【中圖分類(lèi)號(hào)】R544.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1672-3783（2013）12-0018-01

【摘要】目的：探討頑固性高血壓的臨床特點(diǎn)及治療。方法：回顧性分析2012年1月～2012年12月收治的30例頑固性高血壓患者臨床資料進(jìn)行分析及治療。結(jié)果：經(jīng)治療總有效率1周60%、半個(gè)月70%、1個(gè)月80%、2個(gè)月90%。結(jié)論：良好的生活方式有利于血壓的控制。首先暫時(shí)停止原治療，并持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓，開(kāi)始一個(gè)新的治療方案有助于打斷惡性循環(huán)。應(yīng)遵循小劑量、長(zhǎng)效、聯(lián)合的原則（參考高血壓藥物治療）。同時(shí)強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療的原則：即在實(shí)施降壓治療方案時(shí)，必須根據(jù)患者的年齡、性別、合并癥等不同，選擇不同的藥物、不同的劑量及不同的聯(lián)合方案。

【關(guān)鍵詞】頑固性高血壓；藥物治療；原因

難治性或稱(chēng)頑固性高血壓指凡服3種或3種以上全劑量不同作用機(jī)制（必須包括利尿劑）的降壓藥物，血壓仍≥140/90mmHg，24h動(dòng)態(tài)血壓（ABPM）日間平均血壓≥135/85mmHg或24h平均ABPM≥130/80mmHg[1]。選取2012年1月～2012年12月收治的30例頑固性高血壓患者病因及藥物治療方法進(jìn)行分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組收治的30例頑固性高血壓患者，其中男20例，女10例，年齡36～83歲，平均年齡61歲。病史6個(gè)月～10年，合并冠心病10例，2型糖尿病9例，血脂異常癥7例，擴(kuò)張型心肌病2例，腦梗死1例。有長(zhǎng)期吸煙史15例，酗酒史4例，高鹽飲食史8例，血脂異常10例。

1.2 方法 減輕體重建議體重指數(shù)控制在24kg/m2以下。合理膳食、增加體育活動(dòng)、減輕精神壓力，查找繼發(fā)性高血壓的病因。聯(lián)合用藥首先暫時(shí)停止原治療，并持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓，開(kāi)始一個(gè)新的治療方案有助于打斷惡性循環(huán)。常用的口服藥有：鈣通道阻滯劑+ACEI（或AT1RA）+吲噠帕胺+α1受體阻滯劑（或α1+β受體阻滯劑，或中樞α2激動(dòng)劑）；雙氫吡啶鈣通道阻滯劑+非雙氫吡啶鈣拮抗劑+ACEI（或AT1RA）+α1受體阻滯劑（或α1+β受體阻滯劑，或中樞α2激動(dòng)劑）。若口服三種以上的藥物仍無(wú)效時(shí)，可先靜脈用藥，阻斷惡性循環(huán)，待血壓下降后以口服維持。如：靜脈推注α1受體阻滯劑+β受體阻滯劑柳胺芐心定50mg、α1受體阻滯劑如壓寧定10mg～50mg，尼卡地平2mg，或恬爾心10mg～15mg等，待血壓下降后，再靜脈滴注維持一階段后改口服聯(lián)合用藥。部分高血壓病人在血壓較迅速下降后血壓變得較易控制。查找并消除引起血壓增高的因素：如吸煙、睡眠障礙、焦慮、睡眠呼吸暫停、慢性疼痛等，以及是否同時(shí)服用有升壓作用的藥物。

2 結(jié)果

任何一種降壓藥物單用時(shí)，其有效率為50%～60%。加大劑量可以提高療效，但不良反應(yīng)也同時(shí)增加。聯(lián)合用藥能有效地提高血壓的控制率。經(jīng)治療總有效率1周60%、半個(gè)月70%、1個(gè)月80%、2個(gè)月90%。

3 討論

頑固性高血壓一般定為應(yīng)使用包括利尿藥在內(nèi)的足量的3種或3種以上不同作用機(jī)制的藥物治療仍不能達(dá)到目標(biāo)血壓（<140/90mmHg）。根據(jù)上肢血壓升高而下肢血壓水平明顯低于上肢，其上下肢血壓差>（30～70）/（0～30）mmHg，雙側(cè)上下肢血壓對(duì)稱(chēng)，以及胸部左緣血管雜音并向背部傳導(dǎo)而考慮主動(dòng)脈縮窄之可能，ABI的檢查可以作為臨床篩查的方法，特異性幾乎達(dá)100%，經(jīng)MRA、DSA和（或）主動(dòng)脈造影可基本排除或確診及定位。如果患者血壓呈持續(xù)性升高，血鉀濃度低于正常值（多數(shù)在3.0mmol/L以下），夜尿多，并有周期性麻痹史以及心電圖出現(xiàn)U波時(shí)，應(yīng)首先想到原發(fā)性醛固酮增多癥，應(yīng)立即查低鈉立位下的血漿腎素活性（PRA）及血漿醛固酮濃度（PAC），如果PRA極低接近于零，加之 PAC/PRA>400，則原發(fā)性醛固酮增多癥的診斷可初步確診[2]。血壓不但升高而且波動(dòng)大，同時(shí)出現(xiàn)怕熱、多汗、面色蒼白、四肢發(fā)涼等癥狀時(shí)，應(yīng)首先想到嗜鉻細(xì)胞瘤的可能，為了定性確診，需查血漿FMN、FNMN濃度。如血漿 FMN、FNMN濃度明顯增高（靜息狀態(tài)下或發(fā)作間隙期），則嗜鉻細(xì)胞瘤的定性診斷基本可以成立，當(dāng)患者有腎炎史、貧血貌、血壓持續(xù)性升高、血清尿素氮及肌酐高于正常時(shí)，應(yīng)想到腎實(shí)質(zhì)性高血壓。先查腹部B超看雙側(cè)腎臟的大小、形態(tài)及結(jié)構(gòu)的變化，再查核素腎功能顯像，觀察腎功能及血液灌注情況，必要時(shí)查腎臟活檢，一般診斷并不困難。對(duì)持續(xù)性進(jìn)行性惡性血壓升高的年輕患者及50歲以上原發(fā)性高血壓患者，突然血壓急進(jìn)性升高及降壓藥物療效不好者，應(yīng)想到腎血管性高血壓，加之四肢血壓不對(duì)稱(chēng)，甚至有無(wú)脈現(xiàn)象及頸部和腹部聽(tīng)到血管雜音者，則對(duì)腎血管性高血壓的診斷有更大的幫助，為明確腎血管性高血壓的診斷，應(yīng)做腎動(dòng)脈增強(qiáng)CT、腎血管彩超等檢查。

重新選擇降壓藥、提高依從性，相當(dāng)一部分頑固性高血壓治療效果不佳，主要是由于不能堅(jiān)持服藥或漏服藥。造成此種情況的可能原因，一是所服藥的不良反應(yīng)較大，二是所服藥的降壓谷/峰比值較差，一天需要多次服藥。對(duì)于此類(lèi)情況應(yīng)考慮重新選擇不良反應(yīng)小的降壓藥，或降壓谷/峰比值>50%、能24小時(shí)平穩(wěn)降壓的長(zhǎng)效制劑[3]。選擇適宜的恰當(dāng)?shù)乃幬锫?lián)合治療既可以顯著增強(qiáng)降壓效應(yīng)，又可以相互抵消不良反應(yīng)。這種降壓藥合理的聯(lián)合方案是：利尿劑+β受體阻滯劑、利尿劑+血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑、鈣拮抗劑+血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑、β受體阻滯劑+二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑、β受體阻滯劑+α受體阻滯劑。3種及以上的降壓藥聯(lián)合方案中必須包含利尿劑。在實(shí)施治療方案前及治療后進(jìn)行動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，并根據(jù)血壓形態(tài)選擇不同的用藥時(shí)間，使降壓藥物的峰效應(yīng)與血壓的峰值相對(duì)應(yīng)，從而有效地控制血壓，減少藥物的不良反應(yīng)。合理聯(lián)合應(yīng)用降壓藥物，很多患者的血壓難以控制是因?yàn)槲磻?yīng)用利尿劑[4]。使用利尿劑、增加利尿劑的劑量或根據(jù)腎功能調(diào)整利尿劑之后，血壓明顯改善。大多數(shù)患者應(yīng)用長(zhǎng)效的噻嗪類(lèi)利尿劑后能滿(mǎn)意地控制血壓。所以在頑固性高血壓的定義中強(qiáng)調(diào)必須包括一種利尿劑在內(nèi)的三聯(lián)降壓藥，足以說(shuō)明利尿劑的重要性。

參考文獻(xiàn)

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