【摘要】 醫(yī)學(xué)教育是為了培養(yǎng)適應(yīng)當(dāng)代社會發(fā)展的醫(yī)學(xué)人才，為了使醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后更好的適應(yīng)臨床工作的需要，以更好地承擔(dān)醫(yī)療責(zé)任，在實(shí)習(xí)生的實(shí)習(xí)教學(xué)過程中，運(yùn)用PBL教學(xué)模式，對提高醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐能力具有重要意義。在普外科的實(shí)習(xí)教學(xué)中采用PBL教學(xué)模式，使學(xué)生在有限的時間內(nèi)能獲取更多的醫(yī)學(xué)知識，提高解決問題的技能和自主學(xué)習(xí)的技能，使教師的角色發(fā)生了轉(zhuǎn)變，由知識傳授者轉(zhuǎn)變?yōu)樘剿骱鸵I(lǐng)者。

【關(guān)鍵詞】 PBL教學(xué)法； 醫(yī)學(xué)生； 臨床實(shí)踐； 普外科

醫(yī)學(xué)教育是為了培養(yǎng)適應(yīng)當(dāng)代社會發(fā)展的醫(yī)學(xué)人才，醫(yī)學(xué)生的臨床實(shí)習(xí)是培養(yǎng)學(xué)生實(shí)踐技能的重要環(huán)節(jié)。為了使醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后更好的適應(yīng)臨床工作的需要，以更好地承擔(dān)醫(yī)療責(zé)任，在實(shí)習(xí)生的實(shí)習(xí)教學(xué)過程中，運(yùn)用PBL教學(xué)模式，對提高醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐能力具有重要意義。

以問題為基礎(chǔ)的（PBL）教學(xué)法是由Barrows教授首創(chuàng)的教學(xué)模式，在1993年的愛丁堡世界醫(yī)學(xué)教育高峰會議中得到推薦[1]。經(jīng)過近40年的發(fā)展和完善，PBL教學(xué)法在醫(yī)學(xué)教學(xué)中取得了重要成果，逐漸發(fā)展成為一種科學(xué)的、成熟的教學(xué)模式，在醫(yī)學(xué)教學(xué)改革中的到應(yīng)用和推廣[2-3]。普外科學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)中的三級學(xué)科，疾病表現(xiàn)多樣，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教學(xué)模式很難滿足教學(xué)需要，存在學(xué)生缺乏學(xué)習(xí)興趣，進(jìn)入臨床的學(xué)生感覺教學(xué)與實(shí)際工作內(nèi)容不符等問題。在普外科的實(shí)習(xí)教學(xué)中采用PBL教學(xué)模式，使學(xué)生在有限的時間內(nèi)能獲取更多的醫(yī)學(xué)知識，提高解決問題的技能和自主學(xué)習(xí)的技能，使教師的角色發(fā)生了轉(zhuǎn)變，變主導(dǎo)教學(xué)為引導(dǎo)、啟發(fā)式教學(xué)，由知識傳授者轉(zhuǎn)變?yōu)橐龑?dǎo)者。

1 PBL教學(xué)法的起源與發(fā)展

生命科學(xué)的不斷發(fā)展為醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展提供了肥沃的土壤，隨著知識的不斷積累，學(xué)生的學(xué)習(xí)任務(wù)也不斷加重，傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教學(xué)模式已經(jīng)很難適應(yīng)教學(xué)需要，要想培養(yǎng)出合格的醫(yī)學(xué)人才，必須對傳統(tǒng)教學(xué)模式進(jìn)行改進(jìn)。如何培訓(xùn)學(xué)生使其提高學(xué)習(xí)能力，建立知識儲備，掌握科學(xué)的學(xué)習(xí)方法，適應(yīng)臨床對醫(yī)學(xué)人才的要求成為了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育的首要問題[4]。美國的神經(jīng)病學(xué)教授Barrows于1969年在加拿大創(chuàng)立PBL教學(xué)模式，并成功應(yīng)用于臨床教學(xué)。此后PBL教學(xué)模式在北美獲得較快發(fā)展，隨后歐洲部分學(xué)校也進(jìn)行了教學(xué)試驗(yàn)；日本20世紀(jì)90年代引進(jìn)PBL教學(xué)模式，香港大學(xué)醫(yī)學(xué)院也于1997年正式開始實(shí)施PBL教學(xué)法。我國大陸在上世紀(jì)90年代也有少數(shù)高等醫(yī)學(xué)院校開始試點(diǎn)。近年來國內(nèi)大多數(shù)醫(yī)學(xué)院校在部分醫(yī)學(xué)課程的教學(xué)中應(yīng)用或借鑒了PBL教學(xué)模式，進(jìn)行了有益的嘗試和探索，取得了一定的經(jīng)驗(yàn)[5-6]。

2 PBL教學(xué)法的特點(diǎn)

PBL教學(xué)法即Problem-Based Learning，特點(diǎn)是一種以問題為基礎(chǔ)、以學(xué)習(xí)者為中心、以學(xué)生為主體、以小組討論為形式的教學(xué)方式，是以“問題”為核心的有目的的學(xué)習(xí)。傳統(tǒng)的講授式教學(xué)模式是分門別類地進(jìn)行醫(yī)學(xué)各基礎(chǔ)學(xué)科及臨床各學(xué)科的教學(xué)，學(xué)科界限分明，學(xué)科之間缺乏有機(jī)的聯(lián)系，許多內(nèi)容有所重復(fù)，而且使基礎(chǔ)學(xué)科與臨床學(xué)科脫節(jié)，學(xué)生對知識的運(yùn)用能力差，缺乏橫向思維。PBL教學(xué)分為4個階段，分6個步驟實(shí)施。4個階段是指：提出問題階段、收集資料階段、解決問題階段、總結(jié)階段。6個步驟是指：課前發(fā)放典型病例（提出問題），引導(dǎo)學(xué)生對以往學(xué)習(xí)知識進(jìn)行總結(jié)歸納，建立知識儲備；課堂中根據(jù)病例提出問題；在老師的引導(dǎo)下確定正確的學(xué)習(xí)目標(biāo)；課后應(yīng)用一切便利條件尋找答案，解決問題；課堂上進(jìn)行充分小組討論，實(shí)現(xiàn)學(xué)生互動，老師負(fù)責(zé)指導(dǎo)，實(shí)現(xiàn)教與學(xué)的互動；在此基礎(chǔ)上確立下一步學(xué)習(xí)目標(biāo)和方案。

3 PBL教學(xué)法與傳統(tǒng)教學(xué)法（LBL）的比較

LBL教學(xué)法即Lecture-Based Learning，是傳統(tǒng)的講授式教學(xué)法，是以教師為主體，以講課為中心，采取大班全程灌輸式教學(xué)。此方法目前仍為應(yīng)用最廣泛的一種教學(xué)法。PBL教學(xué)法與傳統(tǒng)教學(xué)法（LBL）的比較見表1。

4 推進(jìn)PBL所帶來的變革

由于PBL與LBL相比較，在內(nèi)涵、學(xué)習(xí)目的、教學(xué)形式、評估體系及實(shí)際效果等方面完全不同，因此在教學(xué)氛圍、學(xué)生學(xué)習(xí)狀態(tài)和教授、教學(xué)內(nèi)容與形式、教師角色與地位等方面避免存在差異。

4.1 課堂教學(xué)氛圍 基于PBL的課程性質(zhì)，它創(chuàng)造了一種比傳統(tǒng)教學(xué)更為緊張而活潑的課堂氣氛，教學(xué)過程強(qiáng)調(diào)學(xué)生的主動參與，以小組討論形式完成。

4.2 學(xué)生 與傳統(tǒng)教學(xué)相比，學(xué)生會認(rèn)為PBL更真實(shí)、更實(shí)際、更有意義。在此過程學(xué)生學(xué)到了更多課本知識以外的知識。PBL使得學(xué)生提前接觸到了可能跨學(xué)科、跨專業(yè)的醫(yī)學(xué)相關(guān)問題，學(xué)生將體會到自身能力得到充分發(fā)揮的成就感。但是，由于我國的學(xué)生長期接受“填鴨式”教育，對傳統(tǒng)教育模式形成一定依賴性，缺乏主動發(fā)現(xiàn)問題，解決問題的積極性和能力，部分學(xué)生只滿足于獲取好的“分?jǐn)?shù)”，所以對PBL 教學(xué)改革形式會覺得太“花費(fèi)”時間，這也是一種依賴于以往教學(xué)理念和學(xué)習(xí)方法的表現(xiàn)，因此，學(xué)生也應(yīng)從自身出發(fā)，完成角色轉(zhuǎn)換，從被動的學(xué)習(xí)者轉(zhuǎn)變?yōu)閷W(xué)習(xí)的主人。

4.3 教學(xué)內(nèi)容 PBL采用與現(xiàn)實(shí)臨床一致的病案，病案要有助于激發(fā)學(xué)生的提問興趣，有助于理解問題。通過討論、課后學(xué)習(xí)建立樹狀臨床思維。PBL是從培養(yǎng)臨床醫(yī)生的角度進(jìn)行實(shí)用性知識的學(xué)習(xí)，以培養(yǎng)合格的、有能力的臨床醫(yī)生為明確目標(biāo)的，需要特別注意的是：學(xué)生會經(jīng)常將注意力集中在解決問題上，而忽略學(xué)習(xí)目標(biāo)，此時需要教師采取措施，保證學(xué)生既能掌握學(xué)習(xí)內(nèi)容，又能將其應(yīng)用在解決問題上[7]。

4.4 教師 PBL過程中教師不再是知識的傳授者，不再是講臺上的“表演者”，而轉(zhuǎn)變?yōu)橐龑?dǎo)者，從講臺前走向講桌旁[8]。需要對課前設(shè)計和課后反饋有更多思考，這就要求在課前和課后需要投入大量時間。他們需要觀察學(xué)生、記錄發(fā)言情況，并根據(jù)實(shí)際情況可能會提出和回答若干問題，并促使學(xué)生反思，或向?qū)W生提供反饋，告知運(yùn)用與問題相關(guān)知識的情況。遇到小組被導(dǎo)向錯誤的方向時，導(dǎo)師要“忍住”，不做太多干預(yù)，這恰恰是學(xué)生們學(xué)習(xí)的良機(jī)，會帶來對問題更深層次的理解[9]。

5 我國普外科PBL教學(xué)模式的特點(diǎn)

我國采取的PBL教學(xué)是分學(xué)科進(jìn)行[10-13]，與國外的PBL教學(xué)不同，PBL的要求是不分學(xué)科，以一個臨床問題的提出進(jìn)行基礎(chǔ)與臨床相結(jié)合的教學(xué)。普外科是臨床醫(yī)學(xué)中的三級學(xué)科，病種豐富、病例資源多、疾病的表現(xiàn)形式復(fù)雜多樣，要作出正確的判斷需要扎實(shí)的理論知識和良好的臨床思維。如何引導(dǎo)、啟發(fā)和指導(dǎo)醫(yī)學(xué)生將課堂知識應(yīng)用到普外科臨床實(shí)踐的教學(xué)方法非常重要。PBL教學(xué)模式鍛煉了學(xué)生們多方面的能力，如文獻(xiàn)檢索、查閱資料的能力，歸納總結(jié)、綜合理解的能力，邏輯推理、口頭表達(dá)的能力，主導(dǎo)學(xué)習(xí)、終身學(xué)習(xí)的能力等[14]，這些將對今后開展臨床工作打下良好基礎(chǔ)。但是PBL在普外科臨床實(shí)習(xí)中應(yīng)用仍未廣泛開展，我國不少院校的PBL在普外科臨床實(shí)習(xí)中是以興趣班的形式存在，學(xué)生階段考試及畢業(yè)考試內(nèi)容仍以單科書本知識為主，PBL的優(yōu)勢得不到明確的體現(xiàn)。作為現(xiàn)階段有中國特色的一種PBL教學(xué)方式，目前PBL在普外科臨床實(shí)習(xí)中應(yīng)用的廣泛開展還有很長的路要走。

6 我國普外科教學(xué)中存在的問題

6.1 學(xué)生缺乏主動性，參與性較低 受傳統(tǒng)教學(xué)模式影響，學(xué)生在教學(xué)中多處于被動地位，學(xué)習(xí)主動性較差，主動參與的機(jī)會和積極性均較低，教學(xué)模式單一。所以對PBL教學(xué)改革形式會覺得太“花費(fèi)”時間，有的學(xué)生學(xué)習(xí)自覺性差，有的學(xué)生性格內(nèi)向，不愿參與討論，因此部分學(xué)生不喜歡PBL教學(xué)法，更愿意接受傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育模式[15]。

6.2 課程設(shè)計欠缺 PBL在普外科臨床實(shí)習(xí)中的實(shí)施需要進(jìn)行臨床病例和問題的設(shè)計，臨床病例要典型、全面，問題的提出要辨證，要逐步深入。在我國，這些都無現(xiàn)成材料可用，都必須重新從頭實(shí)施，需要不斷探索和實(shí)踐，積累經(jīng)驗(yàn)[16]。

6.3 師資不足 教師要花費(fèi)大量的精力、時間來備課，收集、積累、編寫教學(xué)用病例，而對于普外科臨床帶教教師來說，除教學(xué)工作外還要完成繁重的臨床工作，這就導(dǎo)致臨床教師進(jìn)行PBL教學(xué)勢必要花費(fèi)更多的業(yè)余時間和精力。由于PBL要求分小組進(jìn)行討論，5～7人一組，且每組都要求有一位帶教老師，目前我國醫(yī)學(xué)院校一個班級的人數(shù)為30～100余人，被分為若干小組后，教師需求數(shù)量與傳統(tǒng)教學(xué)相比顯然多出很多倍。師資不足已成為制約PBL在普外科臨床實(shí)習(xí)中廣泛應(yīng)用的重要因素之一。

6.4 考核機(jī)制欠缺 PBL在普外科臨床實(shí)習(xí)中應(yīng)用仍未廣泛開展，我國不少醫(yī)學(xué)院校的PBL在普外科臨床實(shí)習(xí)中是以興趣班的形式存在，學(xué)生階段考試及畢業(yè)考試內(nèi)容仍以單科書本知識為主，“分?jǐn)?shù)”仍然被校方及學(xué)生看得很重，PBL的優(yōu)勢得不到明確的體現(xiàn)。這也是學(xué)生參與PBL教學(xué)積極性不高的一大原因。

7 結(jié)語

PBL是一種西方國家引入的嶄新的教學(xué)模式，目前在我國處于實(shí)踐探索階段。我國的國情與西方相比有差距，如師資問題、教學(xué)資源、教材問題、學(xué)生素質(zhì)問題、缺乏實(shí)際可行的教學(xué)思路、缺乏經(jīng)驗(yàn)等。但是全面推行結(jié)合自身實(shí)踐的PBL教學(xué)模式、著力于培養(yǎng)高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才應(yīng)成為我國醫(yī)學(xué)教育界的共識，也必然成為我國醫(yī)學(xué)教育改革的重點(diǎn)和發(fā)展趨勢。PBL在普外科臨床實(shí)習(xí)中廣泛應(yīng)用已成必然，任重道遠(yuǎn)。

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（收稿日期：2012-11-14） （本文編輯：李靜）