【摘要】 目的：探討創(chuàng)傷性進(jìn)行性血胸外科治療方法。方法：對(duì)本院2007年5月-2012年5月110例創(chuàng)傷性進(jìn)行性血胸手術(shù)治療回顧分析。結(jié)果：110例均一次手術(shù)止血成功，均痊愈出院，無(wú)死亡病例。結(jié)論：術(shù)前急診CT充分估計(jì)出血速度和部位，選擇不同急救手術(shù)方法以達(dá)到最小創(chuàng)傷并獲最佳治療效果。

【關(guān)鍵詞】 外傷； 進(jìn)行性血胸； 微創(chuàng)治療； 小兒疝修補(bǔ)針

現(xiàn)代胸部外傷中無(wú)論是開放性胸外傷或閉合性胸外傷，進(jìn)行性血胸是比較常見的[1]。筆者所在醫(yī)院于2007年5月～2012年5月共收治創(chuàng)傷性血胸患者366例，其中對(duì)110例進(jìn)行性血胸行急診手術(shù)，占30%，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組創(chuàng)傷性進(jìn)行性血胸患者中男72例，女38例，年齡16～75歲，平均37.1歲，致傷原因：交通事故傷81例，高處墜落傷6例，擠壓傷3例，銳器傷17例，摔傷3例。術(shù)前均行急診CT檢查，明確心臟大血管損傷出血6例，明確大量血胸并膈疝22例，術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)肋間動(dòng)脈出血42例，肺破裂出血37例，胸廓內(nèi)動(dòng)脈出血3例。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前CT明確心臟大血管出血者6例，均伴有明顯休克癥狀。給予補(bǔ)液糾正休克的同時(shí)，采用全麻成功后常規(guī)消毒，取第5、6肋間前外側(cè)切口開胸，迅速進(jìn)入胸腔后，快速清除胸內(nèi)凝血塊，發(fā)現(xiàn)出血部位后迅速以手指壓住，然后邊縫合修補(bǔ)出血部位邊松開手指。本組5例銳器傷致右心室破裂及1例因車禍胸部擠壓致上腔靜脈破裂出血均搶救成功。術(shù)前CT檢查及放置胸腔閉式引流后，估計(jì)出血不算兇猛，行胸腔鏡探查共104例。先于傷側(cè)第七肋間打孔置入光源探查，再根據(jù)需要打一個(gè)操作孔。迅速吸除胸內(nèi)積血和血塊，找到出血部位，若為肺裂傷和膈肌裂傷，可在腔鏡下修補(bǔ)，縫合止血，如全腔鏡下操作有困難，可輔助小切口完成，若胸壁原有開放傷口，可通過(guò)原傷口或稍擴(kuò)大原傷口置入器械完成修補(bǔ)止血。術(shù)后于腋后線第6或第7肋間放置胸腔閉式引流管。行胸腔鏡探查若是胸壁出血，可采用小兒疝修補(bǔ)針縫扎止血。先以胸腔鏡為光源，確定要縫扎出血位置。以尖刀刺出皮膚針眼，用弧形小兒疝修補(bǔ)針帶“7”號(hào)絲線穿過(guò)胸壁將線一端送入胸腔，留線退出弧形針，再?gòu)脑樠塾脢A線小兒疝修補(bǔ)針跨過(guò)出血點(diǎn)或相應(yīng)肋骨，夾出胸腔線端，然后于皮下打結(jié)，也可行“8”字縫扎止血。術(shù)后放置胸腔閉式引流管。

2 結(jié)果

110例均痊愈出院，無(wú)死亡病例，均一次手術(shù)止血成功。其中前外側(cè)切口開胸止血治愈6例，胸腔鏡輔肋小切口止血治愈21例，全腔鏡下行肺及膈肌出血修補(bǔ)11例，胸腔鏡下用小兒疝修補(bǔ)針行胸壁出血結(jié)扎止血治愈72例。術(shù)后CT復(fù)查，無(wú)胸腔積液，肺復(fù)張良好，住院6～21 d，平均住院12 d，術(shù)后置胸腔引流管1～5 d，平均2.2 d，術(shù)后引流量100～300 ml。

3 討論

對(duì)嚴(yán)重胸部外傷的患者應(yīng)及時(shí)采用CT掃描，可以及時(shí)明確病變的部位、性質(zhì)、程度，迅速明確診斷，及時(shí)進(jìn)行手術(shù)，搶救危重患者的生命，提高治愈率，避免在檢查過(guò)程中反復(fù)翻動(dòng)患者加重病情或死亡，導(dǎo)致糾紛發(fā)生。CT能發(fā)現(xiàn)少量的心包積液及心包破裂積氣，可及時(shí)進(jìn)行手術(shù)，CT對(duì)胸腹外傷所致的膈疝具有重要診斷價(jià)值[2]。利用CT檢查或放置胸腔閉式引流管可確診進(jìn)行性血胸。胸腔閉式引流簡(jiǎn)單易行，基本不受患者呼吸狀況的限制，明確診斷后，主張優(yōu)先放置胸腔閉式引流管，胸腔閉式引流管通暢直徑約1 cm左右。較粗，引流通暢且不易阻塞；可以盡早引出積血，減輕其對(duì)肺的壓迫，同時(shí)便于通過(guò)引流量估計(jì)出血情況[3]。進(jìn)行性血胸患者多伴有休克癥狀，應(yīng)在抗休克同時(shí)進(jìn)行手術(shù)，而不是等待血壓平穩(wěn)，完全脫離休克后手術(shù)，否則患者就可能有生命危險(xiǎn)[4]。

胸內(nèi)大出血是創(chuàng)傷早期死亡重要原因之一，出血的來(lái)源有：（1）心臟或大血管損傷；（2）胸壁血管損傷，多見于肋間動(dòng)靜脈，膈肌破裂出血及胸廓內(nèi)血管損傷出血；（3）肺組織損傷出血。其血流多來(lái)自體循環(huán)，加上胸腔內(nèi)負(fù)壓，一旦出血不易停止，常造成大出血，危及生命。因此，外科手術(shù)是治療進(jìn)行性血胸的最主要的手段[5]。針對(duì)不同的出血情況，采取相應(yīng)的微創(chuàng)急救手術(shù)，可起到良好的治療效果，減輕患者痛苦，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。當(dāng)CT檢查見傷后短時(shí)間內(nèi)胸腔有大量血胸，又發(fā)現(xiàn)心臟大血管損傷征象，應(yīng)盡快抗休克同時(shí)開胸止血，心臟大血管容易損傷部位多靠前縱隔，故開胸時(shí)取5、6肋間前外側(cè)小切口。經(jīng)前外側(cè)肋間切口胸壁軟組織較薄，創(chuàng)傷小，出血少，多數(shù)患者出血在3～10 ml，進(jìn)胸時(shí)間快，一般2～5 min[6]。此處肌肉少，小切口就可暴露前縱隔滿意，可迅速找到出血部位，壓迫出血點(diǎn)后，修補(bǔ)縫合。本組5例右心室銳器穿通傷，右心室創(chuàng)口長(zhǎng)1.5～3 cm，1例胸部擠壓致上腔靜脈破裂約2.5 cm創(chuàng)口，經(jīng)此切口，從開胸到成功止血，只需3～7 min，平均5 min。此6例患者在充分止血后，休克癥狀逐漸得到改善。當(dāng)術(shù)前考慮為胸壁血管損傷或肺損傷出血的進(jìn)行性血胸，若補(bǔ)充血容量后血壓尚能維持穩(wěn)定，應(yīng)先行胸腔鏡探查。近年來(lái)，以VATS為代表的胸部微創(chuàng)外科手術(shù)得到了不斷的改良和完善，它的適應(yīng)證不斷擴(kuò)大并逐漸取代某些傳統(tǒng)開胸手術(shù)[7]。使用胸腔鏡治療胸部外傷使得臨床上傳統(tǒng)的觀察等待變得更加積極主動(dòng)，并且以微創(chuàng)技術(shù)直觀地了解心、肺、膈肌、縱隔及氣管、食管等損傷部位和程度，縮短了診斷時(shí)間，為患者的及時(shí)治療贏得了時(shí)間。胸腔鏡手術(shù)入胸時(shí)間短，可以及時(shí)清除胸內(nèi)積血和血塊[8]。VATS可對(duì)胸內(nèi)損傷、出血等進(jìn)行準(zhǔn)確的評(píng)估，并做相應(yīng)治療[9]。血胸合并肺破裂或膈肌破裂在全胸腔鏡下完成困難時(shí)，采用輔助小切口完成同樣達(dá)到微創(chuàng)效果。胸腔鏡探查確定胸壁出血者，采用腔鏡作光源，觀察胸內(nèi)壁出血情況，小兒疝修補(bǔ)針縫扎出血部位，是止血牢靠、有效，又簡(jiǎn)易微創(chuàng)的止血方法。對(duì)胸壁較厚、肋間隙較小閉合性損傷或胸壁小傷口限制的患者能快速縫扎止血，無(wú)須擴(kuò)創(chuàng)，操作時(shí)間短，比傳統(tǒng)半圓弧形針縫扎更有優(yōu)勢(shì)。相比腔鏡下常用鈦釘夾閉斷裂血管或電凝止血可能出現(xiàn)術(shù)后結(jié)痂脫落造成出血更加可靠。

參考文獻(xiàn)

[1] 趙家益.胸部創(chuàng)傷后遲發(fā)性血胸21例[J].中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)，2011，1（6）：120-121.

[2] 張躍炳.嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷16例CT診斷分析[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2012，7（16）：51-52.

[3] 張晚生，史加強(qiáng)，楊雪.創(chuàng)傷性連枷胸的急診救治體會(huì)[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9（8）：126-127.

[4] 鄒恭道，蘇永紅，李鳴.嚴(yán)重純性外傷伴大量血胸的手術(shù)治療[J].四川醫(yī)學(xué)，2012，3（2）：276-277.

[5] 李波，李強(qiáng)，陳倫元，等.電視胸腔鏡治療進(jìn)行性血胸臨床分析[J].四川醫(yī)學(xué)，2012，33（1）：124-125.

[6] 王化生，姜興濤，趙小剛，等.當(dāng)代胸部外科實(shí)用手術(shù)學(xué)[M].濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2004：72.

[7] 張俊偉，馬俊賢.完全胸腔鏡與傳統(tǒng)開胸肺癌根治術(shù)對(duì)比分析[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9（26）：3-5.

[8] 王志強(qiáng)，張建華，茍?jiān)凭?，?電視胸腔鏡手術(shù)治療凝固性血胸的薈萃分析[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2012，32（6）：534-538.

[9] Cardllo E H，Richardson J D.Thoracoscopy for the acutely mjured patient[J].Am J surg，2005，190（2）：234-238.

（收稿日期：2012-11-15） （本文編輯：連勝利）