【中圖分類號(hào)】R542.5 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1672-3783（2013）12-0040-02

【關(guān)鍵詞】極重度肺動(dòng)脈狹窄；介入治療；護(hù)理

肺動(dòng)脈狹窄為右室流出道梗阻的先天性心臟病，由于介入治療具有創(chuàng)傷小、成功率高、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，近年來隨著心導(dǎo)管介入技術(shù)日趨完善，對(duì)重度肺動(dòng)脈狹窄進(jìn)行介入治療的成功率日漸成熟，肺動(dòng)脈的狹窄程度分為輕、中、重度，右室壓力<50mmHg屬輕度，中度為右室收縮壓尚未達(dá)到左室，如超過左室則稱嚴(yán)重狹窄，極重度病例右室收縮壓偶可達(dá)250-300mmHg。我院收治1例極重度肺動(dòng)脈狹窄病例，對(duì)其進(jìn)行右心導(dǎo)管檢查造影加經(jīng)皮球囊擴(kuò)張肺動(dòng)脈瓣成形術(shù)，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1.臨床資料

患兒，男，3月25天，因“發(fā)現(xiàn)心臟雜音3月余”于2010年9月3號(hào)入院，2010.6.29-2010.8.10為行介入治療在我院住院治療，7.1日介入治療手術(shù)中，患兒缺氧發(fā)作，停導(dǎo)管檢查及介入治療，患兒病情穩(wěn)定后予以出院，現(xiàn)患兒再次入院，入院時(shí)精神略軟，神志清，反應(yīng)好，全身青紫明顯，呼吸44次/分，雙肺呼吸音粗，未聞及羅音，心率140次/分，律齊，胸骨左緣第2、3肋間可聞及II級(jí)收縮期雜音，未及震顫，腹軟，肝肋下1cm，質(zhì)軟，脾肋下未及，有吃奶停頓，無嘔吐，四肢溫，尿量中，體溫正常，神經(jīng)系統(tǒng)檢查陰性，2010年9月2號(hào)門診心超提示：先天性心臟病，肺動(dòng)脈狹窄（極重度），房間隔缺損（繼發(fā)孔直徑0.7cm，右向左分流），二，三尖瓣輕度反流。心電圖提示：竇性心律，右心房，右心室肥大，T波改變。9.5日患兒在全麻加氣管插管下行右心導(dǎo)管檢查造影加經(jīng)皮球囊擴(kuò)張肺動(dòng)脈瓣成形術(shù)，術(shù)中測(cè)右室-肺動(dòng)脈壓120/20（69） mmHg-19/17（19） mmHg，壓差101mmHg，經(jīng)球囊擴(kuò)張2次后，壓差降為24mm Hg，效果理想，術(shù)后第一天在監(jiān)護(hù)室，氣管插管上呼吸機(jī)，予心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)生命體征，注意傷口出血情況，抗生素預(yù)防感染，麻醉清醒后撤呼吸機(jī)，第二天病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)普通病房，共住院一周，術(shù)后行常規(guī)抗感染，予心得安、消心痛、瑞安吉口服等對(duì)癥治療，病情恢復(fù)良好出院。術(shù)后一年之內(nèi)復(fù)查，效果仍滿意。

2.護(hù)理

2 .1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理及術(shù)前指導(dǎo)

向家長介紹治療的安全性、目的、方法及手術(shù)的成功率，用安慰鼓勵(lì)性的語言與家長交流，與通過介入治療取得成功的家長進(jìn)行交流，安排與其他介入的患兒同住一個(gè)病房，方便家長之間的交流，消除家長其顧慮和緊張情緒，同時(shí)避免患兒的交叉感染，保證患兒術(shù)前有充足的睡眠。術(shù)前告知家長禁食時(shí)間，做好患兒皮膚的清潔衛(wèi)生，術(shù)后用手按壓腹股溝穿刺處的方法。

2.1.2 患兒術(shù)前準(zhǔn)備

詳細(xì)詢問病史，對(duì)患兒進(jìn)行全身檢查，如體溫、脈搏、呼吸、血壓及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，并做好詳細(xì)記錄[1]，完善各項(xiàng)常規(guī)檢查，如血常規(guī)、血型、出凝血時(shí)間、乙肝HIVRPR、血生化、心肌標(biāo)志物、胸片、腦電圖，心臟彩超等，抽好血交叉，準(zhǔn)備同型血，予心得安、消心痛、瑞安吉口服，改善心臟前后負(fù)荷及營養(yǎng)心肌，預(yù)防缺氧發(fā)作，低分子右旋糖苷靜脈用藥，降低血液粘稠度等治療，持續(xù)低流量鼻導(dǎo)管吸氧，該患兒術(shù)前未出現(xiàn)缺氧發(fā)作。了解藥物過敏史情況，做好普魯卡因皮試。由于術(shù)前禁食造成鉀攝入不足，容易導(dǎo)致術(shù)中心律失常的發(fā)生，因此，術(shù)前建立靜脈通路，給予靜脈補(bǔ)鉀，濃度≤0.3% ，以避免低血鉀和心律失常的發(fā)生[2]。根據(jù)醫(yī)囑于術(shù)前30min給予鎮(zhèn)靜及抗生素預(yù)防感染。

2 .2 術(shù)中護(hù)理

患兒持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，做好氣管插管的固定，保持呼吸道通暢，預(yù)防窒息。備好急救藥品和器械，準(zhǔn)備好手術(shù)所需的一切無菌物品，協(xié)助做好術(shù)前消毒和鋪巾準(zhǔn)備，手術(shù)過程中，護(hù)士對(duì)術(shù)中特殊給藥時(shí)間，生命體征的變化等進(jìn)行準(zhǔn)確記錄，密切觀察術(shù)中并發(fā)癥如血管痙攣、血栓形成或栓塞及心律失常，缺氧發(fā)作發(fā)生，手術(shù)過程順利。

2 .3 術(shù)后護(hù)理

2 .3.1 保持呼吸道通暢

患兒術(shù)后送外科監(jiān)護(hù)室，4小時(shí)麻醉清醒后撤呼吸機(jī)，拔氣管插管，繼續(xù)予面罩吸氧24小時(shí)，流量5升/分，去枕平臥，禁食，密切觀察患兒面色、呼吸頻率、節(jié)律、深淺度、SpO2，避免呼吸抑制、誤吸或窒息等發(fā)生。

2 .3.2 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征

術(shù)后24h內(nèi)給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)患者心率、心律、呼吸、血壓、血氧飽和度，每15-30min一次，撤呼吸機(jī)后每小時(shí)一次，6 小時(shí)后4小時(shí)一次，連測(cè)1-2天[3]，每4h監(jiān)測(cè)體溫一次，直至病情穩(wěn)定為止。

2 .3.3 飲食

麻醉清醒后撤呼吸機(jī)，繼續(xù)禁食禁水12小時(shí)，12小時(shí)后患兒病情穩(wěn)定先喂少量開水，如無嘔吐方可喂奶。造影劑對(duì)腎臟有一定的毒性作用，多喂開水及靜脈補(bǔ)液，以稀釋尿液，加速藥物排泄，減輕毒性作用。

2 .3.4 保持輸液通暢，嚴(yán)格控制輸液速度，以防心力衰竭、肺水腫發(fā)生。按醫(yī)囑繼續(xù)予心得安、消心痛、瑞安吉口服。

2 .3.5 傷口及肢體的觀察

患兒術(shù)中運(yùn)用肝素作為抗凝血藥物[4]，麻醉初醒的躁動(dòng)，易引起穿刺點(diǎn)出血或皮下血腫。術(shù)后平臥24 h，穿刺側(cè)肢體制動(dòng)4～6 h，用長膠布加壓固定穿刺點(diǎn)；保持患兒安靜，避免煩躁及劇烈哭吵[5]，本例患兒哭吵劇烈，按醫(yī)囑給予10%水合氯醛0.5 mL/kg灌腸后安靜，半小時(shí)一次觀察穿刺部位有無滲血發(fā)生，觀察術(shù)側(cè)肢體足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，皮膚溫度及顏色，發(fā)現(xiàn)異常立即報(bào)告醫(yī)生。

2 .3.6 并發(fā)癥的觀察和護(hù)理

（1）心律失常：術(shù)后持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，密切觀察心率，心律，及早發(fā)現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯及心動(dòng)過緩等心律失常，并配合醫(yī)生進(jìn)行處理。（2）低血壓反應(yīng)：介入手術(shù)，麻醉等因素可引起低血壓，麻醉清醒前q1/2h，麻醉清醒后q1h監(jiān)測(cè)。（3）缺氧發(fā)作：常見為造影后半小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)青紫加重、呼吸不規(guī)則、心率減慢、雜音減輕、血壓下降等。（4）皮下血腫： 多因壓迫手法不當(dāng)，壓迫時(shí)間不夠，觀察穿刺處有無滲血滲液，周圍皮膚顏色，穿刺側(cè)肢體溫度、顏色、感覺、足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況并記錄。（5）感染性心內(nèi)膜炎：術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格注意無菌操作，遵醫(yī)囑于圍手術(shù)期用抗生素3-5天預(yù)防感染。本病例未發(fā)生任何并發(fā)癥。

2 .4 出院指導(dǎo)

（1）注意保暖，防止感冒，少去公共場(chǎng)所，避免交叉感染，（2）避免患兒情緒激動(dòng)，盡量不使患兒哭鬧，減少不必要的刺激，以免加重心臟負(fù)擔(dān)。（3）囑家長給患兒加強(qiáng)營養(yǎng)，給高蛋白、高維生素、易消化飲食，增強(qiáng)體質(zhì)。（4）囑按醫(yī)囑定期服藥，不能擅自停藥，減藥。（5）囑患兒術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年定期來院隨訪，行心臟超聲、心電圖、X線胸片及血常規(guī)，血生化檢查，觀察療效、并發(fā)癥情況及肝腎功能等。

3.討論

極重度的肺動(dòng)脈狹窄行介入治療，危險(xiǎn)性大，成功率不高，但介入治療充分的術(shù)前準(zhǔn)備，正確的術(shù)中配合，術(shù)后密切觀察病情及護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生是介入治療成功的重要因素。

參考文獻(xiàn)

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