【摘要】 目的：探求手外傷帶蒂皮瓣修復(fù)的臨床療效和護(hù)理要點(diǎn)。方法：選取本院手外科2011年1月-2012年1月采用帶蒂皮瓣修復(fù)手皮膚破損60例患者資料進(jìn)行回顧，根據(jù)不同的皮膚損壞部位進(jìn)行手術(shù)涉及的皮瓣的切取，觀察術(shù)后手功能恢復(fù)情況。結(jié)果：術(shù)后手功能優(yōu)良率為63.3%，有效率為91.3%。結(jié)論：手外傷帶蒂皮瓣修復(fù)加上針對(duì)性護(hù)理，能夠有效恢復(fù)患者的手部功能。

【關(guān)鍵詞】 手外傷帶蒂皮瓣修復(fù)； 臨床療效； 護(hù)理要點(diǎn)

各種外傷會(huì)伴隨有首部皮膚的破損，皮膚除了具有感覺作用以外，還發(fā)揮著保護(hù)肌肉，神經(jīng)，骨骼，血管的作用，并且配合各種手部運(yùn)動(dòng)發(fā)揮生理功能，因此手部皮膚是手最重要的組成之一，修復(fù)損傷的皮膚成為手外傷研究的重點(diǎn)。本院手外科2011年1月-2012年1月采用帶蒂皮瓣修復(fù)手皮膚破損60例，有效的恢復(fù)了患者的手部功能，現(xiàn)將帶蒂皮瓣修復(fù)的醫(yī)護(hù)經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院手外科2011年1月-2012年1月采用帶蒂皮瓣修復(fù)手皮膚破損60例患者資料進(jìn)行回顧，其中男31例，女29例，年齡17～53歲，平均（31.2+1.5）歲，受傷時(shí)間為1～6 h。受傷原因：機(jī)器壓傷患者16 例，擠傷患者28 例，撕脫受傷患者22 例，車禍傷15例，均伴有肌脫，骨骼外露，神經(jīng)損害和皮膚缺損。皮瓣的面積：5 cm×3 cm～15 cm×8 cm。皮瓣類型主要是指固有神經(jīng)血管島狀皮瓣和遠(yuǎn)位皮瓣。

1.2 手術(shù)過程 術(shù)前清創(chuàng)，麻醉，根據(jù)不同的皮膚損壞部位進(jìn)行手術(shù)涉及的皮瓣的切取，這些研究對(duì)象主要進(jìn)行固有神經(jīng)血管島狀皮瓣和遠(yuǎn)位皮瓣的切取，術(shù)后患者口服小劑量阿司匹林7 d，抗生素抗感染7 d，注意觀察皮瓣的血運(yùn)，皮溫皮色；術(shù)后21 d可以斷蒂，斷蒂之前對(duì)血運(yùn)情況進(jìn)行測(cè)試。觀察術(shù)后手功能恢復(fù)情況。評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：評(píng)分品質(zhì)界定為 優(yōu)（80～100 分）， 良（60～79分），可（40～59分），差（<40分）。

2 結(jié)果

術(shù)后手功能優(yōu)良率是63.3%，有效率是91.3%，見表1。

3 討論

3.1 帶蒂皮瓣修復(fù)的特點(diǎn)及優(yōu)勢(shì) 帶蒂皮瓣修復(fù)手外傷手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)有，手術(shù)實(shí)施容易簡(jiǎn)單，成功率高而且該類手術(shù)不容易導(dǎo)致感染，因此術(shù)后手部其他部分不受手術(shù)影響，能有效緩解受損部分的發(fā)炎癥狀。該手術(shù)的不足是，手術(shù)的病程時(shí)間長(zhǎng)，通常進(jìn)行第二次手術(shù)斷蒂需在第一次手術(shù)完成后的3周后才能進(jìn)行。手術(shù)后手術(shù)部位與其它未手術(shù)部分會(huì)有膚色的差異，并且會(huì)出現(xiàn)局部臃腫。由機(jī)械迫害導(dǎo)致的肌體損傷，會(huì)導(dǎo)致皮膚的破損及肌肉組織的損傷，這種情況下只是進(jìn)行游離植皮手術(shù)是不足以使受損部分恢復(fù)，還需要做帶蒂皮瓣恢復(fù)手術(shù)。而且應(yīng)該盡早的進(jìn)行帶蒂皮瓣恢復(fù)手術(shù)，這樣才能降低受損部分的感染情況和減少炎癥的發(fā)生。做手部帶蒂皮瓣修復(fù)術(shù)的基礎(chǔ)原則包括，所移植的皮膚應(yīng)該和被移植部分有相近的膚色、厚度和質(zhì)地；對(duì)供應(yīng)植皮膚的部位，不能造成明顯的外形和功能的損傷；用于移植的皮膚應(yīng)該盡量的在隱蔽，對(duì)外觀影響最小的部分進(jìn)行截取。例如在本組所用的80例實(shí)例中，對(duì)于手部移植面積較大的病例，都是使用腹部S 皮瓣、腹股溝皮瓣和胸壁皮瓣，這些都是較隱蔽的部分，對(duì)外觀和功能的影響很小并且創(chuàng)面能夠一期修復(fù)。

3.2 不同缺損部位皮瓣對(duì)應(yīng)選擇 （1）手指皮膚缺損：創(chuàng)面修復(fù)時(shí)感覺的重建與恢復(fù)是成功修復(fù)的重要內(nèi)容，這就要求皮瓣具有良好的血液供應(yīng)和豐富神經(jīng)感受器。食指?jìng)?cè)方皮瓣、鄰指皮瓣及第一掌骨背側(cè)皮瓣具有松弛度好的特點(diǎn)，因此是手指皮膚缺損的首選，其次可以選擇大魚際皮瓣，遠(yuǎn)一點(diǎn)的可以考慮胸壁皮瓣，此處皮瓣血供豐富，是皮瓣容易存活的最佳條件。（2）手背皮膚缺損：手背的皮膚與皮下深部組織之間的關(guān)系特點(diǎn)有，聯(lián)系松弛、富有彈性、移動(dòng)性大。對(duì)該部分進(jìn)行皮瓣修復(fù)手術(shù)的目的為覆蓋創(chuàng)傷部分，以便對(duì)骨組織及深部肌腱進(jìn)行保護(hù)，以預(yù)防受到感染。該部分對(duì)移植皮瓣的耐磨性、觸感等后期功能的要求較低，手術(shù)產(chǎn)生的一般性臃腫對(duì)于手的日后功能影響小，因此選擇腹部S型皮瓣和腹股溝皮瓣進(jìn)行移植的效果較好，其中帶蒂髂腹股溝軸型皮瓣尤其適用于該類首先，是做手背皮膚修復(fù)的首先部分。（3）虎口處皮膚缺損：虎口的活動(dòng)度大，因此對(duì)皮膚的要求需要適應(yīng)關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，特別是大拇指的活動(dòng)度，大拇指的主要活動(dòng)為旋轉(zhuǎn)，彎曲，翹指[1]。本研究中有2例采用了大腿根部的皮瓣進(jìn)行修復(fù)，移植后無法恢復(fù)損傷前功能。

3.3 皮瓣修復(fù)手術(shù)要求 帶蒂皮瓣修復(fù)手術(shù)的皮瓣要求很高，皮瓣的好與差主要通過下面四個(gè)方面進(jìn)行判斷，其一是皮瓣的旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，以及附著有血管蒂的皮瓣的蒂，其次是皮瓣的垂直軸線，其三是皮瓣核心血管提供血液循環(huán)的范圍，而且這個(gè)皮瓣有形狀的限制，主要是長(zhǎng)必須是寬的1.5倍的長(zhǎng)方形[2]。

3.4 皮瓣的觀察與護(hù)理 皮瓣質(zhì)量與手術(shù)的結(jié)果密切相關(guān)，皮瓣易于松動(dòng)，體位改變太大，沒有注意保護(hù)都會(huì)引起皮瓣蒂部扭轉(zhuǎn)，延緩血液流通，導(dǎo)致皮瓣難以存活。但是皮瓣修復(fù)的成功與否，還由患者的認(rèn)知程度決定，如果患者明確皮瓣在手功能恢復(fù)過程中的重要性，加強(qiáng)皮瓣的保護(hù)，那么手術(shù)后期患者的修復(fù)手術(shù)是完全成功的，但是如果患者忽視自身保護(hù)的重要性，那么有可能存在皮瓣失活的情況，而后一種情況在病房中經(jīng)常出現(xiàn)，因此根據(jù)患者的認(rèn)知程度，加強(qiáng)皮瓣保護(hù)的宣教，主要為了提高患者的意識(shí)，告知患者及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，尋求幫助，作為護(hù)士，則要注意術(shù)后的定時(shí)巡查，幫助患者糾正不良體位，避免壓迫皮瓣，如向前彎身體或采取側(cè)臥位；換藥要嚴(yán)格遵循無菌規(guī)程，輕柔快速，同時(shí)觀察皮瓣有無腫脹，發(fā)熱，變形，換藥完畢要小心包扎，調(diào)節(jié)松緊度；皮瓣成活后，清理皮瓣周圍污垢，保持延遲、轉(zhuǎn)移、斷蒂三期手術(shù)過程始終清潔，注意皮瓣在術(shù)中，術(shù)后的皮色，皮溫，以及修復(fù)后的皮瓣情況；不同的季節(jié)手術(shù)，采取不同的護(hù)理方法，冬季以保溫，保持血液暢通為主，夏季以保持傷口干燥清潔為主。

3.5 術(shù)后功能鍛煉 患者術(shù)后手功能的恢復(fù)程度，除了與醫(yī)生的技術(shù)有關(guān)外，另外一個(gè)重要的因素就是早期進(jìn)行正確的功能鍛煉[3]，正確的功能鍛煉要在護(hù)士的指導(dǎo)下根據(jù)不同的手術(shù)部位進(jìn)行。如斷蒂前主要鍛煉健側(cè)肢體和關(guān)節(jié)，斷蒂后主要鍛煉手指的日?；顒?dòng)功能，肩關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，肘關(guān)節(jié)和前臂的運(yùn)動(dòng)。

3.6 心理護(hù)理 手外科損傷手術(shù)患者大都起病急，病情發(fā)展迅猛，病勢(shì)較為嚴(yán)重，甚至有手廢用或截肢之虞，因此手外傷的患者除了要忍受外傷的疼痛以外，心理害怕截肢或廢用，成為殘疾人的擔(dān)心，憂慮，恐懼等[4]，因此，手外科的醫(yī)生除了要醫(yī)治患者，全力保住患者肢體完整，早日恢復(fù)手功能外，更重要的是要運(yùn)用專業(yè)的醫(yī)學(xué)知識(shí)說服患者，讓患者清楚自己的病情嚴(yán)重程度，安慰患者的情緒，樹立康復(fù)的信心，積極配合治療。

手外傷帶蒂皮瓣修復(fù)手術(shù)的護(hù)理是多方面的，例如體位護(hù)理，疼痛護(hù)理，康復(fù)斷糧等[5]。在護(hù)理的過程中除了醫(yī)護(hù)人員精湛的醫(yī)護(hù)技術(shù)外，患者的默契配合和信任也在康復(fù)中充當(dāng)著重要的作用，而需要患者發(fā)揮該項(xiàng)作用的時(shí)候，醫(yī)護(hù)人員的心理疏導(dǎo)將是無可替代的。

參考文獻(xiàn)

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[2] 呂長(zhǎng)虹，陳健. 手外傷帶蒂皮瓣修復(fù)臨床分析[J]. 現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2011，27 （8 ）：1202-1203.

[3] 顧鳳仙. 手外傷帶蒂皮瓣修復(fù)術(shù)后的護(hù)理[J]. 中華手外科雜志，2008，17（3）：218.

[4] 謝見歡. 手外傷帶蒂皮瓣修復(fù)術(shù)的護(hù)理體會(huì)[J]. 中國(guó)臨床研究，2010，23（2）：168-169.

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（收稿日期：2012-08-20） （本文編輯：車艷）