【關(guān)鍵詞】 頸動(dòng)脈狹窄； 血管內(nèi)支架置入術(shù)； 護(hù)理

頸動(dòng)脈狹窄是由于頸動(dòng)脈的粥樣硬化斑塊導(dǎo)致的頸動(dòng)脈管腔狹窄的疾病，是腦卒中的重要危險(xiǎn)因素，頸動(dòng)脈狹窄大于70%的患者卒中率可高達(dá)13%。近年來(lái)，血管內(nèi)支架置入術(shù)（CAS）以其創(chuàng)傷小、痛苦少、易于被患者接受，至今已成為治療頸動(dòng)脈狹窄的一種簡(jiǎn)單、有效的方法[1]，筆者所在醫(yī)院自2009年7月-2010年7月行CAS手術(shù)患者12例，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)介紹如下。

1 臨床資料

本組12例患者，男7例，女5例，年齡53～71歲，5例頸動(dòng)脈狹窄程度>70%，4例60%～69%，3例50%～59%，臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作短暫性腦缺血發(fā)作患者8例，頑固性頭暈患者3例，多發(fā)性腦梗死患者1例。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 評(píng)估患者的文化水平、心理狀態(tài)及對(duì)該項(xiàng)技術(shù)的認(rèn)識(shí)程度，護(hù)理人員應(yīng)針對(duì)患者的心理狀況進(jìn)行耐心的講解并詳細(xì)解釋這種治療方法的優(yōu)點(diǎn)、目的，告知操作方法及術(shù)中、術(shù)后可能發(fā)生的問(wèn)題，增強(qiáng)對(duì)手術(shù)的信心，消除或減輕其焦慮和恐懼心理，使之理解和配合。

2.2 術(shù)前護(hù)理 遵醫(yī)囑口服波利維75 mg/d，拜阿司匹林0.1～0.3 mg/d，共7～10 d。術(shù)前2 h給予尼莫地平50 ml靜脈泵入2～3 ml/h。完成相關(guān)輔助檢查：心電圖、血常規(guī)、血凝常規(guī)、生化全套、乙肝表面抗原，做碘過(guò)敏試驗(yàn)。雙側(cè)腹股溝區(qū)備皮，沐浴更衣，并指導(dǎo)患者練習(xí)床上大小便及術(shù)中怎樣配合醫(yī)生。于手術(shù)對(duì)側(cè)肢體建立靜脈通道（靜脈留置針）。遵醫(yī)囑禁食、禁水4～6 h，術(shù)前30 min肌注魯米那。

2.3 術(shù)中護(hù)理

2.3.1 遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)和記錄給藥時(shí)間、劑量、速度和濃度，根據(jù)患者血管情況及時(shí)更換所需器械、導(dǎo)管或?qū)Ыz。

2.3.2 密切觀察生命體征的變化，對(duì)患者的意識(shí)、瞳孔、脈搏、呼吸、血壓及肢體活動(dòng)情況進(jìn)行詳細(xì)記錄。因在導(dǎo)管及導(dǎo)絲推送過(guò)程中及支架釋放中可刺激頸動(dòng)脈血管發(fā)生血管痙攣，造成腦缺血、缺氧；刺激迷走神經(jīng)興奮而致心動(dòng)過(guò)緩；可能撕裂血管內(nèi)膜和斑塊使栓子脫落而發(fā)生腦梗死等嚴(yán)重并發(fā)癥[2]。如出現(xiàn)頭痛、意識(shí)障礙、血壓下降等立即報(bào)告醫(yī)生并配合搶救。

2.3.3 注意觀察患者全身情況，如有無(wú)言語(yǔ)溝通溝通障礙、肢體運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)障礙，有無(wú)寒戰(zhàn)、高熱等不良反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。

2.3.4 遵醫(yī)囑給予輸氧和心電監(jiān)護(hù)，保持各管道通暢。

2.4 術(shù)后護(hù)理

2.4.1 一般護(hù)理 指導(dǎo)患者術(shù)后平臥24 h，手術(shù)側(cè)下肢伸直，制動(dòng)6～12 h，穿刺處加壓包扎，局部應(yīng)用沙袋壓迫6 h，防止出血和血腫，避免增加腹壓的動(dòng)作。臥床期間做好皮膚護(hù)理，定時(shí)幫患者按摩受壓部位，協(xié)助做好生活護(hù)理，囑患者多飲水，以促進(jìn)造影劑的排泄，減少對(duì)腎功能的損害。

2.4.2 病情觀察 術(shù)后患者在NICU監(jiān)護(hù)24 h，并立即給予心電監(jiān)護(hù)，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)24 h生命體征，嚴(yán)密觀察患者意識(shí)、瞳孔、肢體活動(dòng)及語(yǔ)言情況，并與術(shù)前比較，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師并記錄。嚴(yán)密觀察股動(dòng)脈穿刺處有無(wú)滲血、腫脹或血腫發(fā)生?？噹Ъ訅喊乃删o度是否適宜，術(shù)后2 h內(nèi)每30 min測(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)1次，觀察足背動(dòng)脈有無(wú)減弱或消失，皮膚顏色是否蒼白及溫度是否下降，腳趾活動(dòng)情況，穿刺側(cè)下肢有無(wú)感覺(jué)障礙。囑患者咳嗽或排便時(shí)用手按壓傷口處，以防出血。

2.4.3 抗凝藥物的應(yīng)用 為防止支架表面血栓形成，術(shù)后應(yīng)繼續(xù)服用波利維75 mg/d，連續(xù)8周，或者給予肝素100～150 mg加入生理鹽水50 ml（2 ml/h）持續(xù)泵入，連續(xù)5～7 d，終生口服阿司匹林。術(shù)后按時(shí)查血凝常規(guī)，嚴(yán)密觀察患者皮膚、黏膜有無(wú)出血點(diǎn)或紫癜，有無(wú)黑便，牙齦出血及皮下出血傾向，告知患者抗凝治療的重要性，學(xué)會(huì)自我觀察，按時(shí)服藥。

2.4.4 預(yù)防感染，根據(jù)醫(yī)囑應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。

2.4.5 術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理

2.4.5.1 過(guò)度灌注綜合癥 過(guò)度灌注綜合征是支架植入術(shù)后常見(jiàn)且嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，表現(xiàn)為頭痛、局部性和（或） 全身性癲癇，嚴(yán)重者可出現(xiàn)治療側(cè)腦出血。主要是由于顱內(nèi)血管長(zhǎng)期處于低血流量灌注的情況，且顱內(nèi)沒(méi)有足夠的代償，血管自主調(diào)節(jié)功能受損，支架置入后大量的血液涌入，造成過(guò)度突破而至腦出血[3]，所以術(shù)后控制性低血壓十分重要，一般控制血壓在110～140 mm Hg/70～90 mm Hg之間，必要時(shí)可靜脈輸注血管解痙劑尼莫地平。

2.4.5.2 心率下降和術(shù)后低血壓 這是頸動(dòng)脈狹窄支架置入后容易出現(xiàn)的并發(fā)癥，主要是支架釋放時(shí)，刺激頸動(dòng)脈竇，導(dǎo)致迷走神經(jīng)增加，大量傳入沖動(dòng)到達(dá)孤束核后，迷走神經(jīng)張力增加，導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)緩，心輸出量下降，血壓下降[4]。心率在50次/min以上不需處理，當(dāng)心率下降至50次/min以下時(shí)使用阿托品或異丙腎糾正，血壓下降可用多巴胺、擴(kuò)容等措施。

2.4.5.3 血管痙攣 手術(shù)可能引起血管痙攣，注意觀察患者的神志、瞳孔改變，有無(wú)頭暈、惡心及肢體麻木無(wú)力，如果出現(xiàn)上述表現(xiàn)考慮腦血管痙攣可能，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。為防止血管痙攣，術(shù)前2 h起，靜脈泵入尼莫地平，根據(jù)血壓調(diào)整用量，一般維持在110～120 mm Hg/70～80 mm Hg水平，利用其降壓和擴(kuò)張非缺血性動(dòng)脈的作用，還可以防止高灌注綜合征的發(fā)生。

2.4.5.4 再度狹窄 一般發(fā)生于術(shù)后1年，發(fā)生率為6.2%，主要是由于受刺激后的內(nèi)皮和平滑肌細(xì)胞過(guò)度增生所致，狹窄超過(guò)支架管徑的50%定義為再狹窄[5]。年齡>75歲、女性、高血糖和CEA史是CAS遠(yuǎn)期再狹窄的危險(xiǎn)因素[6]，所以術(shù)前術(shù)后抗凝治療十分重要，特別是支架植入后要常規(guī)服用抗血小板制劑。

2.4.5.5 栓子脫落 術(shù)中栓子脫落是比較嚴(yán)重的并發(fā)癥，可發(fā)生在術(shù)中的每個(gè)階段，尤其是在輸送導(dǎo)管，保護(hù)裝置及球囊預(yù)擴(kuò)張時(shí)[7]，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者神經(jīng)功能變化情況，發(fā)現(xiàn)患者言語(yǔ)不清、失語(yǔ)、偏癱等，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師，行CT及腦血管造影，確診后立即給予溶栓、解痙、腦保護(hù)治療。為有效降低栓子脫落，術(shù)前規(guī)范化給藥和術(shù)中規(guī)范化操作是十分必要的，包括全身肝素化、不間斷給導(dǎo)管沖水和排除空氣等[8]。近年來(lái)，發(fā)展的腦保護(hù)裝置可明顯降低腦栓塞的發(fā)生率。

3 出院健康宣教

出院后3～4周內(nèi)限制重體力活動(dòng)，以后也應(yīng)避免劇烈活動(dòng)，防止球囊或鋼圈脫落移位。保持情緒穩(wěn)定，避免過(guò)度緊張、興奮以及情緒波動(dòng)過(guò)大等。養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，戒煙戒酒，科學(xué)飲食，勞逸結(jié)合。向患者說(shuō)明抗凝治療的重要性，囑其遵醫(yī)服藥，并教會(huì)患者自己觀察有無(wú)出血傾向。頸動(dòng)脈支架植入術(shù)作為一項(xiàng)新技術(shù)已逐步應(yīng)用于臨床并取得了很好的療效。護(hù)理工作中只要充分做好術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中、術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征變化，以及并發(fā)癥的早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)處理是血管內(nèi)支架置入治療的成功保障。護(hù)士要加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，掌握相關(guān)知識(shí)，不斷積累經(jīng)驗(yàn)，提高手術(shù)成功率，使腦卒中患者早日恢復(fù)健康。

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（收稿日期：2012-10-30） （本文編輯：李靜）