【關(guān)鍵詞】 阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征； 認(rèn)知功能障礙； 呼吸系統(tǒng)疾病

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome，OSAHS）是臨床常見睡眠性呼吸系統(tǒng)疾病之一，患者深度睡眠減少，經(jīng)常覺醒，主要特征表現(xiàn)為頻發(fā)呼吸暫停及低氧血癥。全球范圍OSAHS發(fā)病率約為3%～5%，而超過60歲老年患者發(fā)病率在個(gè)別群體可達(dá)80%[1-2]。已有研究證實(shí)[3]，OSAHS與多種疾病發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，如心血管疾病，特別是隨著研究的深入，其對(duì)于認(rèn)知功能障礙以及阿爾茨海默病的影響越來越受到醫(yī)學(xué)界的關(guān)注。筆者總結(jié)前人研究結(jié)果，對(duì)近年來OSAHS患者認(rèn)知功能障礙方面研究進(jìn)行綜述。

1 OSAHS臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)

OSAHS發(fā)病機(jī)制為睡眠期間上氣道狹窄或堵塞，由此誘發(fā)的頻繁呼吸暫?；蛲獠蛔悖瑢?dǎo)致打鼾，睡眠結(jié)構(gòu)紊亂、質(zhì)量下降，白天嗜睡等臨床癥狀出現(xiàn)；其中睡眠過程中口鼻呼吸氣流停止時(shí)間超過10 s即判定為呼吸暫停，而通氣不足判定需符合以下標(biāo)準(zhǔn)中的任一項(xiàng)：（1）睡眠過程中口鼻呼吸氣流量較正常水平下降超過30%，且動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2）指標(biāo)下降超過0.04；（2）口鼻呼吸氣流較正常水平下降超過50%，且SaO2下降超過0.03；短暫覺醒，時(shí)間超過10 s。臨床診斷OSAHS多依靠多導(dǎo)睡眠圖記錄超過7 h連續(xù)睡眠[4]，其中監(jiān)測(cè)到超過5次呼吸暫?；蛲獠蛔?，且每次時(shí)間亦超過10 s。

2 OSAHS患者認(rèn)知障礙臨床表現(xiàn)

OSAHS主要認(rèn)知障礙表現(xiàn)在注意力、記憶力、判斷力及警惕性等方面；Aloia等人研究顯示睡眠呼吸暫停綜合征患者短期記憶能力及動(dòng)手能力相較于正常人下降顯著，此外注意力及手眼協(xié)調(diào)能力亦有明顯影響[5-7]；進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)證實(shí)這種認(rèn)知功能損害程度與疾病嚴(yán)重程度呈正相關(guān)關(guān)系，與病程之間關(guān)系還未明確；同時(shí)部分患者還有創(chuàng)造及推理能力減退等損傷，約50%～60% OSAHS具有時(shí)空-空間定向、語言、執(zhí)行及機(jī)體協(xié)調(diào)能力影響，兒童亦不例外[8-9]。

3 OSAHS患者認(rèn)知功能障礙可能發(fā)生機(jī)制

OSAHS患者主要臨床表現(xiàn)為夜間總睡眠及快速動(dòng)眼睡眠時(shí)間明顯減少，覺醒頻發(fā)，白天困倦嗜睡，伴有夜間低氧血癥等；這些癥狀均會(huì)導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙發(fā)生發(fā)展。夜間低氧血癥是造成OSAHS患者認(rèn)知功能障礙的主要原因[10]，血氧含量減低會(huì)導(dǎo)致多個(gè)重要器官功能損害，中樞系統(tǒng)作為人體內(nèi)耗氧量最大器官之一，更易受到低氧血癥影響[11-12]。Gale等在一項(xiàng)包括合并低氧血癥及未合并低氧血癥OSAHS患者間進(jìn)行的對(duì)照研究中證實(shí)，未合并低氧血癥患者認(rèn)知功能障礙發(fā)生率及嚴(yán)重程度均顯著低于合并者，特別是注意力、復(fù)雜問題解決以及語言掌握等能力，同時(shí)病情嚴(yán)重程度也夜間血氧分壓呈正比。Smith等研究亦證實(shí)夜間血氧分壓下降與大腦皮質(zhì)腦電圖頻率減慢密切相關(guān)；低氧血癥夜間總睡眠及快速動(dòng)眼睡眠時(shí)間明顯減少，覺醒頻發(fā)，白天困倦嗜睡等均屬于睡眠結(jié)構(gòu)紊亂范疇，可對(duì)多種認(rèn)知功能產(chǎn)生不利影響，Wesensten及Keating等證實(shí)，白天嗜睡使得警惕性下降，進(jìn)而導(dǎo)致注意力及短期記憶力損害[13-14]。部分學(xué)者通過精密腦部影像學(xué)監(jiān)測(cè)，認(rèn)為OSAHS患者認(rèn)知功能障礙發(fā)生病理基礎(chǔ)為海馬區(qū)域萎縮；海馬區(qū)對(duì)于低氧環(huán)境敏感，易受累導(dǎo)致體積縮小；Ballon和Palmer等目前已證實(shí)海馬區(qū)體積與記憶能力呈線性相關(guān)[15-16]。

4 OSAHS患者認(rèn)知功能障礙評(píng)價(jià)方法

OSAHS患者盡管認(rèn)知功能受損，但仍具有正常生活及社交能力，對(duì)于其認(rèn)知功能監(jiān)測(cè)無法采用經(jīng)典癡呆調(diào)查量表，多通過神經(jīng)功能缺損量表篩查、電生理及影像學(xué)檢查進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。

4.1 神經(jīng)功能缺損量表篩查 常用神經(jīng)功能缺損量表包括韋氏智能量表（Wechaleraduztintelligeneeseale，WAIS）、簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查（Mini mental state examination，MMSE）、威斯康辛卡片分類測(cè)驗(yàn)（Wiseonsin card sorting test，WCST）、韋氏記憶量表（Wechsler memory scale，WMS）、臨床癡呆量表（Clinical dementia rating，CDR）及Epworth睡眠問卷（ESS）等；其中WAIS是正常人群智力及動(dòng)手能力評(píng)價(jià)量表，但是其單獨(dú)使用對(duì)于OSAHS患者神經(jīng)功能損傷敏感性不佳；MMSE檢查方法簡(jiǎn)單，適合大樣本人群篩查，可以進(jìn)行短時(shí)記憶、定位及語言能力評(píng)價(jià)，對(duì)于中重度認(rèn)知功能缺陷評(píng)價(jià)價(jià)值高。WCST則是一種特異評(píng)價(jià)計(jì)劃制定及執(zhí)行能力的量表，主要反應(yīng)患者額葉功能；WMS可以量化評(píng)價(jià)受試者記憶能力；CDR則主要用于老年OSAHS患者認(rèn)知功能評(píng)價(jià)。

4.2 神經(jīng)電生理檢測(cè) 神經(jīng)電生理檢測(cè)主要指標(biāo)為患者事件相關(guān)電位（Event Related Potential，ERP），其作為認(rèn)知功能起始電位已被廣泛認(rèn)可[17]，而P300作為ERP主要成分已被廣泛應(yīng)用于OSAHS患者認(rèn)知功能障礙程度判定；Sangal等證實(shí)OSAHS患者視覺及聽覺P300潛伏時(shí)間均明顯長(zhǎng)于正常人。

4.3 影像學(xué)檢測(cè) 影像學(xué)檢測(cè)主要依靠核磁共振技術(shù)（MRI），其可以精細(xì)顯示腦皮質(zhì)特別是海馬部位各種改變，近年來功能磁共振（Funetional magnetic resonance imaging，F(xiàn)MRI）確證了OSAHS患者認(rèn)知功能障礙的神經(jīng)病理改變基礎(chǔ)，已被用于阿爾茨海默癥（AD）早期評(píng)價(jià)。

5 OSAHS患者認(rèn)知功能障礙常見治療措施

OSAHS患者臨床治療關(guān)鍵在于消除上氣道狹窄及堵塞，改善夜間睡眠；目前常用包括手術(shù)擴(kuò)大氣道及氣道正壓通氣，而藥物治療手段較少，僅有莫達(dá)非尼等中樞神經(jīng)興奮劑被批準(zhǔn)用于輔助OSAHS治療，對(duì)于患者認(rèn)知及執(zhí)行能力提高具有一定作用，但是其長(zhǎng)期療效及毒副作用還不明確。

5.1 手術(shù)擴(kuò)大上氣道對(duì)于OSAHS患者認(rèn)知功能障礙的影響 懸雍垂腭咽成形術(shù)（uvulopalatopharyngoplasty，UPPP）及其改良術(shù)式是臨床擴(kuò)大OSAHS患者上氣道的經(jīng)典術(shù)式，臨床研究證實(shí)，其對(duì)于患者夜間呼吸紊亂及白天嗜睡困倦癥狀均有明顯改善效果，但是認(rèn)知功能障礙改善效果報(bào)道結(jié)果不一致，可能與試驗(yàn)樣本量及隨訪時(shí)間等有關(guān)[18-20]；同時(shí)手術(shù)治療存在復(fù)發(fā)問題，患者治療依從性受到一定影響。

5.2 氣道正壓通氣對(duì)于OSAHS患者認(rèn)知功能障礙的影響 主要包括持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）及雙水平氣道正壓通氣（BiPAP）兩種方式；關(guān)于氣道正壓通氣改善認(rèn)知功能的報(bào)道較多；國(guó)內(nèi)外學(xué)者證實(shí)其可以有效減少呼吸暫停次數(shù)，縮短暫停時(shí)間，提高血氧飽和度，有利于恢復(fù)紊亂OSAHS患者的夜間睡眠結(jié)構(gòu)問題[21-23]；經(jīng)6個(gè)月以上正壓通氣治療，OSAHS患者記憶、執(zhí)行、學(xué)習(xí)及語言能力均恢復(fù)明顯；最新研究表明早期進(jìn)行氣道正壓通氣干預(yù)還可預(yù)防認(rèn)知功能障礙的出現(xiàn)，改善預(yù)后[24-25]。

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（收稿日期：2012-11-30） （本文編輯：車艷）