【摘要】當(dāng)前，醫(yī)院加強(qiáng)成本核算與成本管理是我國不斷深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革和創(chuàng)新的要求。本文將在新醫(yī)改制度下醫(yī)院成本管理的新變化解讀前提下，探索如何建立一套可行的醫(yī)院成本管理的新模式，目的是為了加強(qiáng)和完善醫(yī)院的成本控制，推動(dòng)醫(yī)院成本管理的優(yōu)化，進(jìn)而大大提升醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)力?；诂F(xiàn)狀問題的分析，提出以下幾點(diǎn)針對(duì)性措施：1.提升醫(yī)院管理者的成本管理認(rèn)識(shí)；2.建立完善的成本核算和管理模式；3.將社會(huì)責(zé)任成本真正納入到醫(yī)院成本管理中。

【關(guān)鍵詞】新醫(yī)改 成本管理 成本核算

伴隨新的《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》和《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》的試點(diǎn)運(yùn)行及全面推廣應(yīng)用，探討如何做好當(dāng)前新醫(yī)改財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度下的成本管理已經(jīng)成為各個(gè)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理工作中的重中之重。主要是因?yàn)槌杀竟芾韺?duì)于我國實(shí)行醫(yī)院會(huì)計(jì)體制創(chuàng)新和經(jīng)營管理體制創(chuàng)新與建設(shè)具有重要的意義。目前，我國多數(shù)醫(yī)院在成本管理方面開展了大量的工作，取得了較為顯著的成果，但是也存在很多問題需要去解決。本文將具體探討在新醫(yī)改背景下如何不斷更新醫(yī)院財(cái)務(wù)管理理念，完善成本管理的優(yōu)化，從而不斷推動(dòng)我國醫(yī)院整體的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力。

一、新醫(yī)改制度下醫(yī)院成本管理的新變化解讀

2011年7月1日起，我國新的《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》和《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》在各公立醫(yī)院改革國家聯(lián)系試點(diǎn)城市具體執(zhí)行；2012年1月1日起，我國新醫(yī)院會(huì)計(jì)體制正式在全國推廣執(zhí)行。新醫(yī)改中，有關(guān)成本管理的核心思想就是要求醫(yī)院的成本能夠由粗線條核算逐步細(xì)化到病種、診次和床日成本級(jí)別，從而為我國政府制定正確的相關(guān)醫(yī)療政策和補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)提供科學(xué)依據(jù)。這對(duì)于醫(yī)院財(cái)務(wù)管理來說，既是機(jī)遇更是挑戰(zhàn)，具體表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：

（一）明確規(guī)定會(huì)計(jì)核算的基礎(chǔ)是權(quán)責(zé)發(fā)生制

這也是與舊制度的根本區(qū)別所在。新制度摒棄了之前的收付實(shí)現(xiàn)制，采用全部會(huì)計(jì)處理權(quán)責(zé)發(fā)生制，這就是說雖然醫(yī)院在經(jīng)濟(jì)體制上還是事業(yè)單位，但是其會(huì)計(jì)核算又類同于企業(yè)，實(shí)現(xiàn)了收入和費(fèi)用的配比。這樣的積極影響是將更好的推動(dòng)醫(yī)院的成本核算，從而為醫(yī)院的績(jī)效考評(píng)和財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)控制提供更加詳實(shí)有效的會(huì)計(jì)核算資料。

（二）充分體現(xiàn)科學(xué)化、精細(xì)化的管理思想

新醫(yī)改制度強(qiáng)化了成本核算，規(guī)定不同級(jí)別的醫(yī)院必須按照規(guī)定進(jìn)行成本核算工作。最大的創(chuàng)新之處就是將醫(yī)院進(jìn)行成本管理的方法進(jìn)行了較為明確的規(guī)定和細(xì)化，使醫(yī)療成本歸集核算更細(xì)化，比如對(duì)成本管理的目標(biāo)、成本核算的對(duì)象、成本分?jǐn)偟牧鞒獭⒊杀痉秶?、成本分析、控制等方面都給出了明確的規(guī)定和要求，這一方面保證了基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的口徑具有一致性和可驗(yàn)證性，為醫(yī)院自身加強(qiáng)成本核算管理，全面提升成本控制能力提供了充分的數(shù)據(jù)支持；另一方面為我國相關(guān)管理部門制定科學(xué)、合理的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格提供了具有說服力的參考依據(jù)?？梢?，新醫(yī)改充分體現(xiàn)了精細(xì)化管理的思想。

（三）對(duì)醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理信息化提出了更高的要求

新醫(yī)改制度的要求醫(yī)院進(jìn)行管理創(chuàng)新，打破之前信息孤島的傳統(tǒng)財(cái)務(wù)管理狀態(tài)，加快實(shí)現(xiàn)財(cái)務(wù)管理的信息化。對(duì)成本管理的改革的重點(diǎn)，要求醫(yī)院進(jìn)行全成本核算，具體是需要將成本核算到各個(gè)科室，逐步打破以往科室內(nèi)部成本自行控制的局面。然而醫(yī)院成本核算的工作量太大，核算程度又難，這無疑是對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理信息化提出的最大要求。

二、目前醫(yī)院成本管理存在的突出問題

（一）醫(yī)院管理者和員工的成本意識(shí)有待提高

不難發(fā)現(xiàn)，我國大多數(shù)醫(yī)院對(duì)實(shí)行全面、整體的成本核算和成本管理認(rèn)識(shí)存在不足，尤其是對(duì)間接成本管理存在忽視的現(xiàn)象，具體表現(xiàn)是：1）對(duì)費(fèi)用進(jìn)行 “粗線條”的會(huì)計(jì)核算；2）普遍關(guān)注事后的成本核算，忽視事前和事中的成本分析與控制；而且存在多種認(rèn)識(shí)的誤區(qū)，比如片面地認(rèn)為成本和效益只能由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和財(cái)務(wù)部門負(fù)責(zé)；錯(cuò)誤地認(rèn)為醫(yī)院具有特殊性，無需進(jìn)行成本核算，只要實(shí)施日常的費(fèi)用控制便可等。

（二）成本管理缺位問題嚴(yán)重

根據(jù)對(duì)幾家醫(yī)院成本核算的調(diào)研，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院僅僅是為了收入而進(jìn)行成本核算，而且在具體核算的時(shí)候，并未將醫(yī)療服務(wù)成本和日常的經(jīng)營費(fèi)用進(jìn)行區(qū)分，導(dǎo)致醫(yī)院的管理者無法基于投入和生產(chǎn)的函數(shù)關(guān)系進(jìn)行科學(xué)預(yù)測(cè)，造成從根本上不能對(duì)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的邊際利潤(rùn)進(jìn)行明確的界定。這些最終都導(dǎo)致了醫(yī)院的成本管理畸形發(fā)展，致使醫(yī)院成本管理缺位。

（三）成本責(zé)任缺失導(dǎo)致員工積極性嚴(yán)重受損

我國醫(yī)院的成本管理通常是按支出的情況來進(jìn)行統(tǒng)一歸集與分配，基本上無法實(shí)現(xiàn)為制定醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和費(fèi)用管理的控制目標(biāo)，直接導(dǎo)致成本責(zé)任的歸屬無法確定。在實(shí)際操作中，由于員工的績(jī)效考核，以及獎(jiǎng)懲事件不能直接與成本責(zé)任相掛鉤，所以醫(yī)院各個(gè)科室員工對(duì)成本核算與控制的積極性嚴(yán)重受損，更為嚴(yán)重的是員工根本沒有去降低成本的壓力和動(dòng)力。可見，成本管理也只能僅僅成為財(cái)務(wù)人員才會(huì)關(guān)心的被動(dòng)局面。

三、完善醫(yī)院成本管理的若干建議

（一）提升醫(yī)院管理者的成本管理認(rèn)識(shí)

作為醫(yī)院的管理者來說，需要首先樹立科學(xué)的管理理念，成本管理應(yīng)該是需要重點(diǎn)關(guān)注的。（1）要樹立市場(chǎng)成本的基本思想，綜合運(yùn)用各種先進(jìn)的成本核算管理辦法，比如作業(yè)成本法、戰(zhàn)略成本會(huì)計(jì)和責(zé)任會(huì)計(jì)等來進(jìn)行醫(yī)院成本核算與管理。（2）要樹立成本效益的管理理念，具體要求是根據(jù)各科室、各層次和各環(huán)節(jié)業(yè)務(wù)特點(diǎn)以及成本風(fēng)險(xiǎn)收益實(shí)施整體成本核算，嚴(yán)格醫(yī)院的費(fèi)用支出，最大限度的減少開支和浪費(fèi)。（3）成本控制需要由事后控制逐步延伸到事前與事中的全程，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)院成本核算效用的最大化。

（二）建立完善的成本核算和管理模式

隨著我國新醫(yī)改的不斷深化，也使得很多醫(yī)院所處的內(nèi)外部環(huán)境的壓力越來越大。因此建立一套成本核算與成本管理模式來科學(xué)地進(jìn)行成本核算，從而控制成本日益急迫。而將成本核算項(xiàng)目精細(xì)化，這也是構(gòu)建完善的成本核算與成本管理模式的重中之重。具體做法是：建議建立一套覆蓋醫(yī)院總成本、科室成本、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本及病種成本的四級(jí)核算與管理體系?？偝杀荆菏翘峁┽t(yī)療服務(wù)的過程中所耗用的費(fèi)用總和，控制的關(guān)鍵在于醫(yī)院各個(gè)職能科室成本的管控；科室成本：是在各科室提供醫(yī)療服務(wù)過程所耗用的費(fèi)用，其精確與否直接關(guān)系著醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和病種成本核算的準(zhǔn)確性；醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本：是以各個(gè)科室提供的某一醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目為成本的核算對(duì)象，需要對(duì)其發(fā)生的成本費(fèi)用進(jìn)行記錄、歸集、分配和計(jì)算實(shí)際成本的過程，它將影響我國有關(guān)部門制定財(cái)政補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)和制定價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)；病種成本：臨床科室提供的某一病種作為成本核算對(duì)象，需要專門進(jìn)行計(jì)算費(fèi)用成本的過程，它能夠比較真實(shí)的反映每一種治療時(shí)間長(zhǎng)短和耗費(fèi)的多少，能夠有效杜絕過度醫(yī)療的行為發(fā)生。

（三）將社會(huì)責(zé)任成本真正納入到醫(yī)院成本管理中

眾所周知，醫(yī)患官司的頻頻發(fā)生一定會(huì)導(dǎo)致醫(yī)院管理成本的增加。然而這涉及的責(zé)任歸屬問題該如何計(jì)量確是醫(yī)院成本管理不得不思考的問題。因?yàn)獒t(yī)院既要遵循市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的要求，又要體現(xiàn)救死扶傷的社會(huì)責(zé)任，所以建議引入社會(huì)責(zé)任成本概念，從而有效控制醫(yī)療事故的發(fā)生。建議醫(yī)院建立一套醫(yī)療服務(wù)社會(huì)責(zé)任成本核算體系和責(zé)任管理機(jī)制，比如建立用于社會(huì)責(zé)任成本攤銷和預(yù)提的專項(xiàng)基金，一方面，這將促使醫(yī)院成本核算和成本管理更加完整和有效，另一方面，這種將績(jī)效考核和各科室醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等緊密掛鉤的做法，有利于控制醫(yī)療服務(wù)社會(huì)責(zé)任成本，不斷提升醫(yī)院的社會(huì)形象。

四、結(jié)束語

綜上可見，我國政府對(duì)對(duì)醫(yī)院的成本核算和管理非常重視。本文在國內(nèi)外大量醫(yī)改方面文獻(xiàn)資料的基礎(chǔ)上，提出了一套四級(jí)醫(yī)院成本管理的新模式，并且將社會(huì)責(zé)任成本理念引入其中，希望對(duì)我國醫(yī)院進(jìn)行成本核算與成本管理具有一定的啟發(fā)和借鑒意義。

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作者簡(jiǎn)介：曹麗敏（1975-），女，河北唐山人，大專，營口經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)中心醫(yī)院會(huì)計(jì)，研究方向：財(cái)務(wù)管理。

（編輯：陳岑）