法。術(shù)后患者護(hù)理宜行負(fù)壓引流，防止患處出血腫脹，減少局部壓迫，術(shù)后早期物理治療，早期功能鍛煉，早期下床活動(dòng)及抗凝治療。

2.2.10預(yù)防肺栓塞 肺栓塞是導(dǎo)致人工關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后猝死的一個(gè)主要原因，約占死亡病例50%。術(shù)后滴注右旋糖酐和補(bǔ)充足夠的液體量，鼓勵(lì)和指導(dǎo)患者盡可能早地進(jìn)行主動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，對(duì)下肢深靜脈血拴的形成及進(jìn)入肺動(dòng)脈可起到一定的預(yù)防作用。

2.2.11皮膚護(hù)理 老年人新陳代謝減慢，皮下脂肪減少，皮膚彈性較差，術(shù)后臥床時(shí)間較長(zhǎng)，極易發(fā)生褥瘡。因此要保持床鋪整潔，勤翻身，勤擦洗，動(dòng)作輕柔，勤換內(nèi)衣，衣服應(yīng)寬松肥大。術(shù)后使用棉布中單，因一次性中單透氣性差，影響皮膚汗液蒸發(fā)。指導(dǎo)病人主動(dòng)活動(dòng)健側(cè)肢體。認(rèn)真觀察肢體水腫程度、膚色、溫度及感覺的情況，雙側(cè)對(duì)比，對(duì)受壓處要仔細(xì)檢查，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理，做好預(yù)防工作。為減少骨突處受壓，必要時(shí)可使用氣圈、棉墊。

3 特殊護(hù)理

3.1 術(shù)后保持患肢外展中立位，足尖向上，雙腿之間墊一軟枕。可穿防旋鞋，以防髖關(guān)節(jié)內(nèi)收、外旋及屈髖。在生活護(hù)理過程中，搬動(dòng)患者時(shí)要求動(dòng)作協(xié)調(diào)一致，將髖關(guān)節(jié)與患肢整體水平托起，保持髖關(guān)節(jié)伸直、外展、旋轉(zhuǎn)中立位，不能牽拉抬高患肢。排便時(shí)讓患者兩手抓住牽引床的拉手，靠三個(gè)健肢用力，將身體吊起，待臀部離床以后，將便盆從健側(cè)放于臀下，排便后再次吊起，取出便盆，清潔肛門。

3.2 不能讓患者輕易翻身，7天后，如無(wú)特殊情況，可允許患者翻身。翻身時(shí)伸直術(shù)側(cè)髖關(guān)節(jié)，保持輕度外展中立位；伸直同側(cè)上肢，手掌墊在大粗隆后面，向術(shù)側(cè)翻身，防止患肢內(nèi)收、內(nèi)旋。

3.3功能康復(fù)訓(xùn)練及注意事項(xiàng)

3.3.1術(shù)后第1天指導(dǎo)患者開始進(jìn)行踝關(guān)節(jié)、趾關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)。

3.3.2術(shù)后第2天床上練習(xí)：患者麻醉蘇醒后，護(hù)士即可開始指導(dǎo)患者練四頭肌和臀肌的等長(zhǎng)收縮、踝關(guān)節(jié)的屈伸運(yùn)動(dòng)、膝關(guān)節(jié)的伸直練習(xí)、髖關(guān)節(jié)屈曲外展練習(xí)。每次10～15分鐘，每天練習(xí)8次。

3.3.3坐位練習(xí)：術(shù)后第2天開始坐位練習(xí)，坐的時(shí)間不宜過長(zhǎng)，每次半小時(shí)為宜，每天4～6次，坐時(shí)避免髖關(guān)節(jié)過屈，以防髖關(guān)節(jié)脫位。

3.3.4站立練習(xí)：從術(shù)后3～4天開始，視患者體質(zhì)恢復(fù)情況，此時(shí)可以下床練習(xí)，在護(hù)士幫助下先床邊站立練習(xí)，再逐步進(jìn)行手扶助力器適應(yīng)性行走練習(xí)，循序漸進(jìn)?？蛇M(jìn)行站立練習(xí)包括站立位直腿抬高練習(xí)、髖關(guān)節(jié)屈曲練習(xí)以及髖關(guān)節(jié)外展練習(xí)，角度小于90度，每天練習(xí)3次，每次10遍。

3.3.5行走練習(xí)：在站立位練習(xí)成功后即可開始，對(duì)老年患者術(shù)后一周內(nèi)以每天3～4次，每次10～15分鐘的行走練習(xí)為宜。

3.3.6術(shù)后1周，攝X片如無(wú)特殊問題，開始指導(dǎo)患者進(jìn)行髖關(guān)節(jié)輕度屈伸練習(xí)。手握拉伸環(huán)多做上臂運(yùn)動(dòng)，加強(qiáng)上肢肌力練習(xí)，恢復(fù)上肢力量，為使用拐杖做準(zhǔn)備。

3.3.7術(shù)后3個(gè)月后可活動(dòng)自如，獨(dú)立行走，不扶任何助行器。注意控制體重，不要進(jìn)行跑步、跳躍、爬樓、提重物等沖擊力過大及過重的活動(dòng)。術(shù)后定期復(fù)查，尤其是術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、1年時(shí)，及時(shí)與手術(shù)醫(yī)生聯(lián)系，正確地進(jìn)行功能鍛煉，延長(zhǎng)假體的使用壽命。

3.3.8髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后應(yīng)避免的動(dòng)作：告知患者避免術(shù)側(cè)髖關(guān)節(jié)置于外旋伸直位；屈髖練習(xí)時(shí)注意保護(hù)，屈髖不要大于90度，不要旋轉(zhuǎn)；盡量避免側(cè)臥位，如果必須這樣做，在兩腿之間夾一個(gè)枕頭。要求患者半年內(nèi)禁止下蹲、盤腿坐、蹺腿、坐矮凳，髖關(guān)節(jié)不能伸屈、內(nèi)收、外旋，以防關(guān)節(jié)脫位。繼續(xù)加強(qiáng)下肢肌力的訓(xùn)練和髖膝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)，提高肌肉的整體力量。定期隨訪，如出現(xiàn)異常情況，及時(shí)到醫(yī)院就診。鼓勵(lì)患者逐漸增加活動(dòng)量，但必須避免髖關(guān)節(jié)過度負(fù)重，如爬行、提重物、跑步、長(zhǎng)時(shí)間站或坐，防止發(fā)生并發(fā)癥。

4 體會(huì)

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是對(duì)于髖關(guān)節(jié)受累患者保守治療無(wú)效時(shí)是首先的治療方法，術(shù)前圍手術(shù)期的充分準(zhǔn)備、術(shù)后有效的護(hù)理措施及正確有效的功能鍛煉，都是該手術(shù)治療成功的關(guān)鍵，該手術(shù)能滿足患者 日常生活自理及部分社會(huì)活動(dòng)參與的需要，提高生活質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)

[1]張林南，全髖關(guān)節(jié)置換患者的康復(fù)護(hù)理體會(huì)【J】，齊魯護(hù)理雜志，2005，11（12）：1763——1764

[2]程鳳敏，郎云琴，李劃珍，等，老人全髖置換術(shù)后早期脫位的原因及護(hù)理對(duì)策【J】，護(hù)理和康復(fù)雜志，2007，6（6）；396

[3]林菊英 實(shí)用骨科護(hù)理及技術(shù) 第一版 科學(xué)出版社 2008年4月

[4]劉志雄 骨科護(hù)士培訓(xùn)叢書 北京科學(xué)技術(shù)出版社 2008.6