【中圖分類號】R47 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1672-3783（2013）12-0033-01

【摘要】目的：探討食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)的療效和安全性。方法：對60例食管裂孔疝患者行食管裂孔疝的修補(bǔ)手術(shù)治療臨床資料進(jìn)行分析。結(jié)果：60例食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)全部成功。手術(shù)時(shí)間45～200 min，效果優(yōu)者36例，良者19例，欠佳者4例，差者3例，術(shù)后平均住院7 d。結(jié)論：為解除癥狀和反流，糾正賁門功能失調(diào)。對于其它類型食管裂孔疝手術(shù)目的在于復(fù)位疝內(nèi)容物，修補(bǔ)松弛薄弱的食管裂孔，防治胃食管返流，保持胃流出道通暢，兼治同時(shí)存在的疾病及并發(fā)癥。

【關(guān)鍵詞】食管裂孔疝；修補(bǔ)手術(shù)

食管裂孔疝是指胃的一部分經(jīng)過膈肌的食管裂孔突入胸腔和縱隔。食管、胃連接部的上移，常合并有食管胃返流。食管裂孔疝的診斷比較困難，有些癥狀不明顯時(shí)常常被誤診為慢性胃炎、膽囊炎等，長期得不到明確診斷[1]。常常是當(dāng)返流癥狀出現(xiàn)時(shí)，才注意是否有食管裂孔疝存在。將擴(kuò)大的膈食管裂孔縫縮，切除疝囊，將胃固定于腹腔。選取臨床2011年10月～2013年3月收治的60例食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)臨床分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組收治的食管裂孔疝患者60例，其中男38例，女22例；年齡27～73歲，平均年齡57.6歲；均有程度不同的胃食管反流癥狀，燒心42例，反胃30例，咽喉炎11例，反復(fù)肺炎7例，吞咽困難6例，胸骨后疼痛不適4例，惡心、嘔吐18例。

1.2 診斷 X線檢查在胸部平片上左心緣處顯示有液氣腔，側(cè)位投影位于心后。吞鋇劑后該液氣平面中含有鋇劑，即有胃泡，并有典型胃粘膜相。內(nèi)窺鏡下能發(fā)現(xiàn)食管腔內(nèi)潴留較多的分泌物、狹窄的前庭、開放的賁門、高位的鱗柱上皮交界、疝內(nèi)的胃粘膜、膈下部位的胃粘膜、食管炎等，這些標(biāo)記都可診斷食管裂孔疝。食管裂孔疝的病人多在高壓區(qū)近胃側(cè)出現(xiàn)第2個(gè)高壓區(qū)，這是診斷食管裂孔疝的特異性指標(biāo)。pH測定和酸灌注試驗(yàn)確定癥狀與返流的關(guān)系，以排除心絞痛和膽結(jié)石癥。

1.3 方法 經(jīng)胸手術(shù)中，Collis食管裂孔成形術(shù)、Nissen手術(shù)、Hill修復(fù)術(shù)、針對食管旁疝的手術(shù)等方法，以Collis食管裂孔成形術(shù)為例。

1.3.1開胸路徑 采用左胸后外側(cè)切口，經(jīng)第7肋間進(jìn)胸，切開縱隔胸膜，游離出食管下段后置紗帶牽引。切開疝囊，剪除多余疝囊組織，留下1 cm～2 cm寬的殘邊。放松牽引紗帶，使腹段食管和賁門還納入腹腔，縫合關(guān)閉疝囊，將其固定縫合于膈食管裂孔的腹腔面。膈食管韌帶與裂孔縫合3針，褥式固定。最后在食管后方縫合左、右膈腳2針～3針，但需留一指空隙（約1.5cm），防止術(shù)后過緊引起梗阻?？p合縱隔胸膜。

1.3.2Collis食管裂孔成形術(shù) 患者取仰臥位，左側(cè)用棉墊墊高30°，作胸腹聯(lián)合切口，從臍上3 cm、距中線2 cm處斜向上經(jīng)第8肋間達(dá)背闊肌前緣，切開第8肋間后，再切斷肋軟骨。然后用開胸器撐開胸腔，顯露膈肌，并注意膈神經(jīng)支的分布，膈肌切口從膈肌的外圍作弧形切開，到中央腱再轉(zhuǎn)向內(nèi)，如L形狀，避開膈神經(jīng)支，如此則膈的上、下面均顯露良好。牽開肝、脾，向下推拉胃底，顯露裂孔，從左前方切開腹膜，解剖右膈腳的左半部，直到右膈腳的左、右肌束重疊部位。然后再將賁門翻向左側(cè)，分開小網(wǎng)膜，顯示右膈腳的右半部。此時(shí)先要切斷肝的迷走神經(jīng)支和副肝動(dòng)脈支，再分?jǐn)嗖糠指挝疙g帶，可見到肝的尾葉。沿右膈腳的右半內(nèi)側(cè)緣剪開腹膜，直到裂孔的前側(cè)，保留遮蓋在膈腳上的腹膜完整。以手指插入裂孔，分離疝入胸腔的賁門和胃部分的粘連，將食管下段游離5 cm～6 cm，然后從腹腔向下拉胃、賁門及食管下端，送回到膈下。將食管末端移向后右方，置于右膈腳交角的左、右肌束槽內(nèi)，并在交角處縫合固定食管壁1針。再以粗絲線從食管前側(cè)縫縮裂孔，每針要多縫些裂孔肌，以免撕裂，最后1針要注意使食管在裂孔中松緊適度。為加固縫線，可在縫線之外再間斷加補(bǔ)3針，使膈肌重疊遮蓋第1層縫線，再將胃底縫合固定在膈下面。縫線在膈頂最高點(diǎn)，前、后各1針，其中1針縫在膈的肝側(cè)韌帶切斷端。最后縫合膈肌及胸腹壁切口，胸腔可不放引流管。

2 結(jié)果

60例食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)全部成功。手術(shù)時(shí)間45～200 min，效果優(yōu)者36例，良者19例，欠佳者4例，差者3例，術(shù)后平均住院7 d。

3 討論

食管裂孔是一個(gè)橢圓形的孔，其長徑為矢狀位，位于膈的肌質(zhì)部中線偏左處，與第10胸椎水平。右內(nèi)側(cè)腳起自上3個(gè)～4個(gè)腰椎，左內(nèi)側(cè)腳起自上2個(gè)～3個(gè)腰椎。膈左、右內(nèi)側(cè)腳圍成主動(dòng)脈裂孔后，再向上、向前，右內(nèi)側(cè)腳分裂成深、淺2個(gè)肌束。淺層肌束逐漸彎向前和右，在食管右側(cè)繞過食管，形成食管裂孔的右側(cè)邊緣[2]；深層肌束彎向左，在腹腔動(dòng)脈上方越過腹主動(dòng)脈的前面，在食管的左側(cè)繞過食管，形成食管裂孔的左側(cè)邊緣。深、淺兩肌束的內(nèi)側(cè)纖維在裂孔前緣相遇，完成對食管的包繞，便形成了食管裂孔。

其它Nissen手術(shù)此手術(shù)方式的復(fù)發(fā)率高和并發(fā)癥多，以后曾經(jīng)有過多種改良。一些外科醫(yī)生給胃底折疊術(shù)又補(bǔ)做一個(gè)膈腳后折疊術(shù)，用不可吸收縫線將裂孔縮小到可容一個(gè)指尖沿食管外側(cè)通過，游離胃的范圍可由不結(jié)扎胃短動(dòng)脈到結(jié)扎一部分或者將胃短動(dòng)脈全部游離結(jié)扎。為了防止復(fù)發(fā)和術(shù)后噯氣，對于肥胖病人，將圍繞處拉緊，用胃底前壁代替胃底后壁包繞腹內(nèi)段食管，此法現(xiàn)在稱作“Nissen胃底折疊術(shù)的Rossetti改良法”[3]。Hill修復(fù)術(shù)是用于恢復(fù)抗反流機(jī)制的手術(shù)，要點(diǎn)是復(fù)位固定膈下食管，強(qiáng)化食管裂孔，輔加胃食管折疊術(shù)，其依靠增加內(nèi)部壓力，通過對懸?guī)┘訅毫?，使胃食管瓣膜恢?fù)，并將食管胃連接處固定于主動(dòng)脈前筋膜上，并在術(shù)中隨時(shí)測壓以調(diào)整手術(shù)所形成屏障壓力。針對食管旁疝的手術(shù)可選擇經(jīng)胸或經(jīng)腹手術(shù)進(jìn)路。

通過手術(shù)治療解除癥狀和反流，糾正賁門功能失調(diào)。對于其它類型食管裂孔疝手術(shù)目的在于復(fù)位疝內(nèi)容物，修補(bǔ)松弛薄弱的食管裂孔，防治胃食管返流，保持胃流出道通暢，兼治同時(shí)存在的疾病及并發(fā)癥。

參考文獻(xiàn)

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