【中圖分類號(hào)】R655 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1672-3783（2013）12-0011-01

【摘要】目的：總結(jié)心包剝離術(shù)治療慢性縮窄性心包炎的方法及療效。方法：回顧性分析60例行心包剝離術(shù)的慢性縮窄性心包炎患者臨床資料進(jìn)行分析。結(jié)果：60例均成功剝離心包，手術(shù)均獲成功，手術(shù)時(shí)間2.5 h～4.5 h，心功能較術(shù)前明顯改善。結(jié)論：縮窄性心包炎應(yīng)早期手術(shù)治療，否則手術(shù)危險(xiǎn)性大。當(dāng)心肌受損時(shí)再行手術(shù)，術(shù)后極易因心力衰竭而死亡。

【關(guān)鍵詞】縮窄性心包炎；心室功能；心包剝離術(shù)；

慢性縮窄性心包炎是心包因慢性炎癥，逐漸纖維化、增厚、硬化、壓縮心臟，引起循環(huán)功能障礙的一種疾病。最常見的病因是結(jié)核感染，其次是其他化膿菌感染。慢性縮窄性心包炎一旦確診應(yīng)盡早施行心包剝離術(shù)，解除心臟包裹束縛，改善和恢復(fù)心臟的舒張功能[1]。選取2011年2月～2013年8月心包剝離術(shù)治療慢性縮窄性心包炎60例術(shù)后良好臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1 一般資料 本組60例慢性縮窄性心包炎，男40例，女20例，年齡12～70歲，平均35歲。術(shù)前心功能Ⅱ級(jí)24例，Ⅲ級(jí)30例，Ⅳ級(jí)6例；主要有不同程度的心悸、氣促、腹脹、肝區(qū)疼痛、食欲減退、乏力等癥狀；心電圖均有不同程度低電壓，T波低平、倒置，竇性心動(dòng)過速30例，心房纖顫4例，房性期前收縮1例，竇性心動(dòng)過緩3例，不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯3例，心房撲動(dòng)2例。術(shù)前周圍靜脈壓15～37cmH2O，平均24cmH2O。腹部超聲示肝大、腹水8例； 胸部X線片示心包鈣化2例。

1.2 方法 手術(shù)常在全身麻醉下，施行心包剝離術(shù)。常取仰臥位，左胸墊高30度，左前外側(cè)切口，第4或第5肋間進(jìn)胸。如縮窄主要在腔靜脈及右心范圍者，則選用胸骨正中切口。剝離原則是先易后難，一般剝離程度為心尖部、膈神經(jīng)前后的左心室、右心室、右心房和上、下腔靜脈入口處。手術(shù)時(shí)心包應(yīng)盡量耐心仔細(xì)地剝離，尤其左、右心室既要?jiǎng)冸x徹底，又要防止損傷膈神經(jīng)、冠狀血管和心肌等，對(duì)上、下腔靜脈的縮窄環(huán)和房室縮窄環(huán)必須切斷，而左、右心房及主肺動(dòng)脈處剝離可以稍保守些。剝離的“心包片”不要急于切除，可備作心壁一旦破損出血時(shí)縫補(bǔ)用。對(duì)嵌入心肌的鈣化塊，粘連緊密處可繞越剝離，任其留下，下腔靜脈環(huán)剝離困難時(shí)，可由膈肌與心包膈面之間隙進(jìn)入，而心包膈面可不全部切除之。剝離結(jié)束，電灼止血，胸腔沖洗，放置胸腔引流管，逐層關(guān)胸。術(shù)中要保持呼吸道通暢，充分供氧和控制補(bǔ)液量，補(bǔ)液量不宜過多、過快，以防心力衰竭、急性肺水腫的發(fā)生，需要時(shí)應(yīng)及時(shí)使用適量的洋地黃和利尿劑。

2 結(jié)果

60例均成功剝離心包，手術(shù)均獲成功，手術(shù)時(shí)間2.5 h～4.5 h，心功能較術(shù)前明顯改善。

3 討論

慢性縮窄性心包炎多數(shù)患者有急性心包炎病史，雖經(jīng)治療，癥狀緩解后又逐漸加重，部分患者急性心包炎發(fā)病緩慢或不明確，癥狀也不準(zhǔn)確。病程長短不一，短者常在急性心包炎1～3月內(nèi)發(fā)生，長者可在數(shù)十年后才出現(xiàn)癥狀，甚至無法追述急性心包炎的病史。主要是重度右心功能不全的表現(xiàn)[2]。常見的癥狀為易疲倦、乏力、心悸、氣促、腹部飽脹感、胃納不佳和消化功能失常、尿少。肺部明顯淤血者可出現(xiàn)端坐呼吸。頸靜脈怒張、肝腫大、腹水、下肢水腫，心搏動(dòng)減弱或消失，心濁音界一般不增大，心音遙遠(yuǎn)，脈搏細(xì)速，可有奇脈。收縮壓較低，脈壓差小，靜脈壓升高。

慢性縮窄性心包炎一旦確診應(yīng)盡早施行心包剝離術(shù)，解除心臟包裹束縛，改善和恢復(fù)心臟的舒張功能。重視術(shù)前準(zhǔn)備，特別是對(duì)心功能差的患者。一方面術(shù)前要加強(qiáng)利尿、排除胸腹水，術(shù)前1～2日抽出胸腹水，改善呼吸和循環(huán)功能，降低術(shù)后低心排血量綜合征（LC0s）發(fā)生。另一方面應(yīng)改善患者的營養(yǎng)狀況，糾正水電解質(zhì)紊亂、低蛋白血癥和貧血。如有活動(dòng)性結(jié)核或全身性結(jié)核感染者，應(yīng)積極進(jìn)行正規(guī)的抗結(jié)核治療，病情穩(wěn)定后考慮手術(shù)治療。采用正中切口，心包剝離的范圍應(yīng)先松解左心室，然后右心室，兩側(cè)達(dá)膈神經(jīng)，上方超越大血管基部，下方到達(dá)心包膈面。有些病例的上、下腔靜脈入口處有瘢痕組織環(huán)，亦應(yīng)剝離切除。心包剝離后，心臟舒張及收縮功能改善，靜脈壓下降，靜脈血液回流量增多，動(dòng)脈壓升高，脈壓增大，心臟負(fù)擔(dān)加重，應(yīng)根據(jù)情況給予強(qiáng)心、利尿治療，嚴(yán)格控制液體量，保持水、電解質(zhì)、酸堿平衡的穩(wěn)定。

心包切除術(shù)是治療縮窄性心包炎有效的方法。大部分病例外科手術(shù)順利，手術(shù)死亡率為4%～11%。偶爾廣泛嚴(yán)重增厚的纖維化和鈣化擴(kuò)展到心外膜，使心包剝離非常困難。在這種情況下的手術(shù)治療常引起大量出血，而且不能夠完全緩解壓迫。在另一些患者，心臟或肝衰竭是不可逆轉(zhuǎn)的[3]。由于長期縮窄可導(dǎo)致心肌萎縮，致使心包切除術(shù)后低心排血量持續(xù)存在。大部分的病人在術(shù)后數(shù)月后，癥狀可以明顯和持久改善。如果癥狀仍持續(xù)存在或復(fù)發(fā)，應(yīng)該考慮3種可能性：由于長期嚴(yán)重的壓迫所導(dǎo)致的心肌功能障礙，心包切除不完全或不適當(dāng)和術(shù)后重新出現(xiàn)縮窄。一些病人的炎癥和纖維化涉及心外膜層，心包切除后仍可出現(xiàn)縮窄性心包炎的病理生理學(xué)改變和癥狀。

縮窄性心包炎同時(shí)并發(fā)冠狀動(dòng)脈堵塞使治療非常困難。在有些患者，冠狀動(dòng)脈病變是由臟層心包病變引起，心包剝離可能會(huì)損壞冠狀動(dòng)脈。心包的鈣化層很厚的病人，冠脈搭橋手術(shù)可能會(huì)非常困難[4]。如果冠狀動(dòng)脈堵塞沒有被矯正，心包切除后由于心臟充盈增多，造成心肌耗氧量增加，將導(dǎo)致心包切除術(shù)后心肌缺血，它可能嚴(yán)重影響術(shù)后康復(fù)。

參考文獻(xiàn)

[1]李守光，徐光亞.實(shí)用心臟外科學(xué)[M].濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2000：726.

[2]黃雪英，黃秋香，彭慕蓮，等.慢性縮窄性心包炎圍術(shù)期的護(hù)理[J].廣東醫(yī)學(xué)，2003，10（24）：1151.

[3]王振捷，于洪泉，劉洪生，等.113例縮窄性心包炎的診斷及外科治療.中華胸心血管外科雜志，2004，20（2）：69.

[4]楊成悌，郭偉.國內(nèi)2999例心包炎病因分析.臨床薈萃，2002，17（8）：450-451.