【中圖分類(lèi)號(hào)】R657 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1672-3783（2013）12-0035-01

【摘要】目的：探討直腸、肛管損傷診治療效。方法：回顧性分析32例直腸肛管損傷臨床資料及診療體會(huì)。結(jié)果：32例均手術(shù)治療，全部治愈，并發(fā)癥發(fā)生率為15.6%。結(jié)論：直腸、肛管損傷應(yīng)盡早采取手術(shù)治療。手術(shù)愈早，腹腔內(nèi)及直腸周?chē)M織感染程度則愈輕，預(yù)后也好。當(dāng)伴有創(chuàng)傷失血性休克時(shí)，應(yīng)先行抗休克治療以挽救患者生命，然后盡早手術(shù)。

【關(guān)鍵詞】直腸、肛管；損傷；診斷；外科手術(shù)

直腸全長(zhǎng)約12cm，上連乙狀結(jié)腸、下接肛管。肛管長(zhǎng)4～5cm，其遠(yuǎn)端有控制排便功能的肛門(mén)內(nèi)、外括約肌。直腸上1/3的前面和兩側(cè)有腹膜遮蓋，中1/3前面有腹膜，下1/3和直腸的后壁完全位于腹膜外。直腸毗鄰有大血管、生殖和泌尿器官，故易并發(fā)大出血、多器官損傷和腹膜炎。大腸、肛管的損傷多為腹部與會(huì)陰部損傷并發(fā)75%合并腹部其他臟器的損傷。選取臨床2012年6月～2013年6月收治的直腸、肛管損傷患者32例臨床診斷及治療方法進(jìn)行分析。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組收治的32例直腸肛管損傷患者，其中男24例，女8例。年齡11～64歲，平均38歲。就診時(shí)間傷后0.5～8 h，平均2.5h。致傷原因：交通事故10例，高處墜落4，尖銳物刺傷14例，鈍器打擊4例。損傷部位：腹膜返折以上直腸損傷5例，腹膜返折以下直腸損傷8例，肛門(mén)直腸同時(shí)損傷10例，肛門(mén)損傷9例。距肛緣3～6 cm，裂口長(zhǎng)度在2～5 cm。

1.2 方法 應(yīng)根據(jù)破裂部位不同，采用不同的治療方法。關(guān)鍵是徹底的糞便轉(zhuǎn)流、清除和引流。

1.2.1直腸損傷因腸內(nèi)含菌量大，應(yīng)盡早手術(shù)。腹膜反折以上部損傷的手術(shù)原則同結(jié)腸損傷，可經(jīng)開(kāi)腹縫合修補(bǔ)，腹腔充分清洗后，行乙狀結(jié)腸造口術(shù)以保證修補(bǔ)處愈合。2～3個(gè)月經(jīng)充分準(zhǔn)備后再關(guān)閉腸造口。腹膜反折以下直腸損傷，除進(jìn)行修補(bǔ)和近側(cè)結(jié)腸造口外，必須經(jīng)會(huì)陰部在骶前充分引流直腸周?chē)g隙，防止感染擴(kuò)散。在污染嚴(yán)重者，一般主張經(jīng)會(huì)陰部切斷肛尾韌帶，充分引流感染。

1.2.2肛管損傷如無(wú)括約肌斷裂，損傷時(shí)間較短，可清創(chuàng)后縫合，用藥物控制大便3d。如有括約肌斷裂，應(yīng)盡可能做修補(bǔ)術(shù)，根據(jù)污染情況，皮膚及皮下可不縫或以后縫合，同時(shí)行乙狀結(jié)腸造口，分流糞便以利修補(bǔ)處愈合。若局部污染嚴(yán)重或已有感染，則進(jìn)行局部清創(chuàng)引流和近側(cè)結(jié)腸造口術(shù)，2～3個(gè)月后再行括約肌修復(fù)術(shù)。在傷口愈合早期，要定期擴(kuò)肛，防止肛門(mén)狹窄。乙狀結(jié)腸造口的關(guān)閉復(fù)位，必須在傷員全身情況恢復(fù)良好，沒(méi)有感染，肛門(mén)括約肌功能恢復(fù)正常的情況下施行。

直腸損傷很少是孤立性損傷，常合并骨盆、膀胱、尿道等合并傷，應(yīng)注意探查并給予適當(dāng)?shù)奶幚怼?/p>

2 結(jié)果

32例均手術(shù)治療，全部治愈，發(fā)癥腹部切口感染，肛周傷口感染，外傷性肛門(mén)口狹窄，泌尿系感染，并發(fā)癥發(fā)生率為15.6%。

3 討論

直腸、肛管的開(kāi)放性損傷診斷一般較容易。閉合性損傷時(shí)，根據(jù)外傷史和上述臨床表現(xiàn)大多可確診。對(duì)會(huì)陰或盆腔創(chuàng)傷或疑有直腸肛管損傷的患者，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行直腸指診。如受傷部位較低，可摸到破口、破損區(qū)腫脹和壓痛，指套上有血跡或發(fā)現(xiàn)腸腔內(nèi)積血或血塊。如發(fā)現(xiàn)為肛管損傷，肛門(mén)指診時(shí)，可囑患者收縮肛門(mén)，以確定有無(wú)括約肌損傷。若直腸指診陰性，可疑有直腸創(chuàng)傷時(shí)，可行直腸鏡檢查[1]。腹膜內(nèi)直腸損傷可見(jiàn)膈下游離氣體，可發(fā)現(xiàn)骨盆骨折。如為盲管傷，可經(jīng)X線(xiàn)確定金屬異物的位置，也可粗略估計(jì)傷道的走向。當(dāng)疑有直腸、肛管損傷時(shí)，禁止做灌腸檢查，以免加速感染擴(kuò)散。

少數(shù)直腸肛管損傷者合并大出血，遇此情況，應(yīng)在進(jìn)行輸血、輸液抗休克治療的基礎(chǔ)上盡早手術(shù)止血。剖腹探查時(shí)除常規(guī)探查是否有腹內(nèi)實(shí)質(zhì)性臟器破裂外，應(yīng)探查直腸和髂內(nèi)、外血管是否有破裂出血，并分別予以修補(bǔ)或結(jié)扎止血[2]。若直腸后及兩側(cè)有血腫時(shí)，應(yīng)切開(kāi)探查。若是骶前靜脈叢破裂出血，應(yīng)特別小心謹(jǐn)慎地予以處理，因骶前靜脈叢是由來(lái)自下腔靜脈系的骶前靜脈和來(lái)自椎靜脈系的椎體靜脈相互吻合而成，此叢缺乏靜脈瓣，而且骶骨靜脈是骶骨骨髓腔血液經(jīng)血管孔流出，其周?chē)狈浗M織，故損傷時(shí)通過(guò)單純的縫扎或結(jié)扎往往不能止血。此時(shí)，應(yīng)先壓迫破口周?chē)鷷簳r(shí)止血，然后試行周?chē)h(huán)形縫合止血。當(dāng)出血仍然不止時(shí)，可用鈍頭器械搗碎骶骨血管孔壓迫止血，還可用不銹鋼圖釘加上大網(wǎng)膜或明膠海綿釘于血管孔處進(jìn)行止血[3]。小而輕、時(shí)間短的直腸損傷可行縫合修補(bǔ)并盆腔引流，損傷重、時(shí)間長(zhǎng)、位置低、感染嚴(yán)重的直腸損傷均應(yīng)在傷處的近側(cè)（乙狀結(jié)腸）做去功能性造瘺，遠(yuǎn)側(cè)腸道大量生理鹽水沖洗并徹底清除糞便后關(guān)閉。術(shù)后8～12周待炎癥完全消除后再行Ⅱ期手術(shù)，端端吻合閉合造瘺口。

腹腔探查如確定為腹膜外直腸破裂，待探查完畢后，即行乙狀結(jié)腸或橫結(jié)腸造口，關(guān)閉腹腔，另做會(huì)陰部切口進(jìn)行直腸周?chē)?，并?jù)情況處理腹膜外破口。若破口小而位置低，污染不重者，可不必修補(bǔ)，待其自行愈合。若破口大且有移位者，可行疏松的對(duì)位縫合。若破口位于腹膜反折線(xiàn)附近，可游離直腸周?chē)?，顯露直腸破口并進(jìn)行縫合，然后將盆腔腹膜縫于破口近側(cè)直腸，使裂口位于腹膜外，并在腹膜外裂口附近放置負(fù)壓引流。待裂口及切口均愈合后再行Ⅱ期關(guān)閉結(jié)腸造瘺。若肯定只有肛管和肛門(mén)傷，可不做腹腔探查，應(yīng)行徹底清創(chuàng)，盡可能保存健康組織，盡量妥善保存和修補(bǔ)肛門(mén)內(nèi)外括約肌，尤其是外括約肌。黏膜應(yīng)予縫合。傷口一般不縫合，以利引流[4]。若傷口過(guò)大，可在周?chē)p合數(shù)針，使其變小，但要利于引流。嚴(yán)重的肛管傷應(yīng)行乙狀結(jié)腸造口。若有廣泛的組織缺損和壞死的損毀傷，可考慮行會(huì)陰切除和永久性腹壁乙狀結(jié)腸造口。

由于大腸內(nèi)糞便中存在有大量細(xì)菌，可造成傷口的嚴(yán)重感染，故術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后及時(shí)大劑量聯(lián)用抗生素十分必要。選用抗生素時(shí)須兼顧抗需氧菌及抗厭氧菌，同時(shí)術(shù)中和術(shù)后可進(jìn)行分泌物培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，以便隨時(shí)調(diào)整使用抗生素，由于嚴(yán)重的創(chuàng)傷、出血，術(shù)后禁食和消耗，以及術(shù)后創(chuàng)口的大量液體滲出等，均可致患者的內(nèi)環(huán)境失衡及營(yíng)養(yǎng)和能量的不足，故應(yīng)及時(shí)注意糾正水、電解質(zhì)失衡，少量多次輸血、血漿或白蛋白等，有條件者還應(yīng)進(jìn)行全靜脈內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。

參考文獻(xiàn)

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