【關鍵詞】 阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征； 認知功能障礙； 呼吸系統(tǒng)疾病

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome，OSAHS）是臨床常見睡眠性呼吸系統(tǒng)疾病之一，患者深度睡眠減少，經常覺醒，主要特征表現(xiàn)為頻發(fā)呼吸暫停及低氧血癥。全球范圍OSAHS發(fā)病率約為3%～5%，而超過60歲老年患者發(fā)病率在個別群體可達80%[1-2]。已有研究證實[3]，OSAHS與多種疾病發(fā)生發(fā)展密切相關，如心血管疾病，特別是隨著研究的深入，其對于認知功能障礙以及阿爾茨海默病的影響越來越受到醫(yī)學界的關注。筆者總結前人研究結果，對近年來OSAHS患者認知功能障礙方面研究進行綜述。

1 OSAHS臨床診斷標準

OSAHS發(fā)病機制為睡眠期間上氣道狹窄或堵塞，由此誘發(fā)的頻繁呼吸暫?；蛲獠蛔悖瑢е麓蝼?，睡眠結構紊亂、質量下降，白天嗜睡等臨床癥狀出現(xiàn)；其中睡眠過程中口鼻呼吸氣流停止時間超過10 s即判定為呼吸暫停，而通氣不足判定需符合以下標準中的任一項：（1）睡眠過程中口鼻呼吸氣流量較正常水平下降超過30%，且動脈血氧飽和度（SaO2）指標下降超過0.04；（2）口鼻呼吸氣流較正常水平下降超過50%，且SaO2下降超過0.03；短暫覺醒，時間超過10 s。臨床診斷OSAHS多依靠多導睡眠圖記錄超過7 h連續(xù)睡眠[4]，其中監(jiān)測到超過5次呼吸暫?；蛲獠蛔?，且每次時間亦超過10 s。

2 OSAHS患者認知障礙臨床表現(xiàn)

OSAHS主要認知障礙表現(xiàn)在注意力、記憶力、判斷力及警惕性等方面；Aloia等人研究顯示睡眠呼吸暫停綜合征患者短期記憶能力及動手能力相較于正常人下降顯著，此外注意力及手眼協(xié)調能力亦有明顯影響[5-7]；進一步實驗證實這種認知功能損害程度與疾病嚴重程度呈正相關關系，與病程之間關系還未明確；同時部分患者還有創(chuàng)造及推理能力減退等損傷，約50%～60% OSAHS具有時空-空間定向、語言、執(zhí)行及機體協(xié)調能力影響，兒童亦不例外[8-9]。

3 OSAHS患者認知功能障礙可能發(fā)生機制

OSAHS患者主要臨床表現(xiàn)為夜間總睡眠及快速動眼睡眠時間明顯減少，覺醒頻發(fā)，白天困倦嗜睡，伴有夜間低氧血癥等；這些癥狀均會導致認知功能障礙發(fā)生發(fā)展。夜間低氧血癥是造成OSAHS患者認知功能障礙的主要原因[10]，血氧含量減低會導致多個重要器官功能損害，中樞系統(tǒng)作為人體內耗氧量最大器官之一，更易受到低氧血癥影響[11-12]。Gale等在一項包括合并低氧血癥及未合并低氧血癥OSAHS患者間進行的對照研究中證實，未合并低氧血癥患者認知功能障礙發(fā)生率及嚴重程度均顯著低于合并者，特別是注意力、復雜問題解決以及語言掌握等能力，同時病情嚴重程度也夜間血氧分壓呈正比。Smith等研究亦證實夜間血氧分壓下降與大腦皮質腦電圖頻率減慢密切相關；低氧血癥夜間總睡眠及快速動眼睡眠時間明顯減少，覺醒頻發(fā)，白天困倦嗜睡等均屬于睡眠結構紊亂范疇，可對多種認知功能產生不利影響，Wesensten及Keating等證實，白天嗜睡使得警惕性下降，進而導致注意力及短期記憶力損害[13-14]。部分學者通過精密腦部影像學監(jiān)測，認為OSAHS患者認知功能障礙發(fā)生病理基礎為海馬區(qū)域萎縮；海馬區(qū)對于低氧環(huán)境敏感，易受累導致體積縮?。籅allon和Palmer等目前已證實海馬區(qū)體積與記憶能力呈線性相關[15-16]。

4 OSAHS患者認知功能障礙評價方法

OSAHS患者盡管認知功能受損，但仍具有正常生活及社交能力，對于其認知功能監(jiān)測無法采用經典癡呆調查量表，多通過神經功能缺損量表篩查、電生理及影像學檢查進行綜合評價。

4.1 神經功能缺損量表篩查 常用神經功能缺損量表包括韋氏智能量表（Wechaleraduztintelligeneeseale，WAIS）、簡易智力狀態(tài)檢查（Mini mental state examination，MMSE）、威斯康辛卡片分類測驗（Wiseonsin card sorting test，WCST）、韋氏記憶量表（Wechsler memory scale，WMS）、臨床癡呆量表（Clinical dementia rating，CDR）及Epworth睡眠問卷（ESS）等；其中WAIS是正常人群智力及動手能力評價量表，但是其單獨使用對于OSAHS患者神經功能損傷敏感性不佳；MMSE檢查方法簡單，適合大樣本人群篩查，可以進行短時記憶、定位及語言能力評價，對于中重度認知功能缺陷評價價值高。WCST則是一種特異評價計劃制定及執(zhí)行能力的量表，主要反應患者額葉功能；WMS可以量化評價受試者記憶能力；CDR則主要用于老年OSAHS患者認知功能評價。

4.2 神經電生理檢測 神經電生理檢測主要指標為患者事件相關電位（Event Related Potential，ERP），其作為認知功能起始電位已被廣泛認可[17]，而P300作為ERP主要成分已被廣泛應用于OSAHS患者認知功能障礙程度判定；Sangal等證實OSAHS患者視覺及聽覺P300潛伏時間均明顯長于正常人。

4.3 影像學檢測 影像學檢測主要依靠核磁共振技術（MRI），其可以精細顯示腦皮質特別是海馬部位各種改變，近年來功能磁共振（Funetional magnetic resonance imaging，F(xiàn)MRI）確證了OSAHS患者認知功能障礙的神經病理改變基礎，已被用于阿爾茨海默癥（AD）早期評價。

5 OSAHS患者認知功能障礙常見治療措施

OSAHS患者臨床治療關鍵在于消除上氣道狹窄及堵塞，改善夜間睡眠；目前常用包括手術擴大氣道及氣道正壓通氣，而藥物治療手段較少，僅有莫達非尼等中樞神經興奮劑被批準用于輔助OSAHS治療，對于患者認知及執(zhí)行能力提高具有一定作用，但是其長期療效及毒副作用還不明確。

5.1 手術擴大上氣道對于OSAHS患者認知功能障礙的影響 懸雍垂腭咽成形術（uvulopalatopharyngoplasty，UPPP）及其改良術式是臨床擴大OSAHS患者上氣道的經典術式，臨床研究證實，其對于患者夜間呼吸紊亂及白天嗜睡困倦癥狀均有明顯改善效果，但是認知功能障礙改善效果報道結果不一致，可能與試驗樣本量及隨訪時間等有關[18-20]；同時手術治療存在復發(fā)問題，患者治療依從性受到一定影響。

5.2 氣道正壓通氣對于OSAHS患者認知功能障礙的影響 主要包括持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）及雙水平氣道正壓通氣（BiPAP）兩種方式；關于氣道正壓通氣改善認知功能的報道較多；國內外學者證實其可以有效減少呼吸暫停次數(shù)，縮短暫停時間，提高血氧飽和度，有利于恢復紊亂OSAHS患者的夜間睡眠結構問題[21-23]；經6個月以上正壓通氣治療，OSAHS患者記憶、執(zhí)行、學習及語言能力均恢復明顯；最新研究表明早期進行氣道正壓通氣干預還可預防認知功能障礙的出現(xiàn)，改善預后[24-25]。

參考文獻

[1] 嚴治濤，程維平，畢云偉，等.高血壓合并阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者左心室結構與收縮功能的影響因素[J]. 中華高血壓雜志，2010，19（3）：273-277.

[2] 閻靜江，李瑛.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征與高血壓相關性的系統(tǒng)評價[J].中國循證醫(yī)學雜志，2012，12（5）：557-562.

[3] 楊蘭英，朱峰嶺，章其林，等. 重度OSAS患者前額葉皮質及島葉1H-MR波譜研究[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學進展，2011，11（22）：57-58.

[4] 楊景樸，仲煒，文連姬，等.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征與代謝綜合征和血漿脂聯(lián)素水平的關系[J].中國實驗診斷學，2011，15（1）：119-120.

[5] 胡敏.老年人阻塞性呼吸睡眠暫停低通氣綜合征[J].中華老年口腔醫(yī)學雜志，2005，3（1）：37- 38.

[6] 曾超，張朝暉，龔勛，等.45例阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者血清脂聯(lián)素水平分析[J].重慶醫(yī)學，2012，47（25）：2961-2963.

[7] 泡瑤芳，賈泰乎，懿京元，等.急性心肌梗死合并阻塞性呼吸睡眠暫停綜合征患者偶聯(lián)因子6水平的變化[J].中西醫(yī)結合心腦血管病雜志，2009，7（3）：367-368.

[8] 李繼紅，吳秀明.阻塞性呼吸睡眠暫停低通氣綜合征與肥胖及內臟脂肪素的相關性研究[J].中國呼吸與危重監(jiān)護雜志， 2011，10（5）：454-455.

[9] Brentano F， Schorr O， Ospeh C， et a1. Pre-B cell colony-enhancing factor/vidatin， a new marker of inflammation in rheumatoid arthritis with proinflammatory and matrix-degrading activities [J]. Arthritis Rheum， 2007， 56（6）： 2829-2839.

[10] 周麗媛，王斌全，張芩娜.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者血清脂聯(lián)素水平的研究[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2010，24（6）：264-265.

[11] 孔德磊，王瑋，康健，等.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者的臨床特點研究[J].中國全科醫(yī)學，2012，54（6A）：1804-1806.

[12] Luk T， Malam Z， Marshall J C. Pre-B cell colony-enhancing factor（PBEF）/visfatin： a novel mediator of innate immunity [J]. J Leukee Biol， 2008， 83（9）： 804-816.

[13] 陳曦，李進讓，孫建軍.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征對心血管疾病的影響[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志， 2012， 26（16）： 107-108.

[14] 劉士瑩，祁景蕊，袁曉華，等.老年腦卒中合并阻塞性呼吸睡眠暫停綜合征患者氧化應激與血管內皮功能的關系[J]. 中華老年醫(yī)學雜志，2010，29（8）：667-668.

[15] 曾利，史忠，鄧國蘭，等.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征對原發(fā)性高血壓患者心率變異和血壓節(jié)律的影響[J].中華高血壓雜志，2010，18（2）：124-128.

[16] 曾志勇，劉宏.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征與心腦血管疾病的關系[J].當代醫(yī)學， 2010，14（21）：14-15.

[17] 岑瑞金.經鼻持續(xù)氣道正壓通氣治療阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征合并高血壓的治療[J].重慶醫(yī)學，2006，12（3）：67-69.

[18] Okamoto Y， Kihara S， Funahashi T， et al. Adiponectin： a key adipocytokine inmetabolic syndrome[J]. ClinSci （Lond）， 2006， 110（3）： 267.

[19] 曾利，覃數(shù)，史忠，等.高血壓伴阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者的心律失常和心率變異分析[J].重慶醫(yī)科大學學報，2009，34（10）：1434-1435.

[20] 鄭明秀，王玫.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征與肥胖及血清抵抗素水平關系的研究[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志， 2008， 22（2）： 81- 83，94.

[21] 李菁，李崢，李五一.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者行為干預的研究進展[J].中華護理雜志，2007，42（6）：541-543.

[22] 曾利，史忠，鄧國蘭，等.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征對原發(fā)性高血壓患者心率變異和血壓節(jié)律的影響[J].中華高血壓雜志，2010，18（2）：124.

[23] 張希龍，殷凱生，王虹，等.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征與代謝綜合征相關機制的探討[J].中華結核和呼吸雜志， 2004， 27（9）： 647.

[24] Ballon J S， Feifel D. A systematic review of modafinil： potential clinical uses and mechanisms of action [J]. J Clin Psyehiatry， 2006， 67（4）： 554-566.

[25] 張學民，韓方，蔣京軍，等.主動脈夾層和呼吸睡眠暫停綜合征的關系研究[J].中華普通外科雜志，2011，26（2）：105-106.

（收稿日期：2012-11-30） （本文編輯：車艷）