【摘要】 目的：探討動(dòng)物咬抓傷暴露后三級(jí)損傷者注射人狂犬免疫球蛋白的護(hù)理方法，有效降低狂犬病的發(fā)生。方法：對(duì)本科2011年1月-2012年2月2215例動(dòng)物咬抓傷暴露后三級(jí)損傷者進(jìn)行了人狂犬病免疫球蛋白浸潤(rùn)注射，注射前及時(shí)、徹底、規(guī)范處理傷口，評(píng)估患者的一般情況，準(zhǔn)備好搶救物品和器械；注射時(shí)掌握正確的注射方法，嚴(yán)密觀察病情變化，同時(shí)做好心理護(hù)理；注射后要做好健康教育和指導(dǎo)。結(jié)果：2215例無(wú)一例發(fā)生不良反應(yīng)。結(jié)論：對(duì)動(dòng)物咬抓傷暴露后三級(jí)損傷者進(jìn)行人狂犬病免疫球蛋白浸潤(rùn)注射，并在注射前、中、后進(jìn)行了相應(yīng)的護(hù)理，能有效降低不良反應(yīng)的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】 動(dòng)物咬抓傷； 人狂犬免疫球蛋白； 注射； 護(hù)理

狂犬病是由狂犬病毒引起的人畜共患的自然疫源性疾病，是可防不可治愈的傳染病，病死率幾乎100%，主要傳播途徑是咬傷和抓傷[1]。根據(jù)WTO推薦的處理方案，對(duì)暴露后三級(jí)損傷在接種狂犬病疫苗的同時(shí)要應(yīng)用人狂犬病免疫球蛋白或（馬）抗狂犬病血清治療。人狂犬病免疫球蛋白是一種高效價(jià)特異性被動(dòng)免疫的球蛋白制劑，且能迅速中和狂犬病病毒，阻止病毒感染傷口周圍神經(jīng)鞘細(xì)胞和神經(jīng)內(nèi)膜，防止病毒沿周圍神經(jīng)向中樞神經(jīng)移行擴(kuò)散，迅速保護(hù)患者[2]。本科2011年1月-2012年2月對(duì)動(dòng)物咬抓傷暴露后三級(jí)損傷者2215例進(jìn)行了狂犬病免疫球蛋白浸潤(rùn)注射，并進(jìn)行了全面的護(hù)理，取得了較好的效果，無(wú)一例發(fā)生不良反應(yīng)，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

筆者所在醫(yī)院為桂林市人狂犬病免疫球蛋白定點(diǎn)注射點(diǎn)，患者的藥物由市疾控中心提供。2011年1月-2012年2月2215例動(dòng)物咬抓傷引起的暴露后三級(jí)損傷在本科應(yīng)用人狂犬病免疫球蛋白進(jìn)行傷口周圍浸潤(rùn)注射，其中男1208例，占54.5%；女1007例，占45.5%。18歲以下385例，占17.4%；18～60歲1374例，占62%；60歲以上456例，占20.6%。犬咬抓傷1702例，占76.8%；貓咬抓傷386例，占17.4%；豬咬傷83例，占3.8%；鼠等咬傷44例，占2%。四肢受傷1028例，占46.4%；軀干部受傷695例，占31.4%；頭面部受傷492例，占22.2%。

2 護(hù)理

2.1 注射前護(hù)理

2.1.1 及時(shí)、徹底、規(guī)范地處理傷口 咬傷后傷口應(yīng)及時(shí)用20%肥皂水或大量的清水反復(fù)沖洗，重復(fù)清洗15～30 min，最后用生理鹽水沖洗并拭干；較深傷口沖洗時(shí)，用注射器或者高壓脈沖器械伸入傷口深部進(jìn)行灌注清洗，做到全面徹底，然后用2%碘酒或75%酒精涂擦傷口，也可以用3%碘伏消毒。面部或黏膜則禁用碘酒消毒，可用75%酒精或3%碘伏消毒。眼內(nèi)傷口用無(wú)菌生理鹽水沖洗，一般不用任何消毒劑。如傷口碎爛組織較多，應(yīng)當(dāng)予以清除。未傷及大血管等要害部位，處理后的傷口應(yīng)保持開(kāi)放，不宜縫合和包扎[3]，以利于病毒排出。如傷口較大或面部重傷影響面容或者功能者時(shí)，應(yīng)當(dāng)先用人狂犬病免疫球蛋白做傷口周圍的浸潤(rùn)注射，數(shù)小時(shí)后（不少于2 h）再行縫合和包扎[4]。

2.1.2 評(píng)估患者一般情況 詳細(xì)詢問(wèn)患者病史、受傷過(guò)程、有無(wú)過(guò)敏史、是否進(jìn)食，讓患者提供與市疾控中心簽訂的注射人狂犬病免疫球蛋白知情同意書，以免產(chǎn)生醫(yī)療糾紛。

2.1.3 準(zhǔn)備好搶救藥品、物品和器械 人狂犬病免疫球蛋白是一種異體蛋白，注入個(gè)別特異體質(zhì)人體內(nèi)后會(huì)出現(xiàn)如青霉素樣的過(guò)敏性休克癥狀，國(guó)內(nèi)外已有使用人狂犬病免疫球蛋白過(guò)敏性休克甚至死亡的報(bào)道，應(yīng)予以高度重視。人狂犬病免疫球蛋白注射與常規(guī)的肌肉注射不同，是在受傷部位做皮下浸潤(rùn)注射，部位神經(jīng)比較敏感，且注射過(guò)程長(zhǎng)、部位多，增加了刺激，疼痛感加強(qiáng)，容易引發(fā)一些不良反應(yīng)。因此，應(yīng)做好搶救準(zhǔn)備工作，盡量安排患者臥位進(jìn)行注射[5]。

2.2 注射時(shí)護(hù)理

2.2.1 掌握正確的注射方法 狂犬病免疫球蛋白注射越早越好，最多7 d內(nèi)仍然有效，劑量按20 IU/kg體重計(jì)算（或遵醫(yī)囑）注射。如解剖學(xué)結(jié)構(gòu)可行，應(yīng)將藥物全部浸潤(rùn)注射到傷口周圍，當(dāng)全部傷口進(jìn)行浸潤(rùn)注射后尚有剩余，應(yīng)將其注射到遠(yuǎn)離疫苗注射部位的深部肌肉，暴露部位位于頭面部、上肢、胸部以上軀干時(shí)，可注射在暴露部位同側(cè)背部肌肉群，如斜方??；如暴露部位位于下肢及胸部以下軀干時(shí)，可注射在暴露部位同側(cè)大腿外側(cè)肌群。如計(jì)算劑量不足以浸潤(rùn)注射全部傷口時(shí)，可用生理鹽水將藥物稀釋2～3倍后再進(jìn)行浸潤(rùn)注射。及時(shí)徹底清創(chuàng)后，首先視創(chuàng)面大小在傷口內(nèi)滴數(shù)滴藥物，然后距傷口緣約0.5～1 cm處進(jìn)針進(jìn)行浸潤(rùn)注射，避免直接從傷口內(nèi)進(jìn)針，以免將病毒帶入深部組織。進(jìn)針深度應(yīng)超過(guò)傷口的深度，先進(jìn)針至傷口基底部，邊注射藥液邊退針，并轉(zhuǎn)換方向于傷口邊沿做12點(diǎn)6方位注射（取對(duì)應(yīng)兩點(diǎn)呈垂直和左右方向做環(huán)形全層注射），避免多次重復(fù)進(jìn)針，避免將藥物注入血管內(nèi)。注意不要將狂犬病免疫球蛋白和狂犬病疫苗注射在同一部位，禁止將狂犬病免疫球蛋白和狂犬病疫苗混合在一個(gè)注射器內(nèi)使用。對(duì)于黏膜暴露者，應(yīng)將人狂犬病免疫球蛋白涂抹到黏膜上，剩余的藥物參照前述方法進(jìn)行肌肉注射。

2.2.2 嚴(yán)密觀察患者的病情變化 注射過(guò)程中要嚴(yán)密觀察患者的意識(shí)、面色、血壓、脈搏、呼吸等變化，注意防止發(fā)生不良反應(yīng)。

2.2.3 做好心理護(hù)理 由于狂犬病的嚴(yán)重危害性，加之傷口疼痛出血，患者常表現(xiàn)為緊張、恐懼、焦慮、煩燥，存在著嚴(yán)重的心理負(fù)擔(dān)，因此，護(hù)士在給患者進(jìn)行注射時(shí)，應(yīng)主動(dòng)與患者交流溝通，告之只要及時(shí)正確地處理傷口和全程規(guī)范免疫接種，狂犬病是完全可以預(yù)防的，使患者在心理上獲得安全感，保持情緒穩(wěn)定，積極配合治療和護(hù)理。

2.3 注射后護(hù)理

2.3.1 做好健康教育與指導(dǎo) 注射完畢囑患者臥床休息觀察30 min，確認(rèn)無(wú)異常反應(yīng)和不適后方可離開(kāi)，回家后如有不適要及時(shí)電話聯(lián)系。利用休息觀察時(shí)間向患者講解狂犬病的危害、傳播途徑、預(yù)防措施，讓患者知曉暴露后及時(shí)就醫(yī)的重要性。叮囑患者按時(shí)接種狂犬病疫苗，告訴患者在預(yù)防接種期間，忌飲酒、吸煙、喝濃茶、喝咖啡等刺激性食物及劇烈運(yùn)動(dòng)。

2.3.2 做好記錄 建立注射人狂犬病免疫球蛋白登記本，詳細(xì)記錄患者姓名、性別、年齡、受傷部位、藥物生產(chǎn)廠家、藥物批號(hào)、住址、聯(lián)系方式、執(zhí)行人、患者家屬簽字及注射過(guò)程中出現(xiàn)的反應(yīng)等。

3 小結(jié)

狂犬病可防不可治，目前，沒(méi)有特效的治療手段，傷口暴露后及時(shí)正確地處理傷口和全程規(guī)范免疫接種是預(yù)防狂犬病的重要措施。本研究中，2215例動(dòng)物咬抓傷引起的暴露后三級(jí)損傷患者在本科應(yīng)用人狂犬病免疫球蛋白進(jìn)行傷口周圍浸潤(rùn)注射，并在注射前、中、后進(jìn)行了全面的護(hù)理，無(wú)一例發(fā)生不良反應(yīng)。

參考文獻(xiàn)

[1] 顧美華.動(dòng)物致傷患者傷口處理及免疫注射的護(hù)理體會(huì)[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2010，14（22）：35.

[2] 王建偉，富小飛.人狂犬病免疫球蛋白聯(lián)合狂犬病疫苗對(duì)暴露后患者傷口愈合的影響[J].中華傳染病雜志，2009，27（8）：493-494.

[3] 張爾康，吳亞松，薛樂(lè)洋，等.典型狂犬病91例臨床分析[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2007，23（11）：1680.

[4] 衛(wèi)生部.狂犬病暴露預(yù)防處置工作規(guī)范[S].2009.

[5] 孔劍，陳友寶，陳紅.4例注射狂犬病人免疫球蛋白引發(fā)暈針探討[J].中外健康文摘，2011，8（44）：210.

（收稿日期：2012-11-19） （本文編輯：連勝利）