【中圖分類號(hào)】R472.3 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1672-3783（2013）12-0006-01

【摘要】總結(jié)了50例漏斗胸患兒在胸腔鏡輔助下行Nuss手術(shù)的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，術(shù)后護(hù)理的重點(diǎn)為密切觀察患兒的生命體征，及早發(fā)現(xiàn)心律失常；加強(qiáng)呼吸道護(hù)理；做好疼痛管理；加強(qiáng)術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理；術(shù)后康復(fù)護(hù)理。經(jīng)隨訪3月-1年，患兒漏斗胸畸形矯治滿意，未見(jiàn)明顯并發(fā)癥。

【關(guān)鍵詞】漏斗胸；胸腔鏡；手術(shù)；護(hù)理

漏斗胸（pectus excavatum， PE）是兒童常見(jiàn)的胸廓畸形，發(fā)病率約為0. 1%～0. 3% [1-2]。患兒胸骨凹陷可導(dǎo)致心臟及雙肺受壓，引起肺 活量降低，心肌受損，并因胸廓外型異常影響患兒心理健康發(fā)育[3]，應(yīng)早期手術(shù)治療[4]。而胸腔鏡輔助下Nuss手術(shù)是目前矯治漏斗胸最佳的手術(shù)方式之一[5]，隨著技術(shù)的進(jìn)步和生活水平的提高，其使用逐步得到推廣。我院自2012年6月-2013 年6月實(shí)行胸腔鏡輔助下Nuss術(shù)治療漏斗胸共50例，取得了滿意的矯形效果，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組共50例，其中男41例，女9例。年齡3歲6月-14歲7月，平均5歲4月。術(shù)前均經(jīng)過(guò)胸部正側(cè)位、CT平掃和心臟B超檢查確診，其中漏斗胸呈基本對(duì)稱凹陷畸形者45例，不對(duì)稱者5例。合并畸形3例包括：先天性室間隔缺損1例，先天性肺囊腫2例。6例有反復(fù)呼吸道感染癥狀，2例心電圖提示有不完全右束支傳導(dǎo)阻滯。

2 結(jié)果

50例患兒均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間36～102min，平均53min。術(shù)后早期并發(fā)癥包括：2例患兒有少量氣胸，經(jīng)穿刺抽氣后消失；2例患兒術(shù)后出現(xiàn)胸腔積液，均為少量血性，1例經(jīng)穿刺后消失，另1例3d后自行吸收；胸壁皮下氣腫6例；肺不張2例；經(jīng)對(duì)癥支持治療治愈出院。術(shù)后平均住院5.6d （5-10d）。本組患兒均獲得隨訪，經(jīng)隨訪3月-1年，患兒漏斗胸畸形矯治滿意，未見(jiàn)明顯并發(fā)癥。

本研究為浙江省教育廳科研項(xiàng)目（編號(hào)：Y201122714）

3護(hù)理

3. 1嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心律失常

在Nuss手術(shù)中，固定鋼板經(jīng)心包外穿過(guò)前縱隔，特別是一些程度較重的漏斗胸患兒。由于胸骨下段凹陷程度重，鋼板通過(guò)胸骨凹陷最低點(diǎn)時(shí)較為困難，難免對(duì)心臟有較強(qiáng)刺激。也有直接損傷心包甚至心臟的報(bào)道，術(shù)后心律失常的發(fā)生率較其他手術(shù)為高[6]。故術(shù)后對(duì)心率、血壓等生命體征的監(jiān)測(cè)尤其重要。本組患兒術(shù)后入SICU后予平臥位，術(shù)后持續(xù)心肺監(jiān)護(hù)，麻醉未清醒前每30min監(jiān)測(cè)并記錄心率、心律、呼吸、血壓，麻醉清醒后每小時(shí)1次，有異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，迅速作出處理，同時(shí)密切觀察患兒的肢端溫度、甲床口唇及皮膚色澤等外周循環(huán)表現(xiàn)。本組經(jīng)密切監(jiān)測(cè)未見(jiàn)心律失常發(fā)生。

3.2呼吸道護(hù)理

本病由于胸壁矯形術(shù)后呼吸運(yùn)動(dòng)受限，分泌物不易排出，加之咳嗽無(wú)力，禁止胸部物理治療等原因，術(shù)后易并發(fā)肺部感染及肺不張。因此術(shù)后呼吸機(jī)撤離后常規(guī)予鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量為1-2L/min，維持經(jīng)皮氧飽和度（SpO2）在90%以上，若患兒出現(xiàn)SpO2下降、憋氣、呼吸困難甚至窒息等表現(xiàn)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。本組有2例患兒出現(xiàn)輕度呼吸困難，考慮鋼板植入后短期不能適應(yīng)，經(jīng)調(diào)整吸氧方式等處理后好轉(zhuǎn)，并在充分止痛的基礎(chǔ)上盡早鼓勵(lì)患兒有效咳嗽和有節(jié)律的深而慢的腹式呼吸，每2～4h 進(jìn)行1次。并向患兒和家長(zhǎng)說(shuō)明有效咳嗽的重要性，使其積極配合。本組對(duì)痰液粘稠者用850濕化器予持續(xù)溫濕化面罩給氧，保持吸入氣體溫度在36～37℃，及時(shí)添加濕化罐中的蒸餾水，同時(shí)予靜脈應(yīng)用沐舒坦或霧化吸入，以稀釋痰液，q2h～q4h電動(dòng)吸痰一次。其中有2例術(shù)后胸片示肺不張，通過(guò)患兒有效咳嗽，q8h沐舒坦霧化吸入，q3h電動(dòng)吸痰等護(hù)理后好轉(zhuǎn)。

3.3疼痛管理

由于Nuss手術(shù)材料和方法的特殊性，術(shù)后疼痛成為NUSS術(shù)后非常重要的特征，其被譽(yù)為術(shù)后最疼痛的幾類手術(shù)之一[7]。嚴(yán)重的術(shù)后疼痛影響患兒的深呼吸和用力咳嗽等恢復(fù)鍛煉，使呼吸道分泌物不能及時(shí)排出，最終導(dǎo)致肺不張、肺部感染等并發(fā)癥。且長(zhǎng)期持續(xù)的疼痛，致脊柱側(cè)彎或可能會(huì)導(dǎo)致短期內(nèi)將胸壁內(nèi)支撐鋼板提前取出，而導(dǎo)致手術(shù)失敗[7，8]。因此做好疼痛管理成為Nuss術(shù)后護(hù)理中的重點(diǎn)內(nèi)容。本組患兒術(shù)后采用視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分法（VAS）評(píng)分，評(píng)分均>6分，屬于中度到重度的疼痛，主要采取的鎮(zhèn)痛方法為對(duì)年齡<5歲18例患兒如疼痛評(píng)分>6分時(shí)常規(guī)選用曲馬多1mg/（kg.次）肌注，隔6h后可重復(fù)一次，劑量同前，或予度冷丁1mg/kg/次肌注。對(duì)年齡≥5歲32例患兒采用芬太尼自控鎮(zhèn)痛泵（patient-controlled analgesia，PCA）常規(guī)在術(shù)后48-72h內(nèi)給予，持續(xù)泵注速度為0.3ug /（kg.h），PCA量為0.5ml/次，鎖定時(shí)間15min，取得滿意效果（PCA期間疼痛評(píng)分為2～4分）。本組對(duì)藥物鎮(zhèn)痛效果不佳的患兒同時(shí)采取非藥物鎮(zhèn)痛方法，如提供術(shù)前宣教知識(shí)、創(chuàng)造舒適環(huán)境、分散其注意力、安慰等來(lái)減輕患兒的疼痛感，從而使患兒疼痛得到更加有效的控制[9]。本組有32例患兒術(shù)后24h疼痛緩解，疼痛評(píng)分為2～4分，18例患兒術(shù)后48～72h疼痛緩解。

3.4術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

Nuss手術(shù)并發(fā)癥主要包括氣胸、血胸；胸腔積液；出血、血腫；皮下氣腫；心包積液、心臟損傷等[10]。Nuss等[12]報(bào)道53%的病例發(fā)生氣胸，僅1.5%的患兒發(fā)生的氣胸需要放置胸腔引流。術(shù)后密切觀察患兒有無(wú)鼻煽、口唇發(fā)紺、氣促等表現(xiàn)，同時(shí)觀察呼吸頻率、節(jié)律和SpO2的變化，有異常即匯報(bào)醫(yī)生。本組2例胸片提示有少量氣胸，未見(jiàn)明顯氣促、發(fā)紺等表現(xiàn)，經(jīng)胸穿抽氣后好轉(zhuǎn)。另有2例術(shù)后24h內(nèi)胸片示有少量胸腔積液，無(wú)明顯臨床癥狀，其中1例經(jīng)胸穿后抽出約15ml血性液體后好轉(zhuǎn)，另1例3d后自行吸收。本組有6例出現(xiàn)胸壁和鎖骨區(qū)皮下氣腫，經(jīng)密切觀察后2-5d皮下氣腫逐漸消退，未見(jiàn)胸悶、胸痛、氣促、呼吸困難等情況。

3. 5術(shù)后康復(fù)護(hù)理

Nuss術(shù)后保持平臥，睡硬板床，不宜側(cè)臥及左右翻身，扶患兒坐起時(shí)注意不可牽拉患兒的雙上肢，雙手扶住患兒的雙肩和背部，保持背部挺直，防止胸廓變形而影響矯治效果，導(dǎo)致手術(shù)失敗[6]。術(shù)后3d左右即可下床活動(dòng)。術(shù)后3周內(nèi)仰臥為主。衣服不宜過(guò)緊，蓋被輕薄，術(shù)后前4周不要彎腰、扭腰或翻滾，必須做到背部挺直。術(shù)后3個(gè)月開(kāi)始堅(jiān)持做擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)鍛煉胸部肌肉。術(shù)后1年內(nèi)避免對(duì)抗性運(yùn)動(dòng)（如籃球、足球）等。定期復(fù)查，門(mén)診隨訪。術(shù)后1、3、9月來(lái)院復(fù)查胸片，了解矯形板的位置，如有移位及時(shí)處理；術(shù)后2-4年行矯形板取出術(shù)。本組經(jīng)隨訪3月-1年，胸片檢查提示鋼板的位置正常。

4 小結(jié)

通過(guò)50例漏斗胸患兒在胸腔鏡輔助下行Nuss手術(shù)的護(hù)理，盡管Nuss手術(shù)具有操作簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，但術(shù)后早期可能會(huì)出現(xiàn)氣胸、胸腔積液等并發(fā)癥，因此要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，及早發(fā)現(xiàn)處理。同時(shí)做好術(shù)后疼痛評(píng)估和護(hù)理，可有效預(yù)防脊柱側(cè)彎的發(fā)生，正確的術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練和定期隨訪是預(yù)防支架移位的關(guān)鍵。

參考文獻(xiàn)

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