【摘要】 目的：觀察肘外側(cè)切口切開復(fù)位內(nèi)固定治療兒童肱骨髁上骨折療效。方法：2005-2010年采用肘外側(cè)切口切開復(fù)位內(nèi)固定治療兒童肱骨髁上骨折56例，男39例，女17例；年齡4～11歲，平均8.7歲；跌倒摔傷48例，車禍8例；伸直型髁上骨折49例，屈曲型7例。術(shù)后觀察骨折復(fù)位、愈合情況及患肢功能恢復(fù)情況。結(jié)果：參照Flynm臨床評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)：42例（75%）；良：11例（19.6%）；可：3例（5.35%）；傷口均甲級(jí)愈合，56例均獲隨訪，隨訪時(shí)間6～28個(gè)月，平均15個(gè)月，骨折1～6個(gè)月臨床愈合。結(jié)論：肘外側(cè)小切口經(jīng)肘關(guān)節(jié)外側(cè)入路，避免肱三頭肌損傷，消除舌形瓣入路造成過多肌肉軟組織損傷，保留了伸肘裝置的完整性減輕了早期功能鍛煉的疼痛。骨膜下操作，不打開關(guān)節(jié)囊，對(duì)正常裝置損傷小，減少組織及關(guān)節(jié)粘連，縮短骨折愈合時(shí)間。

【關(guān)鍵詞】 手術(shù)切口； 肱骨髁上骨折； 治療

肱骨髁上骨折屬近關(guān)節(jié)骨折，為兒童常見骨折，約占小兒肘部骨折60%[1]，治療一般首選閉合復(fù)位石膏外固定方法，并認(rèn)為近90%以上閉合復(fù)位能收到良好的效果[2]，但隨著患兒患肢腫脹減輕，石膏外固定難以維持骨折的穩(wěn)定狀態(tài)，骨折再錯(cuò)位及肘內(nèi)翻發(fā)生率較高。治療主要是恢復(fù)肘部功能，防止血管神經(jīng)損傷及缺血攣縮和肘內(nèi)翻畸形的發(fā)生對(duì)于手法復(fù)位失敗，難以復(fù)位及有血管危象的應(yīng)行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。傳統(tǒng)切口常需行肘后切口廣泛剝離肘部肌肉，損傷重，自2005-2010年采用肘外側(cè)切口切開復(fù)位內(nèi)固定治療兒童肱骨髁上骨折56例，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組56例，男39例，女17例；年齡4～11歲，平均8.7歲；跌倒摔傷48例，車禍8例；伸直型髁上骨折49例；屈曲型7例；跌傷41例，交通事故傷8例，高處墜落傷7例。手術(shù)時(shí)間：傷后3 h～8 d。

1.2 手術(shù)方法 采用臂叢或靜脈復(fù)合全麻，患者取仰臥位，空氣止血帶下，沿肱三頭肌外緣作縱形切口，從肱三頭肌和肱橈肌之間進(jìn)入，注意勿損傷其深面橈神經(jīng)與前臂外側(cè)皮神經(jīng)，暴露骨折端，將骨折復(fù)位后用直徑1.5～2.0 mm克氏針交叉固定，1枚經(jīng)肱骨外髁穿向肘關(guān)節(jié)內(nèi)上方，通過骨折線穿過骨折近端內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)，1枚向骨折近端穿向內(nèi)下方，與第1枚克氏針交叉，若為橫斷骨折兩枚克氏針不應(yīng)在骨折線上交叉，否則會(huì)出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定，穿透肱骨內(nèi)髁皮質(zhì)，交叉克氏針以剛過對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)為宜，以免損傷神經(jīng)，如對(duì)位欠佳亦可內(nèi)側(cè)切開對(duì)位，針尾剪短折彎留于皮下或皮外，活動(dòng)肘關(guān)節(jié)檢查骨折固定牢靠程度，C臂透視對(duì)位良好后，逐層關(guān)閉傷口，傷口放置引流片，石膏托固定肘關(guān)節(jié)3～4周。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素3～7 d，開放傷口延長(zhǎng)至7～10 d，術(shù)后24 h拔出引流，3～4周去除克氏針。

2 結(jié)果

參照Flynm臨床評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[3]，優(yōu)：42例（75%）；良：11例（19.6%）；可：3例（占5.35%）。傷口均甲級(jí)愈合，56例均獲隨訪，隨訪時(shí)間6～28個(gè)月，平均15個(gè)月，骨折在1～6個(gè)月臨床愈合。

3 討論

肱骨髁上骨折為兒童常見骨折，占兒童骨折的3%～18%，兒童骨折的60%[4]，移位致畸形愈合率高，多見于10歲以下的兒童，常并發(fā)神經(jīng)、血管損傷，骨折復(fù)位不佳易導(dǎo)致肘內(nèi)翻或肘外翻畸形，早期處理不當(dāng)易出現(xiàn)Volkman攣縮[5]，肘關(guān)節(jié)強(qiáng)直治療一般首選閉合復(fù)位石膏外固定方法、尺骨鷹嘴骨牽引、閉合復(fù)位克氏針固定[6-7]，但由于骨折類型及髁上骨解剖特點(diǎn)，手法復(fù)位及達(dá)到對(duì)位后外固定維持較困難，骨折易發(fā)生再移位，肘內(nèi)翻發(fā)生率高，外固定時(shí)間長(zhǎng)，不能早期功能鍛煉，閉合復(fù)位克氏針固定相對(duì)牢靠，損傷小，無骨膜剝離，骨痂易于生長(zhǎng)，利于骨折愈合，但需專業(yè)設(shè)備，反復(fù)復(fù)位易致患肢腫脹，易損傷尺神經(jīng)[8]，手法復(fù)位失敗、難以復(fù)位及有血管危象需手術(shù)切開復(fù)位，傳統(tǒng)手術(shù)行肘后舌形瓣切開肱三頭肌，暴露骨折斷端行內(nèi)固定，肱骨骨折往往骨折部位后側(cè)骨膜完整的，后側(cè)入路需廣泛切斷或剝離軟組織和骨膜，雖骨折顯露好，直視下游離尺神經(jīng)，但創(chuàng)傷大，但創(chuàng)傷大，出血多，術(shù)時(shí)延長(zhǎng)，愈后肱三頭肌與肱骨下端及周圍組織發(fā)生廣泛粘連與攣縮，破壞伸肘裝置完整性，不能早期活動(dòng)，導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬。肘內(nèi)翻畸形是肱骨髁上骨折常見并發(fā)癥，肘內(nèi)翻發(fā)生機(jī)制主要有骨折遠(yuǎn)端內(nèi)傾，尺側(cè)移位，旋轉(zhuǎn)移位，內(nèi)側(cè)皮質(zhì)塌陷內(nèi)傾內(nèi)旋?，F(xiàn)大都認(rèn)為肘內(nèi)翻發(fā)生主要是復(fù)位不良，內(nèi)固定不牢靠，骨折愈合過程中內(nèi)外側(cè)應(yīng)力不均所致。所以良好的復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定配合牢固的外固定是預(yù)防肘內(nèi)翻的有效方法。遠(yuǎn)端骨折端向尺側(cè)移位是導(dǎo)致肘內(nèi)翻的一個(gè)重要因素，橈偏型骨折的遠(yuǎn)側(cè)端向尺側(cè)移位或傾斜的機(jī)會(huì)較少，故不易形成肘內(nèi)翻。因而對(duì)于難以達(dá)到解剖復(fù)位的骨折，行矯正過枉橈偏是預(yù)防肘內(nèi)翻有效方法之一。

肱骨髁上骨折無論采取何種手術(shù)入路，術(shù)后肘關(guān)節(jié)都易發(fā)生異位骨化及關(guān)節(jié)僵硬，術(shù)中止血徹底，充分引流是有效預(yù)防措施。本組術(shù)后行常規(guī)引流無感染、異位骨化及關(guān)節(jié)僵硬。肘外側(cè)小切口經(jīng)肘關(guān)節(jié)外側(cè)入路，避免肱三頭肌損傷，消除舌形瓣入路造成過多肌肉軟組織損傷，保留了伸肘裝置的完整性減輕了早期功能鍛煉的疼痛?？梢灾苯佑^察到肱骨前傾角，旋轉(zhuǎn)及尺偏畸形是否矯正[9]，骨膜下操作，不打開關(guān)節(jié)囊，對(duì)正常裝置損傷小，減少組織及關(guān)節(jié)粘連，縮短骨折愈合時(shí)間。克氏針固定均穿過對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)形成交叉，能較穩(wěn)定固定骨折，有利于骨折愈合及早期功能鍛煉，促進(jìn)骨折愈合，防止肘關(guān)節(jié)功能障礙。手術(shù)入路的選擇對(duì)保證肘關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)，降低肘內(nèi)翻的發(fā)生率均是關(guān)鍵[10]。

參考文獻(xiàn)

[1] 楊建平，劉保琨，張質(zhì)彬，等.閉合復(fù)位、經(jīng)皮克氏針固定治療兒童完全移位的肱骨髁上骨折[J].中華骨科雜志，1999，19（11）：659.

[2] 王亦聰.骨與關(guān)節(jié)損傷[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：575.

[3] Flynm J C， Matthems J C， Benoit R L. Blind pinning of displaced supracondylar fractures of the humerus in children： sixteen years experience with long-term follow-up[J]. J Bone joint Surg，1974，56（2）：263.

[4] 周榮平，凌強(qiáng)，李太強(qiáng)，等.改良克氏針交叉固定治療兒童復(fù)雜肱骨髁上骨折[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2006，8（12）：1179-1180.

[5] 郭士方.兒童陳舊性肱骨髁上骨折的手術(shù)治療[J].中國(guó)矯形外科雜志，2004，12（18）：1433-1434.

[6] 陳繹志，林柏洪，李線.閉式穿針治療肱骨髁上骨折的體會(huì)[J].中醫(yī)正骨，2006，12（18）：935.

[7] 邢攸軍，韓照江，黃瑞超，等.閉合復(fù)位克氏針固定治療兒童Ⅲ型肱骨髁上骨折[J].中國(guó)正骨，2008，10（20）：55.

[8] 劉自貴.兒童肱骨髁上骨折經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定后致尺神經(jīng)麻痹14例分析[J].中華骨科雜志，2002，22（4）：251.

[9] 蔣棟，李立東，陳忠俊.手術(shù)治療兒童肱骨髁上骨折36例臨床分析[J].首都醫(yī)藥，2006，13（8）：39.

[10] 魏世雋，陳莊洪，韓芳，等.兒童肱骨髁上骨折治療中預(yù)防肘內(nèi)翻的探討[J].中國(guó)骨傷，2006，19（1）：6-8.

（收稿日期：2012-10-18） （本文編輯：王宇）