【關(guān)鍵詞】 胸腔鏡； 自發(fā)性氣胸； 肺部并發(fā)癥； 現(xiàn)狀； 因素； 分類； 預(yù)防； 對策

目前，電視胸腔鏡手術(shù)（video-assisted thoracic surgery， VATS）創(chuàng)傷小，恢復快，是當前治療自發(fā)性氣胸的首選方法[1]。雖然VATS治療自發(fā)性氣胸較傳統(tǒng)開胸手術(shù)有著諸多方面的優(yōu)勢，但是其并發(fā)癥不容忽視，例如復張性肺水腫、血胸等一些嚴重的VATS并發(fā)癥一旦發(fā)生甚至會危及患者生命安全，帶來嚴重的后果，防止并發(fā)癥的發(fā)生重點在于預(yù)防。為了降低VATS治療自發(fā)性氣胸術(shù)后并發(fā)癥的風險，術(shù)者需要嚴格把握手術(shù)適應(yīng)證，靈活選擇開口位置，仔細查找多發(fā)的病變，選擇采取最合理的治療方式等多方面努力。從而提高患者術(shù)后生存質(zhì)量，減輕經(jīng)濟方面的負擔，減少醫(yī)療資源的浪費。通過查閱學習相關(guān)文獻資料，現(xiàn)將VATS治療自發(fā)性氣胸致肺部并發(fā)癥研究進展作如下綜述。

1 VATS治療自發(fā)性氣胸肺部并發(fā)癥的現(xiàn)狀

自從1937年Sattler為一位自發(fā)性氣胸患者借助胸腔鏡獲得手術(shù)成功后，廣大學者在不斷嘗試與完善，到20世紀90年代電視胸腔鏡在全球范圍內(nèi)獲得廣泛應(yīng)用[2]。應(yīng)用VATS治療自發(fā)性氣胸符合自發(fā)性氣胸的治療原則，同時也體現(xiàn)了微創(chuàng)手術(shù)的一系列優(yōu)越性，目前已成為治療自發(fā)性氣胸的金標準。然而，由于手術(shù)適應(yīng)證的擴大、術(shù)者對相關(guān)操作技術(shù)的掌握程度等多方面因素，導致了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。目前，胸科手術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率仍有13%[3]。隨著VATS的廣泛開展，其圍手術(shù)期的肺部并發(fā)癥越來越受到關(guān)注，國外文獻報道其發(fā)生率為4%～16%。VATS的主要并發(fā)癥有肺泡漏氣或斷面漏氣、術(shù)后胸腔出血和胸腔積液等[4-5]。盡管隨著VATS的技術(shù)的飛速發(fā)展、各種胸腔鏡器械不斷更新?lián)Q代、外科醫(yī)生胸腔鏡技術(shù)培訓日趨規(guī)范化等多方面因素促使VATS的術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率在不斷降低，但通過對一些相關(guān)危險因素的早期干預(yù)相信還可以做得更好。

2 VATS治療自發(fā)性氣胸肺部常見并發(fā)癥及應(yīng)對

2.1 持續(xù)性肺漏氣 持續(xù)性肺漏氣是VATS最常見的并發(fā)癥，據(jù)報道發(fā)生率為6.7%，其中42.5%發(fā)生于肺大泡切除治療自發(fā)性氣胸患者[6]。肺持續(xù)漏氣多見肺組織纖維化患者，此類患者需保持胸腔引流管通暢，必要時加以負壓吸引，促進肺早期良好復張，促使胸腔粘連，使漏氣肺泡早日閉合。

2.2 復張性肺水腫 復張性肺水腫多發(fā)于術(shù)前肺組織壓縮時間較長，術(shù)中或術(shù)畢肺復張過快且伴心功能不全的病例，一般多在肺開始復張至2 h內(nèi)發(fā)生。對此特點可以有效的進行預(yù)防，對于心功能不全的病例肺復張前加強心臟保護治療，排氣要分多次進行，使受壓的肺組織逐漸復張，術(shù)畢不可過度通氣；發(fā)生復張性肺水腫主要治療原則是充分吸氧和維護循環(huán)功能；無低氧血癥的一般無需特殊處理，如嚴重缺氧伴咳大量泡沫樣痰者需行機械通氣、PEEP治療，如伴有低血壓、紅細胞壓積增高伴心輸出量降低者需補充血容量，適當應(yīng)用洋地黃類藥物。

2.3 氣胸復發(fā) 多見于彌漫性肺大泡患者，術(shù)后出現(xiàn)新的肺大泡破裂，或者術(shù)者經(jīng)驗不足，遺漏了隱匿部位的肺大泡。VATS在處理病變時應(yīng)避免遺漏病變，氣胸合并粘連會妨礙手術(shù)操作，并且破裂的肺大泡很有可能位于粘連的附近，尤其是自發(fā)性氣胸首次發(fā)病行胸腔閉式引流的患者，術(shù)中分離粘連十分重要。如肺組織萎陷不易發(fā)現(xiàn)潛在肺大泡，可緩慢加壓膨肺觀察，還可經(jīng)胸腔注水氣泡實驗。胸膜固定術(shù)是預(yù)防復發(fā)的一個重要措施，方法多樣化，不管采用哪種方法都要考慮安全、有效、對患者影響小等因素。Cardilb等[7]對于復發(fā)氣胸的處理，推薦積極再次行VATS，即使在內(nèi)科保守治療有效的情況下。

2.4 轉(zhuǎn)行開胸手術(shù) 文獻中報道VATS轉(zhuǎn)開胸手術(shù)率為4.1%～24.1%[8-10]。術(shù)中轉(zhuǎn)行開胸手術(shù)應(yīng)視為相對積極的措施，一旦鏡下操作困難或者繼續(xù)進行手術(shù)將極大增加手術(shù)風險時，應(yīng)輔加小切口或轉(zhuǎn)行開胸術(shù)，避免不必要的并發(fā)癥。治療方法選擇應(yīng)該強調(diào)個體化，不要一味追求VATS手術(shù)，適合VATS手術(shù)就做，不適合可以輔加小切口完成手術(shù)，甚至轉(zhuǎn)開胸手術(shù)，這不是手術(shù)失敗，而是應(yīng)當提倡的做法[11]。

2.5 出血及胸腔積液 出血是目前VATS常見的并發(fā)癥[12]。常見的出血原因有切口周圍肋間血管損傷，粘連帶中的血管和病變周圍的小血管止血不徹底，以及操作技術(shù)的不熟練。因此，胸壁切口應(yīng)貼近肋骨上緣，在胸腔鏡監(jiān)視下進胸、關(guān)胸，觀察肋間血管如有損傷及時處理。粘連條索及血管鈦夾夾閉后切斷，單純電凝不可靠[13]。

2.6 肺部感染及肺不張 多發(fā)生于老年及有呼吸道病史的患者，此類患者術(shù)中與術(shù)后呼吸道分泌物較多、肺組織順應(yīng)性差，術(shù)后易并發(fā)呼吸道感染與肺膨脹不全甚至肺不張。術(shù)前應(yīng)盡量減輕或去除呼吸道炎癥，術(shù)中預(yù)防性應(yīng)用抗生素，麻醉醫(yī)生應(yīng)加強吸痰，手術(shù)操作應(yīng)輕柔，避免損傷肺組織，術(shù)畢膨肺務(wù)必使其完全復張，術(shù)后繼續(xù)預(yù)防性應(yīng)用抗生素，鼓勵患者咳嗽、咳痰，保持胸腔引流管通暢，拔除引流管時要避免胸腔再次進氣，咳痰困難者可借助纖維支氣管鏡吸痰，肺膨脹不全者可接負壓吸引、吹氣球和進行深呼吸鍛煉促進肺膨脹。

3 VATS治療自發(fā)性氣胸肺部并發(fā)癥的危險因素及預(yù)防

近年來，VATS手術(shù)得到了快速的發(fā)展和廣泛的應(yīng)用，隨著手術(shù)指征的放寬，手術(shù)難度的增加，術(shù)后并發(fā)癥將有所增加[14]。因此，準確把握VATS患者的手術(shù)指征、對術(shù)前術(shù)中及術(shù)后相關(guān)危險因素的充分認識和預(yù)防、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生后的積極處理，對患者的預(yù)后顯得尤為重要。VATS治療自發(fā)性氣胸肺部并發(fā)癥的危險因素主要分為術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后三個方面。

3.1 術(shù)前危險因素

3.1.1 年齡 Wang等[15]及Jakiltsch等[16]研究一組VATS手術(shù)后的并發(fā)癥，認為老年患者手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)病率明顯高于中青年和兒童。老年自發(fā)性氣胸患者多伴有糖尿病、心、肺等基礎(chǔ)疾病，術(shù)后易發(fā)生心、肺系統(tǒng)的并發(fā)癥，因此術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率高。

3.1.2 術(shù)前心肺功能 微創(chuàng)手術(shù)使部分心肺功能差，無法承受傳統(tǒng)開胸手術(shù)的患者有了手術(shù)治療的機會，但圍手術(shù)期的風險也相應(yīng)增大。因此術(shù)前應(yīng)積極治療心肺系統(tǒng)疾病，將心肺功能調(diào)整到一個較好的狀態(tài)，以減少并發(fā)癥的發(fā)生。

3.1.3 手術(shù)適應(yīng)證 術(shù)前嚴格把握手術(shù)適應(yīng)證，無論對手術(shù)的安全性還是對減少圍手術(shù)期并發(fā)癥具有十分重要的意義，根據(jù)文獻資料報道具有以下條件者可列為VATS手術(shù)適應(yīng)證：（1）兩次或兩次以上反復發(fā)作的自發(fā)性氣胸。（2）雖然首次發(fā)作，但具有以下情況之一者：①兩側(cè)同時發(fā)作的自發(fā)性氣胸；②自發(fā)性血氣胸；③自發(fā)性張力性氣胸；④有效胸腔閉式引流72 h以上仍持續(xù)漏氣或肺不能完全復張者；⑤特殊職業(yè)者，如飛行員、潛水員、運動員等；⑥長期居住或工作在沒有醫(yī)療急救條件地區(qū)的人員；⑦胸部影像學檢查發(fā)現(xiàn)明確肺大泡病變者。（3）肺大泡并發(fā)囊內(nèi)感染[17]。Liu等[18]總結(jié)5年757例VATS治療自發(fā)性氣胸患者的經(jīng)驗，認為VATS的手術(shù)指征包括單側(cè)復發(fā)性自發(fā)性氣胸；單側(cè)自發(fā)性氣胸經(jīng)胸腔閉式引流后持續(xù)漏氣的，或者非不能完全復張；影像學資料證明為巨大肺大泡；血氣胸；雙側(cè)自發(fā)性氣胸。

3.2 術(shù)中危險因素

3.2.1 術(shù)者自身因素 VATS技術(shù)掌握不熟練、操作欠合理或經(jīng)驗積累不足是導致并發(fā)癥的主要原因之一。Jancovici等[4]在總結(jié)分析法國4所醫(yī)院937例VATS并發(fā)癥后指出，胸外科醫(yī)生應(yīng)經(jīng)過嚴格的培訓，使其掌握VATS操作的相關(guān)技能和相關(guān)專業(yè)知識是減少并發(fā)癥的重要環(huán)節(jié)。因此，積累豐富的臨床經(jīng)驗、嚴格把握手術(shù)指征、術(shù)中精細與謹慎的操作是預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的根本所在。

3.2.2 患者自身因素 該因素比較復雜，其中有胸腔粘連程度、肺大泡的部位、肺大泡的個數(shù)、肺大泡大小等。Vanderschuereu將自發(fā)性氣胸術(shù)中病變分為4期：Ⅰ期，肺部正常，沒有明顯肺大泡；Ⅱ期，沒有明顯肺大泡，但肺與胸膜有粘連，說明既往有過氣胸；Ⅲ期，肺大泡直徑小于2 cm；Ⅳ期，有多發(fā)的直徑大于2 cm肺大泡[19]。術(shù)中按個人習慣依照一定順序探查，避免遺漏，特別需要注意肺尖部、背段、葉間裂、肺底、脊柱旁、肺門和心包之間。一般情況下巨大肺大泡最易發(fā)現(xiàn)，多個肺大泡可靠攏在一起呈多面狀也可能連續(xù)呈串珠樣，彌漫性分布的較小的肺大泡易遺漏。查找結(jié)束后應(yīng)常規(guī)脹肺進行漏氣實驗查找破口。雙側(cè)巨大肺大泡同期手術(shù)增加并發(fā)癥的機會，進而加重患者的心理、生理和經(jīng)濟負擔。一般不主張雙側(cè)巨大肺大泡同期處理，一側(cè)病變手術(shù)好轉(zhuǎn)后擇期行另一側(cè)手術(shù)[20]。但對肺功能損害輕-中度，彌漫性肺大泡不嚴重者，亦可慎重考慮雙側(cè)同期手術(shù)。根據(jù)肺大泡大小不同處理方法常見的有：（1）肺大泡大小在3 cm以下可采用此法；（2）切除法，適用于各種類型的肺大泡[21]。直線切割縫合器的效果確切，術(shù)后肺漏氣的發(fā)生率明顯降低；（3）縫扎，適用于較大單發(fā)肺大泡；（4）灼燒，適用于1～2 cm左右，肺邊緣呈串珠樣改變的肺大泡，此類器械有激光、電刀、超聲刀。有研究表明，胸膜腔粘連范圍與術(shù)后肺漏氣呈正相關(guān)[22]。術(shù)中對胸膜粘連的處理十分重要。胸膜粘連可分為無粘連、膜樣粘連、束帶樣粘連、胼胝樣粘連、廣泛異位粘連。無論是手術(shù)時間還是術(shù)后留置引流管的時間，均受到胸腔內(nèi)粘連情況的影響[23-24]，粘連情況重，則手術(shù)時間及術(shù)后引流時間都延長，從而增加了并發(fā)癥的發(fā)生幾率。對膜性粘連應(yīng)用電刀分離，并充分止血。對那些細束狀粘連帶應(yīng)用電凝切斷。而胸頂那些粗大粘連帶，應(yīng)先用鈦夾鉗夾，然后再切斷[25]。難以分離的廣泛粘連嚴重影響手術(shù)操作應(yīng)積極轉(zhuǎn)行開胸手術(shù)。目前主張手術(shù)結(jié)束前反復注水張肺，對可以病灶也予以結(jié)扎或切除，同時進行胸膜固定術(shù)，以減少氣胸復發(fā)的機會[26]。由于胸膜切除術(shù)創(chuàng)傷大，盡管效果較好，但是目前在氣胸患者的初次手術(shù)中最常用的還是摩擦固定法[27]。碘酒或者碘伏紗布涂擦壁層也被認為是一種有效的方法[28]。胸膜切除常用于氣胸復發(fā)的再手術(shù)病例。

3.2.3 VATS相關(guān)器械的因素 線性切割吻合器操作便利、切割縫合效果確切大大的節(jié)省了手術(shù)時間，因此在VATS中的應(yīng)用越來越成為常規(guī)。但是器械難免出現(xiàn)質(zhì)量問題，由于釘夾邊緣裂開導致漏氣，文獻報道的高達1.4%[29]。偶爾也有吻合不牢靠發(fā)生漏氣的情況。這就要求術(shù)者在操作過程中仔細認真的完成每一步，吻合完畢要檢查吻合口的吻合情況，對懷疑漏氣的地方進行加針或者重新吻合。通過術(shù)者細致處理胸腔內(nèi)的粘連，合理使用切割閉合器，切除后仔細查找漏氣，應(yīng)該可以減少并發(fā)癥的發(fā)生。

3.3 術(shù)后危險因素 術(shù)后危險因素包括：術(shù)后抗生素的合理應(yīng)用，盡量減少院內(nèi)感染的發(fā)生，從而降低術(shù)后感染并發(fā)癥的發(fā)生；做好宣教工作，鼓勵患者充分咳嗽、咳痰，做好翻身拍背等理療的護理工作，減少肺部感染及肺不張等并發(fā)癥出現(xiàn)；注意觀察病情進展，積極處理并發(fā)癥避免產(chǎn)生嚴重后果的并發(fā)癥的出現(xiàn)[30]。

綜上所述，在臨床工作中，應(yīng)該本著預(yù)防重于治療的原則，才會盡可能將并發(fā)癥降至最低，并且在已發(fā)生并發(fā)癥后，能夠妥善處理而使預(yù)后盡可能最好。

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（收稿日期：2013-01-23） （本文編輯：王宇）