【關(guān)鍵詞】 急性毒菌中毒; 血漿置換; 護(hù)理
血漿置換(PE)是一種用來清除血液中大分子物質(zhì)的血液凈化療法[1]。其基本過程是將患者血液引出體外,經(jīng)過膜式血漿分離方法將患者的血漿從全血中分離出來?xiàng)壢?,然后補(bǔ)充等量的新鮮冷凍血漿或人血白蛋白等置換液,這樣便可以清除患者體內(nèi)的代謝毒素和致病因子,達(dá)到治療的目的[2]。食用毒菌后可造成人體發(fā)生多種類型的中毒癥狀,特別是產(chǎn)生肝毒素的毒菌,毒性較強(qiáng),可損害肝腎、心腦等重要臟器,尤其對肝臟損害最大,短期內(nèi)進(jìn)展為重型肝炎,病情兇險,病死率高。血漿置換術(shù)常用于救治急性中毒患者,近年更廣泛應(yīng)用于重型肝炎的治療。筆者所在醫(yī)院2012年10月1-21日收治36例急性毒菌中毒的患者,其中13例應(yīng)用血漿置換技術(shù)進(jìn)行救治,取得了一定的效果,現(xiàn)將護(hù)理體會總結(jié)報(bào)告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 本組13例患者,其中男8例,女5例,年齡14~63歲,均為中毒性重型肝炎。所有患者發(fā)病初期出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等胃腸炎癥狀。隨后病情惡化,出現(xiàn)進(jìn)行性肝腫大、肝區(qū)疼痛、黃疸、血清轉(zhuǎn)氨酶升高,尿檢查有紅細(xì)胞與白細(xì)胞等。其中2例發(fā)生急性肝壞死,3例發(fā)生多器官功能衰竭。
1.2 治療方法
1.2.1 一般治療 中毒初期均在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)行催吐、洗胃、導(dǎo)瀉、輸液、利尿等加速毒物排出及解毒、抗感染治療。入本院后予保肝、降酶、退黃、促肝細(xì)胞再生及補(bǔ)充能量和維生素、維持水電解質(zhì)平衡、糾正多器官功能障礙等治療。
1.2.2 血漿置換療法 采用Diapact CRRT機(jī)、配套管路耗材及血漿分離器。均選擇臨時性股靜脈單針雙腔置管建立血管通路。采用單重血漿置換,選擇后稀釋法,每次置換血漿1500~3000 ml,補(bǔ)充置換液為新鮮冷凍血漿;血流速度為60~100 ml/min,棄漿值與返漿值一致,均在20~30 ml/min。肝素抗凝:首劑量在3000~5000 U之間,而維持量為750~1000 U/h;對有高位出血傾向的患者,根據(jù)監(jiān)測結(jié)果調(diào)整用量,必要時使用低分子肝素。血漿置換時間3~4 h,治療頻度間隔1~2 d,1個療程為3~5次。
2 結(jié)果
13例患者共接受41例次血漿置換治療,8例經(jīng)過血漿置換治療后血清轉(zhuǎn)氨酶明顯下降,肝腫大、肝區(qū)疼痛、黃疸等癥狀明顯好轉(zhuǎn),尿檢查紅細(xì)胞與白細(xì)胞消失,7~14 d內(nèi)治愈后出院。2例放棄治療,3例死亡。治療過程中發(fā)生血流不暢2例次,發(fā)生率為4.8%;過敏反應(yīng)發(fā)生6例次,發(fā)生率為14.6%。
3 護(hù)理
3.1 一般護(hù)理 根據(jù)病情協(xié)助患者取平臥位或半臥位,設(shè)置環(huán)境溫度為22~25 ℃,相對濕度在50%,評估患者病情、心理狀況及配合程度等,準(zhǔn)備好搶救藥品及物品,進(jìn)行有效溝通及心理疏導(dǎo),消除其恐懼心理。
3.2 血管通路的建立及護(hù)理 血管通路的建立是進(jìn)行血漿置換技術(shù)的必要條件。所選擇的血管應(yīng)當(dāng)明顯、粗大、便于穿刺和護(hù)理。穿刺后妥善固定好針頭,避免針頭滑落。置換過程中避免反折、扭曲、受壓、脫落、貼壁,保持管道通暢,保證足夠的血流量。對煩躁不安的患者在征求家屬的同意下使用約束帶進(jìn)行約束,必要時應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。若導(dǎo)管不慎脫出,應(yīng)立即指壓止血后再進(jìn)一步處理。
3.3 治療中的觀察和護(hù)理
3.3.1 機(jī)器工作狀態(tài)的觀察 密切觀察機(jī)器運(yùn)行情況,包括全血流速、血漿流速、動脈壓、靜脈壓、跨膜壓變化等,如機(jī)器報(bào)警應(yīng)先關(guān)聲音,以免造成患者的緊張,再查找原因,給予排除。
3.3.2 患者的觀察及護(hù)理 常規(guī)心電監(jiān)護(hù),低流量吸氧及保持靜脈通路。密切觀察患者生命體征及血氧飽和度,特別是神志、血壓、呼吸、心率、面色、肢體溫度及水電解質(zhì)、出入量情況,并及時記錄。如有異常,應(yīng)立即處理。
3.3.3 堵管與破膜的觀察及護(hù)理 若管路血液由紅色變?yōu)榘导t色,跨膜壓急劇上升,均提示體外循環(huán)中可能已發(fā)生凝血,應(yīng)立即減慢血漿分離速度,追加肝素用量并輕輕敲打分離器及管路,用生理鹽水進(jìn)行沖洗。分離器中空纖維外的血漿變紅,可能發(fā)生破膜,要停止治療或更換分離器重新操作。
3.4 預(yù)防感染 將患者置于單人房間,定時通風(fēng)、消毒,減少陪護(hù)及人員流動。加強(qiáng)口腔、尿道及皮膚護(hù)理。保持穿刺口敷料清潔干燥,如有滲血、滲液時及時更換敷料,每天消毒穿刺點(diǎn)并更換敷料。操作前后應(yīng)洗手或手消毒。
3.5 并發(fā)癥的處理及護(hù)理
3.5.1 過敏反應(yīng) 因輸注的新鮮冰凍血漿中含有各種凝血因子、補(bǔ)體和白蛋白,導(dǎo)致機(jī)體發(fā)生過敏反應(yīng)。表現(xiàn)為皮疹、皮膚瘙癢、畏寒、高熱、低血壓,嚴(yán)重時出現(xiàn)喉頭水腫、過敏性休克。治療前應(yīng)詢問患者有無過敏史,嚴(yán)格執(zhí)行三查七對,核對血型??山o予地塞米松5~10 mg或10%葡萄糖酸鈣溶液20 ml靜脈注射預(yù)防;輸注血漿時速度不宜過快,根據(jù)患者情況,決定置換液量的速度。出現(xiàn)異常情況及時通知醫(yī)生做相應(yīng)處理,嚴(yán)重時應(yīng)及時停止治療,并做好相應(yīng)記錄。
3.5.2 出血 血漿置換過程中血小板破壞、抗凝藥物過量等引起出血,表現(xiàn)為多個部位出血,如皮膚、黏膜、牙齦、消化道出血。治療前常規(guī)檢測凝血功能,根據(jù)醫(yī)囑決定抗凝劑種類、劑量或無肝素治療;由熟練的護(hù)士操作,避免反復(fù)多次穿刺損傷局部皮膚血管;治療中密切觀察皮膚、黏膜及其他部位有無出血,若高危出血患者,治療結(jié)束時可用魚精蛋白中和肝素,以防出血。
3.5.3 低血壓 與原發(fā)疾病存在低血壓、置換液補(bǔ)充量不足、過敏反應(yīng)、透析膜生物不相容反應(yīng)等有關(guān)。表現(xiàn)為血壓下降或休克。治療中保持血漿交換平衡及血容量相對穩(wěn)定。一般體外循環(huán)的血流量應(yīng)控制在100 ml/min左右,血漿流速為20~40 ml/min;白蛋白較低時,應(yīng)盡量補(bǔ)充膠體溶液;治療過程中每30分鐘測血壓1次。若血壓下降,加快輸液速度,減慢血漿出量,延長血漿置換時間,嚴(yán)重時使用升壓藥或停止治療。
3.5.4 低鈣血癥 主要表現(xiàn)為口唇與遠(yuǎn)端肢體皮膚麻木,嚴(yán)重者有肌肉痙攣及心律失常,甚至昏迷。預(yù)防和治療措施為在開始治療后15~20 min靜脈注射10%葡萄糖酸鈣或氯化鈣10~20 ml(注射時間超過15 min),每1小時可重復(fù)1次。
4 討論
研究發(fā)現(xiàn),毒菌的實(shí)體內(nèi)含有多種毒素,與人體內(nèi)蛋白結(jié)合率高,形成較大分子的致病物質(zhì),侵犯組織器官;特別是肝毒素嚴(yán)重?fù)p害肝臟,導(dǎo)致患者繼發(fā)重型肝炎,肝功能進(jìn)行性下降,肝臟解毒功能隨之而下降,體內(nèi)的代謝毒素和致病因子蓄積。因此,在急性毒菌中毒患者搶救過程中,如何能夠使患者體內(nèi)的代謝毒素和致病因子盡快、盡可能多的排出體外是搶救的關(guān)鍵。血漿置換具有較好的清除功能,也是一種暫時代替肝功能的人工肝支持療法,故成為臨床救治急性毒菌中毒的重要手段。血漿置換過程中,患者對有關(guān)知識和信息缺乏了解,會產(chǎn)生較嚴(yán)重的緊張、恐懼心理[3],應(yīng)向患者及家屬講解相關(guān)知識,進(jìn)行有效心理疏導(dǎo),消除其恐懼心理;其次,體外循環(huán)管路凝血可使血漿置換治療中斷,有效防止凝血是決定血漿置換能否順利完成的關(guān)鍵[4];血漿置換療法并發(fā)癥發(fā)生率較高,預(yù)防和減少血漿置換過程中出現(xiàn)的不良反應(yīng),是提高其成功率的關(guān)鍵[5]。另外,要做好治療環(huán)境及物品的準(zhǔn)備,密切觀察病情變化、機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn),嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作,預(yù)防院內(nèi)感染的發(fā)生,才能高質(zhì)量實(shí)施血漿置換技術(shù)。
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(收稿日期:2012-11-27) (本文編輯:連勝利)